文亮，李濤，錢增杰，張長(zhǎng)虹，陳庚

頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation，CDH)是中老年群體多發(fā)疾病，近年來CDH在年輕人中的發(fā)生率逐漸增加，盡早給予有效治療緩解肩頸疼痛、麻木等臨床癥狀，對(duì)改善患者生活質(zhì)量及工作具有重要意義[1-2]。CDH的治療方式包括保守治療和外科手術(shù)治療，對(duì)于規(guī)范保守治療無效或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯者，可選擇手術(shù)治療。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)被認(rèn)為是CDH外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，可安全、有效解除頸髓和頸神經(jīng)根受壓狀態(tài)，從而緩解患者臨床癥狀[3]。目前ACDF多采用傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定，但易導(dǎo)致吞咽困難等并發(fā)癥[4]。新近研究指出，ACDF術(shù)中采用零切跡椎間融合器(Zero-P)能避免術(shù)后吞咽困難及鄰近節(jié)段退變[5-6]。本研究擬對(duì)比CDH患者行ACDF采用Zero-P與傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定的療效、安全性及對(duì)頸椎曲度、鄰近節(jié)段退變的影響，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證2種方法的療效，為臨床合理選擇手術(shù)方式提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2022年6月江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院脊柱外科收治單節(jié)段CDH患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各30例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)倫審第(147)號(hào)]，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 A組與B組頸椎間盤突出癥患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肌電圖、MR等檢查診斷為CDH；②單節(jié)段病變；③保守治療無效；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[7]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后復(fù)發(fā)者；②伴有腰椎間盤突出、感染性疾病或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他可能影響本研究指標(biāo)水平者。

1.3 手術(shù)方法 2組均行ACDF，患者取仰臥位，全身麻醉，充分顯露頸部，于頸前右側(cè)做4 cm左右橫切口，標(biāo)準(zhǔn)Smith-Robinson入路，顯露椎體、頸椎間盤前緣，C臂機(jī)(德國(guó)西門子公司)透視確定病變節(jié)段，利用撐開器將椎體撐開，隨后將病椎前部纖維環(huán)切除，并取出退變的髓核，刮除終板軟骨，將椎管內(nèi)椎間盤組織、增生后縱韌帶、椎體后緣骨贅咬除，沖洗術(shù)區(qū)，受壓脊髓恢復(fù)正常形態(tài)后將椎體前緣骨贅咬除。A組采用Zero-P內(nèi)固定，選擇大小合適的Zero-P，填壓碎骨后置入椎間隙，將椎體撐開釘取出，釘孔采用骨蠟封閉，導(dǎo)向器輔助下擰入2枚螺釘鎖定。B組采用傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定，選擇大小合適的聚醚醚酮材質(zhì)椎間融合器，填壓碎骨后置入椎間隙，將椎體撐開釘取出，釘孔采用骨蠟封閉，行頸前路鋼板固定。確認(rèn)無誤后留置負(fù)壓引流管，常規(guī)縫合、包扎切口。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 圍手術(shù)期情況：記錄患者圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間等。

1.4.2 C2～7頸椎曲度、Cobb角檢測(cè)：于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，以X線機(jī)(北京島津醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)MobileDaRt MX8)攝取患者正側(cè)位、過伸過屈位相片并測(cè)量C2～7頸椎曲度、Cobb角。

1.4.3 頸椎功能、疼痛程度檢測(cè)：于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察頸椎功能、疼痛程度。采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(JOA)評(píng)估頸椎功能，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒?dòng)限制情況(14分)，總分0～29分，得分越高功能越好[8]。采用數(shù)字等級(jí)量表(NRS)評(píng)估疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，總分0～10分，得分越低疼痛越輕[9]。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)患者吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月參照文獻(xiàn)[10]評(píng)估療效，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：疼痛、麻木等癥狀完全消失，神經(jīng)功能損害明顯改善；良：有輕微癥狀殘留，神經(jīng)功能損害明顯改善；可：癥狀減輕，神經(jīng)功能損害有改善；差：癥狀未改善甚至惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)療效比較 術(shù)后6個(gè)月A組手術(shù)優(yōu)良率為96.67%，高于B組的90.00%，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 A組與B組頸椎間盤突出患者手術(shù)療效比較 [例(%)]

2.2 2組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、住院時(shí)間均少于B組(P<0.01)，而2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 A組與B組頸椎間盤突出患者手術(shù)情況比較

2.3 2組手術(shù)前后C2～7頸椎曲度、Cobb角比較 2組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月C2～7頸椎曲度、Cobb角均較術(shù)前增大(P<0.01)；與術(shù)后3個(gè)月比較，2組術(shù)后6個(gè)月C2～7頸椎曲度、Cobb角減小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月C2～7頸椎曲度、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 A組與B組頸椎間盤突出患者手術(shù)前后C2～7頸椎曲度、Cobb角比較

2.4 2組手術(shù)前后頸椎功能、疼痛程度比較 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，2組患者JOA評(píng)分均較術(shù)前升高，NRS評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.01)；與術(shù)后3個(gè)月比較，2組術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分升高，NRS評(píng)分降低(P<0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月JOA、NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 A組與B組頸椎間盤突出患者手術(shù)前后頸椎功能、疼痛程度比較分)

2.5 2組并發(fā)癥比較 A組發(fā)生鄰近節(jié)段退變2例(6.67%，2/30)；B組發(fā)生吞咽困難4例，鄰近節(jié)段退變4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%(8/30)；A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(χ2=4.320，P=0.038)。

3 討 論

CDH是臨床常見脊柱疾病，由頸椎間盤退行性改變或突然的過度活動(dòng)導(dǎo)致頸髓和頸神經(jīng)根受壓引起，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作[11]。目前臨床多采用ACDF治療CDH，但單純ACDF術(shù)后易發(fā)生植骨塊松動(dòng)、滑脫、沉降等，致使頸椎曲度、椎間高度丟失[12]。

研究顯示，ACDF術(shù)中采用融合器鋼板內(nèi)固定能增強(qiáng)術(shù)后頸椎穩(wěn)定性，同時(shí)能提高植骨融合率，避免植骨塊松動(dòng)、滑脫、沉降，有助于保護(hù)術(shù)后頸椎曲度和椎間高度[13]。Zero-P是近年來新興的固定系統(tǒng)，能有效提高ACDF術(shù)后頸椎穩(wěn)定性及植骨融合率[14]。本研究結(jié)果顯示，單節(jié)段CDH患者在ACDF中采用Zero-P和傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定均能有效減輕患者臨床癥狀，獲得可靠頸椎穩(wěn)定性，但Zero-P在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)出院方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。原因考慮為Zero-P術(shù)中僅需顯露椎間隙，無需顯露上下椎體，不用進(jìn)行骨贅打磨，且Zero-P在固定時(shí)準(zhǔn)確率較高，在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)有助于減輕軟組織損傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[15]。但余彬等[16]研究顯示，Zero-P在出血量方面優(yōu)于傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定，對(duì)住院時(shí)間無明顯改善作用，與本研究結(jié)果存在一定差異，這可能與患者病情、手術(shù)醫(yī)生熟練程度不同有關(guān)。楊俊松等[17]研究結(jié)果也顯示，Zero-P與傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定的術(shù)中出血量無明顯差異，支持本研究結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)，ACDF中采用Zero-P或傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定在改善單節(jié)段CDH患者頸椎解剖結(jié)構(gòu)及功能、減輕臨床癥狀方面的效果相當(dāng)，均具有較高有效性及可行性。但Zero-P能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高。分析其原因在于，融合器鋼板導(dǎo)致椎前軟組織厚度明顯增加，從而引發(fā)吞咽困難，且術(shù)中需要廣泛剝離、灼燒椎體前方軟組織，固定螺釘會(huì)干擾鄰近椎間隙，易造成鄰近節(jié)段退變。而Zero-P置入椎間隙內(nèi)，可避免融合器鋼板的上述缺陷，降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，ACDF中采用Zero-P或傳統(tǒng)融合器鋼板內(nèi)固定單節(jié)段CDH，均能明顯改善患者頸椎解剖結(jié)構(gòu)及功能，減輕疼痛程度，手術(shù)療效相近，但Zero-P能縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，且能減少并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。但本研究仍存在一定不足，如未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，Zero-P的遠(yuǎn)期療效尚未明確，未來工作中仍需進(jìn)一步探討。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

文亮：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；錢增杰：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;陳庚：實(shí)施研究過程，資料搜集整理;張長(zhǎng)虹：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;李濤：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫