林元婷，常艷玲，李小雪

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary treatment,MDT)協(xié)作指由不同?？祁I(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的病情進(jìn)行專業(yè)性分析，根據(jù)病人需求提出相應(yīng)專科意見(jiàn)，并為其制定規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案的模式[1]。隨著21世紀(jì)進(jìn)入“MDT的時(shí)代”[2]，護(hù)理領(lǐng)域出現(xiàn)MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作，即多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，其實(shí)質(zhì)是以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，由多學(xué)科人員參與的團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式[3]。目前多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式已經(jīng)在一些以專科護(hù)士護(hù)理技能為主導(dǎo)的領(lǐng)域，如安寧療護(hù)、創(chuàng)口護(hù)理等領(lǐng)域開(kāi)展[4-5]，不僅為病人提供了更全面的護(hù)理，也探索了護(hù)理領(lǐng)域新的合作模式。現(xiàn)通過(guò)介紹國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式的現(xiàn)狀，總結(jié)其優(yōu)勢(shì)及不足，以期為護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中更好發(fā)揮作用提供支持。

1 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的優(yōu)勢(shì)

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理改善了傳統(tǒng)護(hù)理模式以疾病知識(shí)宣教、用藥指導(dǎo)為側(cè)重點(diǎn)的問(wèn)題[6]，讓?？谱o(hù)士更多參與到病人的評(píng)估、診療和管理中[7-8]，不僅調(diào)動(dòng)其工作積極性，也促進(jìn)了多學(xué)科知識(shí)交流[9]。與傳統(tǒng)的多學(xué)科協(xié)作模式注重病人的診療不同[10]，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理以提高病人的自我健康管理能力為重點(diǎn)。有研究顯示，對(duì)腫瘤病人采取多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)后病人的負(fù)性情緒降低，自理能力和生活質(zhì)量水平得到提升[6]。一項(xiàng)護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理糖尿病的研究也表明經(jīng)過(guò)多學(xué)科管理后病人能就血糖問(wèn)題更主動(dòng)地尋求幫助，達(dá)到了血糖控制良好、住院次數(shù)降低的目的[11]。且有研究表明病人認(rèn)為這種由護(hù)士主導(dǎo)的模式并不遜色于醫(yī)生主導(dǎo)的健康管理[12]，這充分表明了護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式的重要性和獨(dú)特性。

2 專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理領(lǐng)域

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式能整合多方護(hù)理資源，已在腫瘤、安寧療護(hù)、慢性病等有綜合護(hù)理需求的疾病領(lǐng)域開(kāi)展。羊波等[12]組建以腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、造口等?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)晚期腫瘤病人進(jìn)行綜合管理，彌補(bǔ)了醫(yī)院缺乏專業(yè)姑息治療的缺陷。而慢性病領(lǐng)域也逐漸開(kāi)展了?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，尤其糖尿病多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式發(fā)展最為成熟，不僅對(duì)團(tuán)隊(duì)成員架構(gòu)與分工有詳細(xì)要求[14]，其服務(wù)范圍也覆蓋了醫(yī)院之外的長(zhǎng)期健康支持[15]。

3 ?？谱o(hù)士在多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的角色

?？谱o(hù)士在傳統(tǒng)的多學(xué)科診療模式中多以團(tuán)隊(duì)輔助性角色出現(xiàn)，如資料記錄者、討論結(jié)果的執(zhí)行者等[16]。而在其主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式中，?？谱o(hù)士承擔(dān)的角色內(nèi)容更為豐富，除了為病人提供與專科技能相關(guān)的技術(shù)支持外，還是護(hù)理會(huì)診的主導(dǎo)及決策者、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的教育培訓(xùn)者以及多學(xué)科協(xié)作護(hù)理質(zhì)量的管理者。

3.1 護(hù)理會(huì)診主導(dǎo)及決策者 正如多學(xué)科會(huì)診是多學(xué)科診療模式重要環(huán)節(jié)，在多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式中護(hù)理會(huì)診也是重要的組成部分。?？谱o(hù)士不僅要安排以癥狀護(hù)理為主的多學(xué)科會(huì)診[5,17]，也作為專家團(tuán)隊(duì)的成員對(duì)病人的護(hù)理方案進(jìn)行決策。如邵燕等[5]認(rèn)為專科護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行專業(yè)的會(huì)診后，能統(tǒng)籌規(guī)劃制定全面的傷口處理方案。周玉潔等[18]也提到多學(xué)科安寧療護(hù)門(mén)診的出診護(hù)士要定期開(kāi)展會(huì)診，并能根據(jù)病人的癥狀、醫(yī)療資源需求以及社會(huì)支持程度等制定照護(hù)方案。目前較多研究因設(shè)立了信息協(xié)調(diào)員而未注重多學(xué)科護(hù)理會(huì)診[19]。但多學(xué)科護(hù)理會(huì)診能解決?？苿澐诌^(guò)細(xì)，各?？谱o(hù)理人員對(duì)非本專科護(hù)理問(wèn)題缺乏解決能力的問(wèn)題[20]，因此希望能有更多研究者就多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是否要開(kāi)展護(hù)理會(huì)診以及如何規(guī)定參與會(huì)診的人員與次數(shù)的問(wèn)題展開(kāi)討論與研究。

3.2 團(tuán)隊(duì)護(hù)理質(zhì)量的管理者 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的質(zhì)量多與病人的護(hù)理結(jié)果、不良事件的發(fā)生率以及病人滿意度有關(guān)[21]。?？谱o(hù)士作為主導(dǎo)者能監(jiān)督多學(xué)科護(hù)理方案的實(shí)施過(guò)程，并評(píng)估護(hù)理結(jié)果，從而對(duì)團(tuán)隊(duì)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理。如在多學(xué)科肺康復(fù)管理中[22]，呼吸?？谱o(hù)士全程參與康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施與評(píng)價(jià)，通過(guò)指導(dǎo)和監(jiān)督護(hù)理過(guò)程減少了不良事件的發(fā)生，對(duì)病人干預(yù)后的功能以及依從性的評(píng)價(jià)也保證了肺康復(fù)的護(hù)理質(zhì)量。?？谱o(hù)士也通過(guò)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)管理團(tuán)隊(duì)工作。田麗[23]提到，專科護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中要能通過(guò)專家咨詢、文獻(xiàn)檢索等科學(xué)方法制定專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，并能運(yùn)用這些指標(biāo)對(duì)團(tuán)隊(duì)護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行不定期檢查以及開(kāi)展針對(duì)性質(zhì)量控制培訓(xùn)。

3.3 團(tuán)隊(duì)的教育咨詢者 護(hù)理教育能力被認(rèn)為是專科護(hù)士參與多學(xué)科協(xié)作的核心能力之一[24]。在多學(xué)科協(xié)作護(hù)理中，?？谱o(hù)士要為團(tuán)隊(duì)成員提供技術(shù)支持。如在糖尿病多學(xué)科協(xié)作護(hù)理教育團(tuán)隊(duì)中[25]，糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)的外圍成員(即除了內(nèi)分泌醫(yī)生、?？谱o(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)師外的其余成員)進(jìn)行糖尿病相關(guān)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)以及考核。此外，?？谱o(hù)士也為成員提供知識(shí)咨詢，能與團(tuán)隊(duì)其他成員就病人的需求和護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行信息的交流，并根據(jù)?？浦R(shí)和經(jīng)驗(yàn)為其他成員提供意見(jiàn)和建議[26]。

4 專科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式面臨的挑戰(zhàn)

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式存在職能分工不明確的問(wèn)題，專科護(hù)士除了是會(huì)診主導(dǎo)者、護(hù)理質(zhì)量管理者外，在一些研究中他們還要管理團(tuán)隊(duì)的事務(wù)，承擔(dān)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的流程實(shí)施、統(tǒng)籌分配成員開(kāi)展隨訪等工作[27]。職能分工與工作內(nèi)容的不明確大多由團(tuán)隊(duì)核心成員缺失造成。一項(xiàng)對(duì)ICU早期活動(dòng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的訪談顯示，實(shí)施病人早期活動(dòng)的多學(xué)科護(hù)理最大的問(wèn)題是人力資源不足，護(hù)士在訪談中提到“這不僅是護(hù)士的事，也是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的事”[28]。

除此之外，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)沖突和缺乏協(xié)作的情況。護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科方式護(hù)理糖尿病足病人的研究表明，醫(yī)務(wù)人員的不認(rèn)可是實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理的阻礙[29]。雖然他們認(rèn)同護(hù)士處理傷口時(shí)的作用，但并不接受由護(hù)士主導(dǎo)這一過(guò)程，認(rèn)為這會(huì)導(dǎo)致專業(yè)間的沖突。和霞等[3]也提到護(hù)理會(huì)診時(shí)?？谱o(hù)士會(huì)因過(guò)于強(qiáng)調(diào)本專科護(hù)理要點(diǎn)而難以統(tǒng)一意見(jiàn)，出現(xiàn)護(hù)理決策困難的現(xiàn)象。

5 建議

5.1 明確團(tuán)隊(duì)職責(zé)與分工 明確多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)的職能分工能促使工作流程化，提高工作效率。一項(xiàng)采用扎根理論構(gòu)建護(hù)理?？茍F(tuán)隊(duì)的研究提出，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的核心成員應(yīng)由“多學(xué)科專家、相關(guān)專業(yè)的?？谱o(hù)士以及各科室高年資護(hù)士”3類人員組成，?？谱o(hù)士在團(tuán)隊(duì)中并非是大包大攬，而是作為小組長(zhǎng)，發(fā)揮以點(diǎn)帶面的作用[30]。未來(lái)可以通過(guò)制定相關(guān)的共識(shí)或指南來(lái)對(duì)核心團(tuán)隊(duì)與輔助團(tuán)隊(duì)的成員及分工進(jìn)行明確規(guī)定。另外醫(yī)院或社區(qū)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)也可納入更多如聯(lián)絡(luò)護(hù)士、護(hù)士導(dǎo)航員等角色解決團(tuán)隊(duì)人力資源不足、?？谱o(hù)士負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。

5.2 培養(yǎng)?？谱o(hù)士多學(xué)科工作模式和意識(shí) 沖突與矛盾的發(fā)生與團(tuán)隊(duì)成員缺乏多學(xué)科工作意識(shí)有關(guān)，尤其目前多學(xué)科協(xié)作模式仍較少應(yīng)用于護(hù)理教育與培訓(xùn)[31]，單一科室及知識(shí)的培訓(xùn)會(huì)限制?？谱o(hù)士的臨床思維。因此，要將多學(xué)科協(xié)作融入教學(xué)，在多學(xué)科的氛圍中逐步培養(yǎng)?？谱o(hù)士的合作思維與多學(xué)科工作模式。主導(dǎo)多學(xué)科會(huì)診的?？谱o(hù)士也要培養(yǎng)和諧的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)氛圍，才能使團(tuán)隊(duì)信息交流更為充分，從而提高會(huì)診的決策效率及正確率。

6 展望

在腫瘤、慢性病等護(hù)理領(lǐng)域逐步形成了以提高病人自我管理能力為重點(diǎn)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式。?？谱o(hù)士在團(tuán)隊(duì)中起著主導(dǎo)作用，不僅主持護(hù)理會(huì)診，也管控著團(tuán)隊(duì)的護(hù)理質(zhì)量與成員培訓(xùn)。這一方面有助于體現(xiàn)?？谱o(hù)士的工作能力與價(jià)值。一方面加重了?？谱o(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。但?？谱o(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科合作這一管理模式尚未規(guī)范化，?？谱o(hù)士在團(tuán)隊(duì)中的角色和職責(zé)尚未統(tǒng)一。這些研究中團(tuán)隊(duì)成員多以護(hù)士為主，可能會(huì)導(dǎo)致意見(jiàn)的不完整和決策的偏差，因此在以后的研究中要納入更多如營(yíng)養(yǎng)師、心理師等輔助團(tuán)隊(duì)成員。除此之外，本研究經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)目前仍缺乏多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式的獲益及情感體驗(yàn)等報(bào)道，也期待能有更多研究者對(duì)參與多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的?？谱o(hù)士進(jìn)行質(zhì)性研究，為專科護(hù)士更深入開(kāi)展多學(xué)科護(hù)理協(xié)作提供參考。