滕冬梅,李雙玉,楊 燕,李亞平,陳志美△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染管理科,重慶 400010;2.重慶市衛(wèi)生健康委員會,重慶 400010)

軟式內(nèi)鏡技術(shù)在疾病檢查、診斷和治療及內(nèi)鏡下手術(shù)得到了較廣泛的臨床應(yīng)用。然而,由于內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細、材料特殊、使用高頻率等特點,以及當(dāng)前內(nèi)鏡診療中心管理不規(guī)范等問題,導(dǎo)致內(nèi)鏡污染問題屢見不鮮[1]。經(jīng)內(nèi)鏡引起的醫(yī)院感染是當(dāng)前醫(yī)院感染管理中不可忽視的一個重要問題。現(xiàn)將各種軟式內(nèi)鏡的醫(yī)院感染現(xiàn)狀、成因及對策總結(jié)如下。

1 軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染現(xiàn)狀

軟式內(nèi)鏡常被患者的排泄物、分泌物、血液及體液污染[2]。幽門螺桿菌感染在胃鏡污染中“首屈一指”,既往檢出率高達64.4%[3]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),消毒后內(nèi)鏡及其配件可能導(dǎo)致醫(yī)源性感染的微生物主要包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等[4-5]。內(nèi)鏡消毒缺陷已被證明會增加患者與患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間疾病傳播的風(fēng)險[6]。

既往調(diào)查26家醫(yī)院結(jié)果顯示,針對胃鏡及其配件的檢查,總合格率僅為46.8%[7]。抽檢醫(yī)院的胃鏡、支氣管鏡及其配件,分別在支氣管鏡的鏡鈕、支氣管鏡清洗刷、胃鏡鏡鉗孔、胃鏡活檢鉗中檢出不同污染的微生物[5]。有調(diào)查證實,內(nèi)鏡攜帶致病微生物概率高;經(jīng)常規(guī)清洗消毒后,內(nèi)鏡及其配件的污染情況仍普遍存在[8]。

2 軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理難點成因分析

2.1基礎(chǔ)設(shè)施不達標(biāo) 對于內(nèi)鏡診療中心的布局、設(shè)施及設(shè)備,2016版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范,WS507-2016》(簡稱《規(guī)范》)[9]作出了明確的規(guī)定,要求根據(jù)工作需求及不同系統(tǒng)等要求獨立進行。但是,無法按照規(guī)范設(shè)置布局;無專用清洗消毒室,往往胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等共用一室,致使正規(guī)消毒方法無法完全實施等現(xiàn)象仍存在[5,10]。

2.2清洗消毒不規(guī)范 《規(guī)范》明確指出,“所有軟式內(nèi)鏡每次使用后均應(yīng)進行清洗和高水平消毒或滅菌”(不同類型的內(nèi)鏡要求不同)[9]。同時,《規(guī)范》對消洗具體步驟、注意事項及監(jiān)測和記錄細則均進行了詳細闡述。但是,目前仍存在以下問題:(1)醫(yī)務(wù)人員認識不足、重視不夠;(2)患者多、內(nèi)鏡數(shù)量偏少的矛盾;(3)內(nèi)鏡清洗不徹底;(4)內(nèi)鏡消毒滅菌工作不規(guī)范;(5)醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌知識欠缺;(6)不同醫(yī)院,內(nèi)鏡清洗消毒工作發(fā)展不平衡等問題[10]。且國際上尚無控制內(nèi)鏡清潔質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),2016年版《規(guī)范》仍沿用日常目測檢查,定期監(jiān)測的方式,無法及時檢出消洗不合格的內(nèi)鏡,保證其安全性。

3 軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理對策

3.1落實內(nèi)鏡診療中心布局要求 在各級各類醫(yī)院落實2016年版《規(guī)范》對于內(nèi)鏡中心布局的要求[9]。內(nèi)鏡診療中心應(yīng)設(shè)立辦公區(qū)、候診區(qū)、診療區(qū)、消洗區(qū)和儲存區(qū);根據(jù)不同系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡(如胃鏡、支氣管鏡),設(shè)置相應(yīng)診療室分室進行;不同系統(tǒng)內(nèi)鏡的清洗槽、消毒機應(yīng)分開設(shè)置和使用。同時,應(yīng)滿足《規(guī)范》中對于必需設(shè)施、設(shè)備、水質(zhì)、消毒劑、滅菌劑等要求。內(nèi)鏡中心還應(yīng)將預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理作為科室的議事日程,實行每月醫(yī)院感染科專職人員定期對內(nèi)鏡中心檢測,發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改[11]。

3.2強化軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范 各級各類醫(yī)院應(yīng)認真學(xué)習(xí)和落實2016年版《規(guī)范》,以規(guī)范醫(yī)院的內(nèi)鏡清洗消毒工作。醫(yī)院應(yīng)保證清洗消毒工作人員必須經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練,定期進行醫(yī)院感染知識再教育,增強醫(yī)護人員預(yù)防控制醫(yī)院感染意識,有效地降低內(nèi)鏡感染發(fā)生率[12]。軟式內(nèi)鏡的清洗是成功消毒的關(guān)鍵[13],醫(yī)院應(yīng)從源頭開始監(jiān)控,嚴(yán)格按照程序完成清洗、消毒過程。其中,清洗監(jiān)控則是重中之重,建議從以下4個方面加強監(jiān)控及管理[4]:(1)時間上,在清洗間配置計時器監(jiān)控每個環(huán)節(jié)的作用時間,可由專人負責(zé)登記監(jiān)控和抽查。(2)操作上,應(yīng)從刷洗、噴淋的位置、力度、角度上做出明確指引;超聲波清洗,需監(jiān)控其頻率,并專人負責(zé)登記和監(jiān)控。(3)針對內(nèi)鏡各個部件的自身特點,選擇適用的清洗劑;對其濃度、溫度、液體量等指標(biāo)進行專人專項檢查登記,并隨時抽查。(4)水質(zhì)上,應(yīng)符合《規(guī)范》要求;同時,清潔過程宜以常溫開始,避免蛋白質(zhì)變性固定。

3.3推進“6S”管理模式 “6S”管理法包括整理(seiri)、整頓(seiton)、清掃(seiso)、清潔(seiketsu)、素養(yǎng)(shitsuke)、安全(safety)6個環(huán)節(jié)[14]。此管理模式最早于20 世紀(jì) 50 年代首先在日本提出,后在日本企業(yè)中廣泛推行。近年來,多家醫(yī)療機構(gòu)將“6S”管理法運用于內(nèi)鏡中心管理工作中[1,15-16]。有實踐證實,“6S”管理模式在軟式內(nèi)鏡的管理中能夠有效控制內(nèi)鏡清洗消毒的質(zhì)量,保證內(nèi)鏡的清潔,為患者的治療提供了快速、有效的保障;同時可使工作人員團隊凝聚力增強,大大提高了工作效率;還可延長內(nèi)鏡的使用壽命[1,16]。

“6S”管理法的細節(jié)主要包括以下幾點:(1)整理。對內(nèi)鏡中心現(xiàn)有內(nèi)鏡整理后進行檢測,區(qū)分可使用、可修理及需淘汰的內(nèi)鏡,分別處理。同時,對可使用及修理后的內(nèi)鏡,根據(jù)其型號進行編號。如:普通胃鏡1、2、3,治療胃鏡1、2、3等。(2)整頓。將所有可用內(nèi)鏡擺放整齊,明確標(biāo)識,分區(qū)定位儲存;在儲存室入口處張貼物資核查表,以方便尋找;同時,每次用畢應(yīng)根據(jù)編號對號存放。(3)清掃。及時清掃工作場所,按2016年版《規(guī)范》進行清洗消毒。制作內(nèi)鏡清洗、消毒流程圖,達到規(guī)范化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時確保儲存室干凈、清潔。(4)清潔。在完成上述3個環(huán)節(jié)后,維持內(nèi)鏡的清潔狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)問題,找到原因并及時處理。(5)素養(yǎng)。要求全體內(nèi)鏡中心醫(yī)務(wù)人員參與上述環(huán)節(jié),并保持清潔的工作環(huán)境,養(yǎng)成遵守制度的好習(xí)慣。(6)安全。定期加強員工操作及使用安全培訓(xùn),以人為本,做到安全操作貫徹于每個環(huán)節(jié)[1,16-19]。

綜上所述,內(nèi)鏡中心建設(shè)不完全,內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范等因素,導(dǎo)致內(nèi)鏡污染問題突出,對患者醫(yī)療安全有著直接影響。因此,醫(yī)院應(yīng)認真貫徹和落實2016年版《規(guī)范》,根據(jù)醫(yī)院自身特點實行科學(xué)、規(guī)范及高效的管理模式,進一步優(yōu)化內(nèi)鏡中心布局流程,規(guī)范軟式內(nèi)鏡清洗消毒工作,強化內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測,運用可追溯信息化系統(tǒng),有條件的醫(yī)療機構(gòu)采取集束化和“6S”管理模式,全程同質(zhì)化管理軟式內(nèi)鏡,確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。