尹相宜,王文佳,夏瑜彬,周嘉,王珂,李璟,王振宜

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

由于生活壓力及飲食習(xí)慣的改變,中國(guó)肛腸疾病發(fā)病率正逐年上升[1]。肛腸疾病的各類(lèi)手術(shù)技術(shù)及麻醉方式雖日漸成熟,但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)中鎮(zhèn)痛不全、術(shù)后產(chǎn)生不良反應(yīng)等情況,增加了患者的痛苦與不適。如何使得患者獲得更舒適、安全、無(wú)痛的肛腸手術(shù)治療,是肛腸醫(yī)師仍待解決的難題。

針刺麻醉是中國(guó)針灸學(xué)治療痛證理論的創(chuàng)新應(yīng)用[2],目前臨床上主要使用與麻醉藥物合用的“針?biāo)帍?fù)合麻醉”模式。為改善肛腸手術(shù)患者的治療體驗(yàn),提高患者滿(mǎn)意度,加速患者術(shù)后康復(fù),近年來(lái)肛腸醫(yī)師積極開(kāi)展針刺麻醉下行肛腸手術(shù)的臨床實(shí)踐與研究,認(rèn)為其有減輕患者疼痛,改善應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。針刺麻醉在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值也契合了加速康復(fù)外科(enhance recovery after surgery,ERAS)理念,即以多學(xué)科方法參與圍手術(shù)期優(yōu)化管理方案?，F(xiàn)就其相關(guān)臨床運(yùn)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 針刺麻醉在肛腸手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

1.1 增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果

肛腸手術(shù)的一大難點(diǎn)是手術(shù)鎮(zhèn)痛。肛管周?chē)从X(jué)敏感,齒狀線(xiàn)下主要分布脊神經(jīng),該部位在受到炎癥或手術(shù)等刺激引發(fā)劇烈疼痛,將引起反射性肛提肌和內(nèi)括約肌痙攣,將對(duì)手術(shù)操作造成了不便。同時(shí)手術(shù)刺激直腸下段、齒狀線(xiàn)上端的黏膜組織將刺激迷走神經(jīng)興奮,骶管麻醉平面無(wú)法抑制部分傳導(dǎo)沖動(dòng),從而將引發(fā)肛腸手術(shù)中較為特殊的“腸道牽拉反射”[3],術(shù)中可出現(xiàn)腹部墜痛、惡心欲吐等反應(yīng)。針刺麻醉能夠顯著改善肛腸手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果,提高患者肛門(mén)周?chē)撮摗Ｑ芯縖4-5]表明,針刺聯(lián)合骶管麻醉、局部麻醉患者肛門(mén)松弛度佳,術(shù)中視覺(jué)疼痛模擬量表評(píng)分明顯低于單純藥物麻醉,通過(guò)非藥物的方式增效了術(shù)中麻醉阻滯效果。劉涌等[6]通過(guò)電針聯(lián)合小劑量骶管麻醉的方式減輕了患者術(shù)中腹部墜脹疼痛的發(fā)生率,手術(shù)滿(mǎn)意度高。

阿片類(lèi)藥物、非甾體抗炎類(lèi)藥物在肛腸手術(shù)術(shù)后疼痛管理中發(fā)揮重要作用[7],但給藥后容易引發(fā)多種全身不良反應(yīng)。運(yùn)用針?biāo)帍?fù)合麻醉方式能在術(shù)后繼續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥物的術(shù)后追加,符合多模式鎮(zhèn)痛理念[8]。研究[9]顯示,電針復(fù)合骶管麻醉行肛周膿腫手術(shù)患者術(shù)后3 d 的疼痛分級(jí)情況明顯優(yōu)于單純藥物麻醉組;另一項(xiàng)研究[10]也得到了相似的效果,電針復(fù)合陰部神經(jīng)阻滯麻醉行肛瘺手術(shù)患者術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)僅表現(xiàn)為無(wú)痛或輕微痛。這也說(shuō)明針刺麻醉聯(lián)合不同類(lèi)型的麻醉方式均可見(jiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的術(shù)后延續(xù),可提高患者肛腸手術(shù)后的舒適度。

1.2 改善應(yīng)激反應(yīng)

降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)預(yù)后及恢復(fù)起著關(guān)鍵性作用。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)在術(shù)中將表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率快、血壓增高等生命體征不穩(wěn)定、血液中部分激素水平出現(xiàn)異常的狀態(tài),同時(shí)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前有多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的研究[12-14]證明針刺麻醉對(duì)于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有較好的改善作用,為針刺麻醉參與肛腸圍手術(shù)期的多學(xué)科干預(yù)手段提供了證據(jù)。在肛腸手術(shù)中的運(yùn)用中,盧躍等[15]術(shù)中運(yùn)用電針足三里穴的方式,預(yù)防并緩解了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)中的牽拉反應(yīng),減輕對(duì)于術(shù)中應(yīng)激的刺激。王開(kāi)勇等[16]對(duì)混合痔患者予以單側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴位電刺激,術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)復(fù)合麻醉患者的皮質(zhì)醇水平明顯低于單純麻醉組,術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率波動(dòng)明顯減少。

目前就針刺麻醉改善肛腸手術(shù)心理應(yīng)激狀態(tài)的研究鮮少。針刺麻醉能有效激活體內(nèi)阿片肽通路釋放刺激阿片類(lèi)神經(jīng)肽,該物質(zhì)在調(diào)節(jié)人類(lèi)情緒和幸福感方面可發(fā)揮重要作用[17-18]。肛周是人體較為私密的部位,患者較為羞怯,并對(duì)無(wú)法直接觀察行術(shù)部位而感到未知與恐懼,臨床發(fā)現(xiàn)[19-20]行痔切除術(shù)將引發(fā)患者強(qiáng)烈的焦慮情緒,這將對(duì)降低手術(shù)并發(fā)癥與加速術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。張洋等[21]認(rèn)為術(shù)中電針能夠通過(guò)改善患者術(shù)后舒適度及睡眠質(zhì)量,緩解焦慮抑郁狀態(tài)。

1.3 減少術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)

尿潴留是肛腸手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率可高達(dá)52%[22]。通常認(rèn)為是由于創(chuàng)面疼痛、術(shù)后填塞物刺激、麻醉藥物等引發(fā)了膀胱括約肌收縮無(wú)力和尿道括約肌痙攣,故而出現(xiàn)排尿異常。研究[23]發(fā)現(xiàn),肛腸手術(shù)中聯(lián)合電針麻醉將使術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯降低。一項(xiàng)真實(shí)世界研究[24]顯示,針?biāo)帍?fù)合麻醉行肛腸手術(shù)能降低女性患者41%的術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn),其機(jī)制可能因經(jīng)皮穴位電刺激取穴上髎、次髎,激發(fā)穴位解剖位置的骶神經(jīng)根興奮,故而改善了排尿功能。

肛腸手術(shù)與常規(guī)手術(shù)一致,易出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。研究[25]認(rèn)為針刺麻醉干預(yù)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴行肛腸手術(shù)可起到疏導(dǎo)排泄、通降胃腸氣機(jī)的作用。手術(shù)麻醉常用的阿片類(lèi)藥物將對(duì)胃腸動(dòng)力產(chǎn)生損傷,故需要避免高劑量的使用[26]。臨床研究[27]指出行電針麻醉可減少術(shù)中麻醉藥物的消耗量,故能起到減輕術(shù)后不良反應(yīng)的作用;楊軍等[28]采用電針干預(yù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉肛周手術(shù)患者驗(yàn)證了該結(jié)論。

2 針刺麻醉在肛腸手術(shù)中的運(yùn)用方法

2.1 肛腸手術(shù)中針刺麻醉的常用取穴

中醫(yī)學(xué)對(duì)于疼痛的病機(jī)可概括為“不榮則痛”“不通則痛”。手術(shù)金刃之創(chuàng),經(jīng)脈痹阻,氣血不通,故見(jiàn)“不通則痛”;受創(chuàng)故見(jiàn)氣血、津液虛損,臟腑、經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng),故見(jiàn)“不榮則痛”[29]。針刺麻醉通過(guò)刺激相關(guān)穴位疏通經(jīng)絡(luò),使氣血運(yùn)行通暢,臟腑得以濡養(yǎng),改善術(shù)中疼痛,亦可起到調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用。肛腸手術(shù)中取穴方法主要有經(jīng)驗(yàn)取穴、循經(jīng)取穴、局部取穴。

2.1.1 經(jīng)驗(yàn)取穴

針刺麻醉的經(jīng)驗(yàn)穴位包括合谷、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)等[30],具有安神鎮(zhèn)痛的功效,能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌、免疫、消化系統(tǒng)[31-32],肛腸手術(shù)亦靈活選配以上穴位行針刺麻醉,可行氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里,亦是八脈交會(huì)穴與陰維脈相通,“一穴調(diào)三經(jīng)”[33],可寧心安神、理氣止痛。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴,針刺合谷能提高全身痛閾,提高血漿β-內(nèi)啡肽水平,起到緩解疼痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用[34]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,臨床常用于治療消化系統(tǒng)疾病,研究[35]認(rèn)為針刺足三里可通過(guò)減少大鼠脊髓背角Iba1 陽(yáng)性小膠質(zhì)細(xì)胞,減輕急性炎性疼痛。針刺足三里、內(nèi)關(guān)等穴位對(duì)于固有免疫系統(tǒng)還具有整體雙向調(diào)節(jié)能力[36]。三陰交屬足太陰脾經(jīng),為足三陰經(jīng)(肝脾腎)的交會(huì)穴,有理氣活血、健脾、益肝、補(bǔ)腎之效,解決“不榮則痛”之難。

2.1.2 循經(jīng)取穴

肛腸手術(shù)選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位,遵循了“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的規(guī)律?！鹅`樞·經(jīng)別第十一》中記載足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“其一道下尻五寸,別入于肛”,故能主治肛門(mén)部疾病。承山屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),當(dāng)小腿后部,腓腸肌兩肌腹與肌腱交角處。自古來(lái)承山便是治療痔疾之要穴,《針灸大成》中評(píng)價(jià)“九般痔漏最傷人,必刺承山效若神”[37],術(shù)中電針麻醉刺激該穴位將提高患者的肛周疼痛耐受閾值,增強(qiáng)肛門(mén)肌肉松弛度[38]。八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),位于4 對(duì)骶后孔中,深處分布著S1～S4神經(jīng)[39],刺激后將使得其支配的臀部與會(huì)陰區(qū)產(chǎn)生麻木感,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)疼痛的緩解,同時(shí)能降低術(shù)后尿潴留發(fā)生[40]。白環(huán)俞同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),位于骶正中嵴旁開(kāi)1.5 寸,約平第4 骶后孔,該穴位與盆部?jī)?nèi)臟神經(jīng)叢鄰近,可有效改善肛周肌肉的痙攣[41]。

2.1.3 局部取穴

取用肛周、尾骶部的手術(shù)部位鄰近穴位可調(diào)暢局部經(jīng)脈,發(fā)揮其“腧穴所在,主治所在”的近治作用。長(zhǎng)強(qiáng)為督脈之絡(luò)穴,在尾骨端下,當(dāng)尾骨端與肛門(mén)連線(xiàn)的中點(diǎn)處,為督陽(yáng)初始之處,分布著尾骨神經(jīng)、肛神經(jīng)的分支。因其穴內(nèi)氣血強(qiáng)勁,定位靠近肛門(mén),故有調(diào)通肛周氣血起到鎮(zhèn)痛之效[42]。腰俞同屬督脈,在骶部后正中線(xiàn)中,適對(duì)骶管裂孔,主治痔瘺、泄瀉等肛腸疾病,肛腸手術(shù)中可選用腰俞行簡(jiǎn)易低位骶管麻醉,阻斷肛門(mén)周?chē)窠?jīng)的傳導(dǎo)[43]。聯(lián)合針刺長(zhǎng)強(qiáng)、腰俞,可提高術(shù)中麻醉有效率,減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生[44]。

2.2 肛腸手術(shù)中針刺麻醉的電刺激參數(shù)

目前針刺麻醉的運(yùn)用主要以電針與經(jīng)皮穴位電刺激為主,前者刺入穴位得氣后,通過(guò)針具傳遞電流,后者是通過(guò)貼在穴位上的電極片傳遞電流,二者相較傳統(tǒng)手針,具有節(jié)省人力、準(zhǔn)確控制輸出的優(yōu)勢(shì)。

針刺麻醉中電針常用的波形為連續(xù)波或疏密波,疏密波的交替組合波將對(duì)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生即時(shí)和延時(shí)的抑制作用,可發(fā)揮持續(xù)長(zhǎng)久的鎮(zhèn)痛效果;連續(xù)波是按一定頻率連續(xù)發(fā)出的脈沖波,其效果能較好覆蓋短時(shí)長(zhǎng)的肛腸良性疾病手術(shù),不過(guò)高頻連續(xù)波的長(zhǎng)時(shí)間刺激易產(chǎn)生肌肉耐受[45]。

針刺麻醉電刺激強(qiáng)度將影響針刺興奮的傳導(dǎo)通路,研究[46]認(rèn)為,低強(qiáng)度電針(2 V)主要通過(guò)脊髓節(jié)段疼痛整合作用實(shí)現(xiàn)局部鎮(zhèn)痛,而高強(qiáng)度電針(18 V)可通過(guò)腦內(nèi)中縫疼痛負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮廣泛鎮(zhèn)痛作用。韓濟(jì)生院士[47]總結(jié)指出通常的電流強(qiáng)度應(yīng)該在3 mA以?xún)?nèi),適宜的強(qiáng)度將獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果,而不應(yīng)片面追求強(qiáng)刺激[48]。在肛腸手術(shù)中,針刺麻醉電刺激強(qiáng)度普遍強(qiáng)調(diào)以患者耐受為宜,并未限制或比較強(qiáng)度參數(shù)數(shù)值。

目前肛腸手術(shù)中的針麻電刺激頻率尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),雷劍[49]在痔瘡手術(shù)麻醉中進(jìn)行了2 Hz、15 Hz、100 Hz 頻率的針刺麻醉鎮(zhèn)痛效果比較,認(rèn)為15 Hz 的連續(xù)波鎮(zhèn)痛效果最佳,可減少術(shù)中麻醉藥物使用量。龍慶等[50]運(yùn)用不同頻率對(duì)擬行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前電針誘導(dǎo)麻醉,研究表明2/100 Hz 疏密波能減少機(jī)體對(duì)電刺激的耐受,鎮(zhèn)痛作用最佳,是理想的電針麻醉鎮(zhèn)痛參數(shù)。

留針時(shí)間是影響針刺療效的重要因素,針刺出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)需要15～30 min,約45 min 后達(dá)到高峰[51]。一般在預(yù)定外科手術(shù)開(kāi)始之前30 min 開(kāi)始電針誘導(dǎo)麻醉,為防止肌肉組織損傷和鎮(zhèn)痛耐受作用,可每刺激30 min 后停止30 min。研究[52]認(rèn)為針刺后效應(yīng)可在針刺結(jié)束后的1 h 以?xún)?nèi)達(dá)到極值,對(duì)部分疼痛相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)如β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺含量的影響可持續(xù)30 min以上。肛腸手術(shù)普遍時(shí)長(zhǎng)較短,頗適宜使用針刺麻醉。

3 針刺麻醉在肛腸手術(shù)中發(fā)揮效應(yīng)的可能機(jī)制

3.1 鎮(zhèn)痛效應(yīng)機(jī)制

肛管分布著豐富的血管與神經(jīng),肛管周?chē)杏X(jué)由脊神經(jīng)(陰部神經(jīng)S2～S4)分支的直腸下神經(jīng)支配,齒狀線(xiàn)附近感覺(jué)神經(jīng)末梢分布尤為密集。肛緣至齒狀線(xiàn)上1.5 cm內(nèi)均可感受到疼痛,故為肛腸手術(shù)中的有痛區(qū)。手術(shù)將破壞局部靜脈、淋巴通路以致局部循環(huán)阻滯,術(shù)中對(duì)直腸肛管及皮膚組織的切割損傷將產(chǎn)生劇烈疼痛,同時(shí)會(huì)促進(jìn)組織內(nèi)炎性介質(zhì)釋放,誘導(dǎo)痛覺(jué)外周敏化[53]。脊髓及以上高位中樞將傳遞手術(shù)產(chǎn)生的傷害性信息,持續(xù)增強(qiáng)后將導(dǎo)致整體痛閾降低,致使痛覺(jué)的中樞敏化[54]。針刺麻醉是通過(guò)抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳遞與整合,合理調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

由中樞-外周神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)整合機(jī)制來(lái)看,韓濟(jì)生院士[30]認(rèn)為手術(shù)造成的傷害性刺激通過(guò)細(xì)纖維(傳遞痛覺(jué)信號(hào))傳向脊髓背角,而針刺麻醉的刺激將由中等纖維(傳遞觸覺(jué)信號(hào))傳向腦干、間腦和邊緣葉中的痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng),進(jìn)而通過(guò)高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)的下行抑制作用,將抑制脊髓背角感受到的手術(shù)疼痛。唐敬師等[55]發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在由脊髓-丘腦中央下核-腹外側(cè)皮層-導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)-脊髓組成的痛覺(jué)調(diào)制負(fù)反饋環(huán)路,并通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證電針亦可興奮細(xì)纖維并通過(guò)該環(huán)路實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng),為針刺麻醉調(diào)節(jié)腦高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)參與下行調(diào)制提供證據(jù)。針刺可調(diào)節(jié)脊髓背角神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路[56],抑制脊髓背角星形膠質(zhì)活化,減少疼痛遞質(zhì)P物質(zhì)(substance P,SP)的產(chǎn)生,改善疼痛的中樞敏化過(guò)程[57]。血清SP可作用于脊髓背角的神經(jīng)激肽1(neurokinin-1,NK-1)受體,當(dāng)機(jī)體遭受疼痛刺激時(shí)SP、NK-1均升高[58-59]。研究[60]認(rèn)為電針足三里可調(diào)節(jié)該疼痛傳導(dǎo)信號(hào)系統(tǒng),降低血清SP、NK-1水平,減輕機(jī)體在痔瘡手術(shù)術(shù)中腹痛。另外,電針可能通過(guò)調(diào)制背根神經(jīng)節(jié)辣椒素受體磷酸化水平及降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá),干預(yù)早期疼痛外周敏化[61-62]。

針刺麻醉刺激信號(hào)介導(dǎo)產(chǎn)生的內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)在疼痛調(diào)節(jié)中起到關(guān)鍵作用[63-65],可激活中樞神經(jīng)上的阿片受體,減少初級(jí)傳入神經(jīng)向高級(jí)神經(jīng)中樞的信號(hào)傳輸,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果。針刺麻醉的鎮(zhèn)痛作用源于針刺促使的內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽的釋放,分別在腦內(nèi)及脊髓內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;所釋放的腦啡肽物質(zhì)可以在腦內(nèi)、脊髓內(nèi)均發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[66]。對(duì)混合痔患者術(shù)中進(jìn)行穴位經(jīng)皮電刺激可明顯提高β-內(nèi)啡肽水平,降低術(shù)中疼痛評(píng)分[16]。阿片類(lèi)物質(zhì)(opiorphin,OPI)是人體唾液中分離出的內(nèi)源性化合物[67],該物質(zhì)可抑制兩種腦啡肽分解代謝肽酶(hNEP、hAP-N),極大地提高腦啡肽的特異性和親和性[68],激活與疼痛調(diào)控相關(guān)的阿片通路[69]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[70]發(fā)現(xiàn)電針可誘導(dǎo)OPI的產(chǎn)生,進(jìn)而調(diào)動(dòng)阿片受體參與痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。研究[71]發(fā)現(xiàn)穴位電刺激干預(yù)全麻肛腸手術(shù)患者能促進(jìn)OPI蛋白釋放,而常規(guī)藥物麻醉對(duì)OPI的干預(yù)效應(yīng)不明顯。

3.2 調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制

人體對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)將激活機(jī)體免疫應(yīng)答,并在血液中釋放各種激素及各類(lèi)炎癥因子[72-73]。針刺麻醉可對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)作用,使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性降低,并維持體內(nèi)皮質(zhì)醇、腎上腺素等激素的正常水平,有效緩解圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),有利于患者的術(shù)后康復(fù)[74]。皮質(zhì)醇是評(píng)估手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度的重要激素之一,高循環(huán)水平的皮質(zhì)醇將可能直接導(dǎo)致器官損傷、延緩手術(shù)切口的愈合[75]。臨床研究[16,76]證明針?biāo)帍?fù)合藥物麻醉能抑制肛腸手術(shù)患者皮質(zhì)醇的升高,改善手術(shù)中的應(yīng)激狀態(tài)。針刺麻醉可能通過(guò)調(diào)節(jié)平衡機(jī)體神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌功能[77],抑制炎癥介質(zhì)表達(dá),減緩炎癥反應(yīng)。針刺可通過(guò)促進(jìn)外周免疫細(xì)胞釋放大麻素和腺苷,與大麻素2 受體、腺苷A1 受體、腺苷A2a 受體結(jié)合,抑制促炎因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)(IL-6、IL-1β)釋放[78]。研究[79]證明,電針可促進(jìn)M1 巨噬細(xì)胞向M2巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化,使得由M2 巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗炎細(xì)胞因子IL-10 濃度升高,進(jìn)而發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的效應(yīng)。李寅等[80]發(fā)現(xiàn)復(fù)合麻醉方式可緩解TNF-α的釋放,改善局部炎癥。另一方面,針刺通過(guò)減少內(nèi)源性炎癥因子對(duì)于傷害性細(xì)纖維的刺激,抑制痛覺(jué)敏化過(guò)程[81],也表現(xiàn)了針刺可介導(dǎo)炎癥相關(guān)因子的表達(dá)與釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的作用。

4 討論

目前肛腸手術(shù)的常用麻醉方式均有其優(yōu)劣勢(shì),如靜脈麻醉可實(shí)現(xiàn)全身麻醉效果,但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有所抑制,肝腎功能不全或年老者的使用安全性需周全考慮[82];骶管阻滯麻醉適用于肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù),而術(shù)中低血壓、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)較為常見(jiàn)[83];局部麻醉代謝快、操作簡(jiǎn)便,但有麻醉范圍局限、肛周鎮(zhèn)痛不全的缺點(diǎn)。針刺麻醉具有簡(jiǎn)單、有效、成本低的優(yōu)勢(shì),雖然無(wú)法完全替代藥物麻醉,但在肛腸手術(shù)中可起到協(xié)同止痛的作用,穩(wěn)定術(shù)中生命體征,減少麻醉用量。針?biāo)帍?fù)合麻醉行肛腸手術(shù)將肛腸科、針灸科、麻醉科、護(hù)理等多部門(mén)緊密聯(lián)系,共同構(gòu)造“肛腸圍手術(shù)期快速康復(fù)”的多學(xué)科體系,體現(xiàn)了加速康復(fù)外科的多模式交叉運(yùn)用理念[84]。

針?biāo)帍?fù)合麻醉下行肛腸手術(shù)中的臨床實(shí)際操作,還需關(guān)注以下三點(diǎn)。需結(jié)合肛腸手術(shù)實(shí)際體位、消毒范圍調(diào)整針刺干預(yù)方案,但經(jīng)皮穴位電刺激不受此限制。欲發(fā)揮好針刺麻醉效果需完全掌握針刺技巧與深度,避免損傷內(nèi)臟及神經(jīng)功能。在針刺麻醉前需充分告知患者方案與針刺部位,消除患者的疑慮與緊張。

綜上,針刺麻醉可增強(qiáng)肛腸手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛效果,并在持續(xù)緩解術(shù)后疼痛,減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。針刺麻醉效應(yīng)在肛腸手術(shù)中發(fā)揮的效應(yīng),可能與痛覺(jué)信號(hào)的神經(jīng)傳導(dǎo)整合系統(tǒng)、內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)激活的疼痛調(diào)控通路有關(guān),同時(shí)針刺具有雙向調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌有功能的作用,利于促進(jìn)患者肛腸術(shù)后恢復(fù)。但目前針刺麻醉運(yùn)用于肛腸手術(shù)仍缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,將來(lái)仍需完善對(duì)其機(jī)制的研究與探討;同時(shí)肛腸手術(shù)的針刺麻醉標(biāo)準(zhǔn)方案及技術(shù)規(guī)范仍未確立,應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建該模式的臨床應(yīng)用規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和臨床綜合評(píng)價(jià),更好地發(fā)揮其應(yīng)用價(jià)值。