華鵬（通信作者）

福州市第二醫(yī)院 （福建 福州 350000）

橈骨遠端位置特殊，橫截面呈四邊形，是骨皮質(zhì)較弱的解剖部位。橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折（AO-C2/C3型）常發(fā)生于高能量創(chuàng)傷或低能量創(chuàng)傷伴骨質(zhì)疏松的患者，其中AO-C2型為關(guān)節(jié)簡單骨折，干骺端粉碎性骨折；AO-C3型為關(guān)節(jié)及干骺端均粉碎性骨折，這兩種類型骨折均可造成關(guān)節(jié)面粉碎、移位和橈骨短縮，處理較為困難，通過常規(guī)手法牽引難以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)[1]。AO-C2/C3型骨折的治方式包括保守治療和手術(shù)治療，但業(yè)界對最佳治療方法仍存在爭議[2-4]。臨床研究已證實，在創(chuàng)傷發(fā)生后，關(guān)節(jié)軟骨仍然保持活性，而關(guān)節(jié)面的重建和肢體軸向力線的恢復(fù)可為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供有利條件[5]。因此，重建關(guān)節(jié)面一致性和穩(wěn)定的固定是治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折的重要原則之一[6]。近年來，切開復(fù)位內(nèi)固定治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折已獲得令人滿意的臨床療效[7]。其中，掌側(cè)鎖定萬向鋼板具有橋接和角度固定功能，并發(fā)癥少，在生物力學(xué)強度上不亞于背側(cè)鎖定鋼板，因此逐漸被廣泛應(yīng)用[8]。本研究回顧性分析我院治療的AO-C2/C3型橈骨遠端骨折患者臨床資料，探討掌側(cè)鎖定萬向鋼板對該型骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018 年5 月至2019 年12 月在我院以AO-C2/C3 型橈骨遠端骨折收治入院且影像學(xué)資料完整的50 例患者進行回顧性分析，按照治療方式分組，采用掌側(cè)萬向鎖定鋼板治療的患者作為試驗組（25 例），采用外固定支架治療的患者作為對照組（25 例）。試驗組男9 例，女16 例；年齡18～76 歲，平均（54.7±15.4）歲；左側(cè)13 例、右側(cè)12 例；橈骨遠端骨折根據(jù)AO 分型，C2 型15 例、C3 型10 例。對照組男11例，女14例；年齡21～77歲，平均（57.7±13.8）歲；左側(cè)11 例、右側(cè)14 例；C2 型13 例、C3 型12 例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 檢查診斷為AO-C2/C3型橈骨遠端骨折；接受外固定支架或掌側(cè)萬向鎖定鋼板治療；術(shù)后隨訪3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并腕部外傷或慢性疾病史；有嚴(yán)重合并癥不適合手術(shù)；影像學(xué)資料不完整。

1.2 方法

試驗組采用掌側(cè)萬向鎖定鋼板治療?；颊呷⊙雠P位，全麻后常規(guī)消毒、鋪單，于患肢橈骨遠端掌側(cè)切開顯露完整后，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，拇長屈肌和橈動脈牽向橈側(cè)，逐層進入后，將正中神經(jīng)和屈指肌腱牽向尺側(cè)，切開旋前方肌，充分暴露橈骨遠端骨折斷端，取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨或軟骨碎片；復(fù)位關(guān)鍵骨折塊和橈骨遠端關(guān)節(jié)面，需注意橈骨莖突尺偏角、掌側(cè)角；選取合適的掌側(cè)萬向鎖定鋼板，電鉆鉆孔、測深，選用適宜鎖定螺絲釘固定接骨板；在C 型臂X 線機透視下見橈骨遠端骨折斷端對位對線良好，鋼板、螺絲釘位置可，最后沖洗、止血、逐層縫合。術(shù)后第1天，囑患者抬高患肢，指導(dǎo)患肢腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

對照組采用外固定支架治療?；颊呷⊙雠P位，采取全身麻醉成功后，常規(guī)消毒，于橈骨背側(cè)中1/3處與第二掌骨背側(cè)，依次行4個長約1 cm 切口，使用止血鉗進行皮下軟組織分離，電鉆打孔、逐個擰入外固定螺釘，長度為對側(cè)骨皮質(zhì)以上，依次安裝外固定支架；手法復(fù)位橈骨遠端骨折斷端，C 型臂機透視下見骨折斷端對位線良好，外固定螺釘長度合適，尺偏角與掌傾角滿意，最后旋緊固定螺母，固定外固定支架。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者開始手指關(guān)節(jié)屈伸運動。定期復(fù)查X 線片，6周后根據(jù)骨折斷端愈合情況取下外固定支架，隨后可逐步進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3 個月，比較兩組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面位移、Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評分及治療效果。（1）掌傾角：指在腕關(guān)節(jié)側(cè)位片中，橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)最遠點連線與橈骨長軸的垂直線之間夾角（圖1）。（2）尺偏角：指橈骨縱軸線的垂線與橈骨遠端尺橈側(cè)最遠點的連線之間的夾角（圖2）。（3）橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，1 條通過橈骨莖突的尖端，另1 條通過月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度（圖2）。（4）關(guān)節(jié)面位移：選擇相鄰骨折塊錯開的關(guān)節(jié)面邊緣，各自作兩條垂直于橈骨長軸的平行線，這兩條平行線之間的距離就是關(guān)節(jié)面位移（圖3）。（5）Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評分[9]：采用Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評分量表評估，包含5 個項目：疼痛（25 分），0 分為劇烈疼痛不可耐受，15 分為中度疼痛但可耐受，20 分為輕度或偶爾疼痛，25 分為無痛；功能（25 分），0 分為因疼痛不能活動，15 分為可活動但不能工作，20 分為可做有限工作，25 分為恢復(fù)正常工作；活動范圍（25 分），0 分為0～24%，5 分為25%～49%，10 分為50%～74%，20 分為75%～99%，25 分為100%；屈曲/伸展活動度（25 分），0 分為≤30，5 分為31～60，10 分 為61～90，15 分 為91～119，25 分為≥120；握力（25 分），0 分為0～24%，5 分為25%～49%，10 分為50%～74%，20 分為75%～99%，25 分為100%。（6）治療效果：Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評分90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，65～79 分為可，＜65 分為差。

圖1 掌傾角測量圖

圖2 尺偏角與橈骨高度測量圖

圖3 關(guān)節(jié)面位移圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面移位、Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評分比較

試驗組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面移位均明顯低于對照組，且Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面移位、Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評分比較

2.2 兩組臨床療效比較

試驗組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

AO-C2/C3型橈骨遠端骨折是橈骨遠端不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，較難解剖復(fù)位和穩(wěn)定。這種骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)平整性，軸向?qū)R，保持復(fù)位和功能保留[5]。關(guān)節(jié)面復(fù)位不良與創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎相關(guān)，對線不良會降低握力，減少運動范圍和不穩(wěn)定性[10]。

采用外固定支架和掌側(cè)萬向鎖定鋼板均可獲得滿意的臨床治療效果[11]。外固定支架的特點為對骨折端可提供軸向的持續(xù)拉伸力量，在閉合復(fù)位后，可利用韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱以維持骨折端位置，并避免骨折斷端移位，具有操作簡易且微創(chuàng)，對骨折端的血流動力學(xué)影響小等優(yōu)勢；后期取出外固定支架方便，不需要二次或多次手術(shù)，因此治療費用相對較低[12-13]。但外固定架也存在明顯的缺點：患者長期固定支架，容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬，在一定程度上影響腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)；閉合復(fù)位外固定支架不能有效地恢復(fù)掌傾角、橈骨高度和關(guān)節(jié)面；釘?shù)纼?nèi)存在感染和滲出風(fēng)險，術(shù)后腕關(guān)節(jié)腫脹消退后，軟組織張力降低可能導(dǎo)致骨折端再次移位等[14-15]。目前，大量的實驗研究資料表明，關(guān)節(jié)軟骨受傷后，當(dāng)關(guān)節(jié)固定超過6周時，相鄰的完整關(guān)節(jié)軟骨也會發(fā)生改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性改變[16]。

掌側(cè)萬向鎖定鋼板依靠遠端的放置和解剖外形，橈骨遠端掌側(cè)緣接骨板可以正確固定和支持非常遠端的掌側(cè)骨塊；同時，萬向鎖定可以提供個性化的骨折內(nèi)固定解決方案，橈骨莖突和遠端尺橈關(guān)節(jié)可以用超過1枚的萬向螺釘來抓持，以增強旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[17]。該型鋼板的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下4個方面： （1）可變角度，15°可變角度螺釘提供個性化的骨折類型解決方案，更好的支撐月骨關(guān)節(jié)面和遠端尺橈關(guān)節(jié)，準(zhǔn)確固定橈骨莖突，提供螺釘再植的可能性，并提供骨折塊的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型（2枚螺釘）[18]；（2）解剖預(yù)塑形，遠端解剖預(yù)塑形，放置位置靠近遠端，支持遠端骨折塊、減少軟組織干擾的風(fēng)險；（3）橢圓形的鎖定加壓板組合孔，允許精確放置調(diào)整接骨板位置[19-20]；（4）在鋼板加壓鎖定后，提供生物力學(xué)支持，有效矯正橈骨遠端的尺偏角和掌傾角，并恢復(fù)橈骨高度[10，21]。

與手法復(fù)位外固定支架相比，掌側(cè)萬向鋼板內(nèi)固定能夠直視下對壓縮的關(guān)節(jié)面直接復(fù)位，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更理想；且通過鋼板與鎖定螺釘形成1個整體，具有成角穩(wěn)定、低切跡的特點，能夠為骨折塊復(fù)位和固定等提供理想的穩(wěn)定和支持等作用，術(shù)后影像學(xué)改善更為顯著，并可促進患者術(shù)后及時開展腕關(guān)節(jié)等功能的康復(fù)鍛煉，腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果更好[22]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3個月，試驗組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，說明掌側(cè)萬向鎖定鋼板內(nèi)固定對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)勢是非常顯著的。其主要原因與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定可使患者術(shù)后早期進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉有關(guān)，而外固定支架由于超腕關(guān)節(jié)固定，早期無法提供腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，掌側(cè)萬向鎖定鋼板治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折，能獲得滿意復(fù)位、牢靠固定，改善預(yù)后，提高治療效果，是治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折的較好方法。