陳 華，孫興蘭，涂 惠，肖 丹，易鳳儀，魏雯婷，劉佳文，熊曉云

（1. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330008； 2. 南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330036）

在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展、智能手機(jī)普及的背景下，智慧醫(yī)療健康管理應(yīng)用程序?yàn)槁孕牧λソ叩墓芾硖峁┝诵峦緩?。近年來，各種基于信息化平臺(tái)的心力衰竭院外延續(xù)護(hù)理研究層出不窮，但鮮有研究關(guān)注如何評(píng)價(jià)作為干預(yù)媒介的信息化平臺(tái)質(zhì)量及患者應(yīng)用情況。基于此，本研究通過綜述當(dāng)前國(guó)內(nèi)外慢性心力衰竭移動(dòng)健康A(chǔ)pp的質(zhì)量現(xiàn)狀及其相應(yīng)的效果評(píng)價(jià)工具，以期為改善我國(guó)慢性心力衰竭移動(dòng)健康A(chǔ)pp的質(zhì)量和應(yīng)用效果提供參考。

1 移動(dòng)健康A(chǔ)pp開發(fā)與應(yīng)用現(xiàn)狀

心力衰竭是所有心血管疾病的嚴(yán)重的終末期表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高住院率、高死亡率等特點(diǎn)，通常會(huì)給患者家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。研究表明，對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)的、患者參與的、循序漸進(jìn)的護(hù)理指導(dǎo)訓(xùn)練能幫助患者提升心血管功能、改善生活質(zhì)量[2-3]。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式并不能滿足龐大的心力衰竭人群進(jìn)行低成本、大規(guī)模、長(zhǎng)期的健康管理[4-5]。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[6]指出，發(fā)揮信息化對(duì)醫(yī)療健康的引領(lǐng)支撐作用及深化“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)是我國(guó)信息化建設(shè)的重要目標(biāo)之一。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，運(yùn)用移動(dòng)健康A(chǔ)pp對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康管理已展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，截至2017年，可供下載的移動(dòng)健康A(chǔ)pp已經(jīng)超過31.8萬(wàn)個(gè)，幾乎是2015年的2倍；截至2018年，全球移動(dòng)健康A(chǔ)pp市值達(dá)124億美元，預(yù)計(jì)到2026年將增至2 360億美元。國(guó)外已有研究者開發(fā)相關(guān)移動(dòng)健康A(chǔ)pp（如Heart Failure Coach、Heart Decide等應(yīng)用軟件）應(yīng)用于心血管疾病[9-10]、糖尿病[11]、癌癥、妊娠、譫妄[12]等多個(gè)領(lǐng)域。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)移動(dòng)健康A(chǔ)pp研發(fā)者主要分為移動(dòng)運(yùn)營(yíng)商、傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)3類[13]，主要功能是處理或解答患者的就醫(yī)相關(guān)問題，主流軟件包括好大夫、春雨掌上醫(yī)生、丁香園、就醫(yī)助手等?，F(xiàn)階段，移動(dòng)健康A(chǔ)pp市場(chǎng)尚欠缺規(guī)范化管理，質(zhì)量參差不齊，不同產(chǎn)品之間缺乏兼容性；且不同App對(duì)疾病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)方法也不盡相同，常導(dǎo)致患者不知該如何選擇適合自己的App。因此，在App的開發(fā)和應(yīng)用階段，應(yīng)該進(jìn)行反復(fù)多次市場(chǎng)調(diào)研，明確目標(biāo)人群特點(diǎn)，兼顧其文化程度、學(xué)習(xí)能力、操作便捷性和使用體驗(yàn)等。智慧城市涉及智能交通、醫(yī)療、政務(wù)、社區(qū)、城管等多個(gè)領(lǐng)域[14]，我國(guó)智慧城市App大致可分為智慧交通、智慧醫(yī)療和智慧生活3類[15]。移動(dòng)健康A(chǔ)pp在技術(shù)和成本上的優(yōu)勢(shì)成為近年來慢性病管理的研究熱點(diǎn)。慢性病治療周期較長(zhǎng)，全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、有效、個(gè)體化的健康管理在疾病預(yù)防和預(yù)后改善方面發(fā)揮著重要作用。隨著心力衰竭病情進(jìn)展，患者可能會(huì)并發(fā)一種或多種慢性病，這就要求相關(guān)App具有管理多種疾病的綜合功能。但是App的功能也并非越多越好，還需考慮患者的接受性。過于復(fù)雜的App界面必將增加使用難度，會(huì)影響患者的接受行為。加拿大學(xué)者Naeem等[16]提出，移動(dòng)健康A(chǔ)pp市場(chǎng)在飛速發(fā)展的同時(shí)，也存在如健康教育的科學(xué)性、預(yù)約服務(wù)的安全性、對(duì)硬件或通訊技術(shù)的依賴性等方面的問題。這就要求在開發(fā)設(shè)計(jì)相關(guān)App時(shí)，既要注重慢性病患者自身需求，又要關(guān)注患者的行為學(xué)特點(diǎn)。

2 慢性心力衰竭移動(dòng)健康A(chǔ)pp的主要功能

2.1 病情監(jiān)測(cè)心力衰竭患者癥狀與體征的監(jiān)測(cè)是病情管理的重要環(huán)節(jié)。移動(dòng)健康A(chǔ)pp病情監(jiān)測(cè)功能的應(yīng)用極大提高了心力衰竭患者的健康管理水平。截至2019年，在美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（https://clinicaltrials.gov/）登記的與移動(dòng)健康相關(guān)的165項(xiàng)臨床研究中，與心血管疾病相關(guān)的臨床研究就有70項(xiàng)[17-18]。這說明與心血管疾病相關(guān)的移動(dòng)健康研究已成為目前研究的熱點(diǎn)之一。Karhula等[19]采用電子健康記錄系統(tǒng)App對(duì)246例心臟病患者的血壓、血糖、血脂、腰圍及步數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行了為期1年的監(jiān)測(cè)。研究者每間隔4～6周對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，督促患者自我監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血壓、血糖及步數(shù)，及時(shí)提醒患者根據(jù)病情調(diào)整利尿劑劑量，病情嚴(yán)重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。但該研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)支持的健康指導(dǎo)并不能改善心臟病患者的生活質(zhì)量或臨床病情。Sarah等[18]采用mHeath移動(dòng)健康A(chǔ)pp對(duì)65例心力衰竭患者的睡眠習(xí)慣、飲食、心力衰竭癥狀、飲酒和運(yùn)動(dòng)量數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果證明該App在患者出院6個(gè)月內(nèi)的癥狀和生命體征監(jiān)測(cè)中發(fā)揮了積極效果，有助于提醒患者及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整利尿劑藥物的種類、降壓藥物的劑量和體質(zhì)量的控制等，有利于降低住院率。

2.2 健康教育Dunn等[20]研究發(fā)現(xiàn)，蘋果和谷歌應(yīng)用市場(chǎng)提供的心力衰竭相關(guān)移動(dòng)健康A(chǔ)pp的眾多功能中，健康教育是所有軟件的必備功能。Athilingam等[21]使用Heart M App軟件對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行了為期1年的病情監(jiān)測(cè)?；颊咄ㄟ^該軟件可閱讀或收聽有關(guān)疾病日常自我管理、藥物治療、飲食、體育活動(dòng)、情緒管理等健康教育信息。干預(yù)后，患者的自我護(hù)理依從性得到顯著提升。

2.3 醫(yī)患溝通醫(yī)院開發(fā)的移動(dòng)健康應(yīng)用程序通常與患者的電子病歷聯(lián)通，醫(yī)護(hù)人員可通過醫(yī)護(hù)端移動(dòng)健康應(yīng)用程序遠(yuǎn)程查閱患者病情相關(guān)信息，無需與患者面對(duì)面溝通，這在一定程度上為患者咨詢病情提供了方便，并可減少醫(yī)療相關(guān)的交通與時(shí)間成本。Guo等[22]設(shè)計(jì)了一款具有數(shù)據(jù)上傳、遠(yuǎn)程咨詢、病例查看和醫(yī)療預(yù)約功能的應(yīng)用程序，于2019年對(duì)68例心力衰竭患者進(jìn)行居家自我護(hù)理依從性監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，患者在使用該App 4個(gè)月后，居家癥狀監(jiān)測(cè)及自我管理情況（尤其是服藥依從性）方面改善明顯，再入院率和死亡率也有所降低。

2.4 信息提醒研究表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓和體質(zhì)量可輔助明確心力衰竭患者的病情變化，對(duì)判斷患者預(yù)后有重要影響[23-24]。目前，大多數(shù)移動(dòng)健康A(chǔ)pp均有設(shè)置提醒功能，可提示患者定時(shí)測(cè)量相關(guān)指標(biāo)（如血壓、體質(zhì)量及血糖）、服藥、記錄出入量等。此外，部分App還能針對(duì)患者情況為其提供個(gè)體化的信息反饋。患者可以綜合自身情況和醫(yī)護(hù)人員建議設(shè)置相關(guān)指標(biāo)的目標(biāo)值、特殊藥物服藥時(shí)間等。相關(guān)功能均有助于患者提升服藥依從性、改善遵醫(yī)行為、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[25]。

3 慢性心力衰竭移動(dòng)健康A(chǔ)pp的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)移動(dòng)健康A(chǔ)pp能否提高心力衰竭患者的健康意識(shí)、能否幫助患者利用目前有限的衛(wèi)生資源獲取最優(yōu)的健康管理效果是值得關(guān)注的。而適宜的評(píng)價(jià)體系有助于真實(shí)客觀地反映移動(dòng)健康A(chǔ)pp的適用性和應(yīng)用價(jià)值[26]。①應(yīng)用程度評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要包括感知易用性、感知有用性、可行性和使用黏性[27]。②應(yīng)用效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要包括生理指標(biāo)、疾病相關(guān)指標(biāo)（如血壓、心率、出入量、四肢腫脹程度、體育活動(dòng)或鍛煉情況、飲食和服用藥物等）[28]及自我管理能力等。③經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益指標(biāo)。由于相關(guān)應(yīng)用程序的研發(fā)與推廣往往需要投入大量的人力、技術(shù)及資金，故經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益也是移動(dòng)健康A(chǔ)pp的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。④安全性。一個(gè)安全的移動(dòng)健康A(chǔ)pp對(duì)獲取權(quán)威醫(yī)療信息、聯(lián)合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、加大研發(fā)和醫(yī)療人員參與度、增加軟件的權(quán)威性和準(zhǔn)確性、提高用戶信任度與忠誠(chéng)度等方面均會(huì)有很大幫助。

3.2 評(píng)價(jià)工具

3.2.1 手機(jī)App評(píng)定量表（Mobile App Rating Scale，MARS）由Stoyanov等[27]于2015年編制，包括5個(gè)維度，分別為：參與度（娛樂、興趣、定制、互動(dòng)和目標(biāo)群體）、功能（性能、易用性、導(dǎo)航、手勢(shì)設(shè)計(jì)）、美觀（布局、圖形、視覺訴求）、信息質(zhì)量（APP描述的準(zhǔn)確性、目標(biāo)、信息的質(zhì)量和數(shù)量、視覺信息、可信度、證據(jù)庫(kù)）和主觀質(zhì)量（APP推薦、使用頻率、付費(fèi)意愿、整體評(píng)級(jí)）。前4項(xiàng)均為客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容。MARS共23個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分（不足/無=1，差=2，可接受=3，良好=4，優(yōu)秀=5），各領(lǐng)域得分為相關(guān)維度項(xiàng)目的平均值。App質(zhì)量分值計(jì)算時(shí)不納入主觀質(zhì)量分?jǐn)?shù)，主觀質(zhì)量項(xiàng)目可以作為單項(xiàng)評(píng)分，也可計(jì)算主觀質(zhì)量的平均評(píng)分。MARS可用于研究人員及醫(yī)護(hù)人員。使用前，評(píng)估者需完成相關(guān)培訓(xùn)，多名評(píng)估者應(yīng)對(duì)量表?xiàng)l目有明確的共同理解，并確定量表與研究?jī)?nèi)容的相關(guān)性[27-28]。MARS的優(yōu)點(diǎn)在于評(píng)價(jià)全面，可廣泛用于各種疾病。但其應(yīng)用較復(fù)雜，需對(duì)使用人員培訓(xùn)。目前，心血管疾病領(lǐng)域還未見應(yīng)用報(bào)道，有待相關(guān)研究進(jìn)行應(yīng)用評(píng)價(jià)。

3.2.2 用戶版手機(jī)App評(píng)定量表（User Version of the Mobile Application Rating Scale ，uMARS）由Stoyanov等[29]在MARS基礎(chǔ)上開發(fā)。該量表便于理解、操作簡(jiǎn)單，可用于各種疾病App的評(píng)價(jià)。uMARS包括3部分，分別為App客觀質(zhì)量、App主觀質(zhì)量及感知影響，共26個(gè)條目?？陀^及主觀質(zhì)量的條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分（不足/無=1，差=2，可接受=3，良好=4，優(yōu)秀=5）。感知影響條目的評(píng)分也為5級(jí)，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分。研究者可對(duì)感知影響項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以便獲取用戶對(duì)健康行為相關(guān)知識(shí)、態(tài)度感知影響的信息。App質(zhì)量以客觀質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域均分以及總均分表示，得分越高，提示質(zhì)量越好。uMARS在MARS的基礎(chǔ)上保留了原有結(jié)構(gòu)并進(jìn)行了維度簡(jiǎn)化，維度由5個(gè)減少到3個(gè)，更便于理解和操作，且無需進(jìn)行復(fù)雜的培訓(xùn)即可使用。

3.2.3 慢病App清單（App Chronic Disease Checklist，ACDC）由Anderson等[30]編制，用于各種疾病應(yīng)用程序的質(zhì)量評(píng)價(jià)。ACDC包括參與、功能、易用性、信息管理4個(gè)維度，共24個(gè)條目。各條目均采用Likert 3級(jí)評(píng)分，特征不明顯或不起作用＝0分，特征稍明顯或起作用＝0.5分，特征明顯或起作用＝1.0分。根據(jù)每項(xiàng)條目評(píng)價(jià)情況計(jì)算總分，得分越高提示App質(zhì)量越好。Thomashow等[31]將ACDC應(yīng)用于針對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者開發(fā)的健康咨詢App的質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示相關(guān)軟件功能較全面，但在頁(yè)面導(dǎo)航簡(jiǎn)潔性、易用性方面有所欠缺，未考慮老年患者年齡、疾病、知識(shí)水平等因素對(duì)使用的影響。

3.2.4 Silberg量表由Silberg等[32]編制，最初被用于評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)抑郁癥治療信息的權(quán)威性、全面性，現(xiàn)在主要用于對(duì)各種疾病App健康信息質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該量表包括作者認(rèn)證、信息來源、廣告信息披露以及信息更新4個(gè)維度，共9個(gè)條目。各條目“不合格”計(jì)0分，“合格”計(jì)1分，量表總分0～9分，分?jǐn)?shù)越高表示健康信息質(zhì)量越高。陳億等[33]將其用于糖尿病疾病宣教內(nèi)容的評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相關(guān)App在信息準(zhǔn)確性、權(quán)威性及內(nèi)容全面性等方面存在不足。該量表的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用較簡(jiǎn)單，但是對(duì)App質(zhì)量評(píng)價(jià)的全面性有所欠缺。

4 目前慢性心力衰竭移動(dòng)健康A(chǔ)pp存在問題及對(duì)策

4.1 病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)不全面中國(guó)《心力衰竭診斷與治療指南2018》[1]指出，移動(dòng)健康應(yīng)用程序的病情監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括體質(zhì)量、水腫情況、體育活動(dòng)或鍛煉情況、鈉鹽攝入量、服藥情況等。有研究[34]對(duì)蘋果、谷歌和亞馬遜應(yīng)用市場(chǎng)上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的34款心力衰竭移動(dòng)健康A(chǔ)pp進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)App最常見的功能是每日癥狀監(jiān)測(cè)，其次是對(duì)心力衰竭癥狀的反饋、每日服用藥物情況監(jiān)測(cè)、鈉鹽攝入與液體出入量監(jiān)測(cè)、每日體質(zhì)量及水腫情況等。該研究中只有8款A(yù)pp涵蓋了中國(guó)《心力衰竭診斷與治療指南2018》推薦的全部患者照顧指標(biāo)。因此，建議移動(dòng)健康A(chǔ)pp的開發(fā)者應(yīng)結(jié)合相關(guān)疾病指南與專家共識(shí)，針對(duì)性構(gòu)建相應(yīng)模塊與功能。

4.2 健康教育內(nèi)容的科學(xué)性及完整性有待提高有學(xué)者[35]對(duì)10款心力衰竭患者自我護(hù)理應(yīng)用程序進(jìn)行健康教育功能評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)App僅為用戶提供固定的健康教育內(nèi)容，缺乏個(gè)體化和動(dòng)態(tài)化。如心力衰竭患者服用利尿劑后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，常會(huì)表現(xiàn)為低鈉血癥，但此時(shí)一些應(yīng)用程序仍提醒患者低鹽攝入。可見，應(yīng)用程序健康教育內(nèi)容的科學(xué)性有待進(jìn)一步提升。Dunn等[20]于2021年對(duì)10個(gè)針對(duì)心臟病患者開發(fā)的App進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為其中僅有6個(gè)App的健康教育內(nèi)容具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。總體而言，目前市面上大多數(shù)慢性心力衰竭移動(dòng)健康A(chǔ)pp的質(zhì)量和健康教育功能模塊內(nèi)容的科學(xué)性和完整性還有待進(jìn)一步提高。

4.3 應(yīng)用程序的安全性有待加強(qiáng)目前的移動(dòng)健康A(chǔ)pp多存在信息安全問題。如患者的相關(guān)數(shù)據(jù)在未經(jīng)允許的情況下被獲取及使用、患者的聯(lián)系方式及身份證信息泄露等，都可能帶來一定安全隱患。有關(guān)部門應(yīng)制訂科學(xué)合理的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、加快建立相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管和查辦，以保證移動(dòng)健康A(chǔ)pp的健康發(fā)展。

5 小結(jié)

移動(dòng)健康A(chǔ)pp憑借自身便捷、動(dòng)態(tài)、低成本的特點(diǎn)，未來很可能會(huì)成為慢病健康管理的主要方式。在軟件開發(fā)方面，軟件開發(fā)者在設(shè)計(jì)移動(dòng)健康A(chǔ)pp時(shí)，應(yīng)該考慮如何滿足不同患者的需求，包括高齡群體、文化水平低、衛(wèi)生知識(shí)水平低、智能手機(jī)使用有限的群體，同時(shí)App應(yīng)該提供更簡(jiǎn)單的導(dǎo)航、簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)輸入流程及簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)模式。其次，目前移動(dòng)健康A(chǔ)pp市場(chǎng)發(fā)展前景廣大，在數(shù)量與規(guī)模上迅速增長(zhǎng)，但市場(chǎng)缺乏對(duì)于心力衰竭App 作為干預(yù)工具的質(zhì)量評(píng)價(jià)，今后的研究應(yīng)多關(guān)注 App 對(duì)心力衰竭干預(yù)的愈后效果評(píng)價(jià)及本土化評(píng)價(jià)工具的開發(fā)。未來的研究應(yīng)該探索移動(dòng)健康A(chǔ)pp在護(hù)理慢性疾病中存在的障礙及可持續(xù)性，特別是在心力衰竭的早期引入App是否更有益。