張昭 ，梁鳳鳴 ，黎紅梅 ，王瑩瑩 ，宋帥 ，高文 ，王莉

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193

上瞼下垂是指上瞼提肌和Müller肌功用不全或喪失，致上瞼部分或全部不能提起的狀態(tài)，表現(xiàn)為自然睜眼向前平視時，胞瞼遮蓋角膜上緣超過2 mm，可見揚眉張口，日久形成額皮皺起，常影響外觀及視瞻功能，動眼神經(jīng)核或上瞼提肌發(fā)育不良及神經(jīng)支配異常是其主要病因。西醫(yī)治療一般使用維生素和能量合劑，若療效欠佳，則采用額肌懸吊術或聯(lián)合筋膜鞘切除術，但矯正效果及術后并發(fā)癥仍是棘手問題[1]。

上瞼下垂屬中醫(yī)學經(jīng)筋病范疇。經(jīng)筋病候為人體的運動功能障礙和體態(tài)姿勢異常，以經(jīng)筋弛緩或拘攣為主要表現(xiàn)。有學者認為，經(jīng)筋與解剖之肌筋膜鏈在生理結構、功能特點方面聯(lián)系緊密[2]。鑒于迄今針對上瞼下垂的五體病位討論缺失，經(jīng)筋的核心病位未加以凸顯，筆者基于“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”（《素問·生氣通天論篇》）思想，從“陽氣-元神-經(jīng)筋”軸，即“物質(zhì)基礎-制動樞機-五體病位”，探討上瞼下垂的中醫(yī)病機與針刺治療思路，為相關臨床治療及研究提供參考。

1 理論依據(jù)

“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”語出《素問·生氣通天論篇》，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》注曰：“衛(wèi)氣之精，晝行六腑，夜行五臟，令五神清明，行四支及身，令筋柔弱也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問注》認為“此又陽明氣之運養(yǎng)也。然陽氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔軟，以固于筋”，表明陽氣調(diào)和，養(yǎng)神則精神爽慧，養(yǎng)筋則筋脈柔和。陽氣正常收斂、潛藏，才能調(diào)和營衛(wèi)氣血而養(yǎng)于元神；陽氣適時萌動、升發(fā)，才能通達經(jīng)脈氣血而筋肉有力。若陽氣擾亂，無以養(yǎng)神與柔筋，則胞瞼開闔失宜，其筋絡遲緩。又因陽氣不固，邪氣客于胞絲，則發(fā)為上瞼下垂。

《呂氏春秋·達郁》有“凡人三百六十節(jié)、九竅、五藏、六府，肌膚欲其比也，血脈欲其通也，筋骨欲其固也，心志欲其和也”，指出皮、肉、脈、筋、骨（五體）相聯(lián)，其中“肌膚”指皮、肉，“血”與“脈”相關聯(lián)，“筋”與“骨”相關聯(lián)。經(jīng)絡學說認為，五體由五臟所主，受氣血津液濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常生理功能。五體是人的基本結構，臟腑是基本功能系統(tǒng)，氣血津液則為供給機體生、長、化、收、藏的基本物質(zhì)。五體亦是聯(lián)絡臟腑、肢體、竅道及氣血津液升降出入的通道，為全身各部輸送營養(yǎng)物質(zhì)，排出代謝產(chǎn)物，布散衛(wèi)陽抵御外邪，以維持生命活動。

《靈樞·經(jīng)脈》有“人始生，先成精，精成而腦髓生。骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長。谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”，“地有林木，人有募筋”，人體之經(jīng)筋似樹木之枝絡，縱橫無算，遍布軀體，具有約束骨骼、維持人體正常運動的功能?！端貑枴ぬ煸o大論篇》云：“君火以明，相火以位?！睆埥橘e注“曰君曰相，無非陽氣之所在耳。天無此日，則晝夜不分，四時失序，萬物不彰，其在于人，則從表至里，從上至下，亦惟此陽氣”（《類經(jīng)·生氣邪氣皆本于陰陽》）。筆者認為，經(jīng)筋柔韌而富有彈性才能調(diào)控四肢百骸，使肌肉活動自如，若經(jīng)筋失于濡養(yǎng)則會出現(xiàn)遲緩不用的情況。經(jīng)筋能否保持正常柔韌、舒張、協(xié)調(diào)，取決于陽氣溫養(yǎng)功能。此外，《靈樞·邪氣臟腑病形》有“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于目而走空竅”，腦為元神之府，是精神活動最高中樞，主宰一切生理活動及其外在表現(xiàn)。經(jīng)脈內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡肢節(jié)，臟腑精陽之氣通過經(jīng)絡上達于腦，進而調(diào)控臟腑功能。由此可見，陽氣調(diào)和，養(yǎng)于元神，則經(jīng)筋運動有司，收放有度。

2 病機再探討

2.1 胞瞼筋肉失養(yǎng)為本，五體病位在筋

《素問·陰陽應象大論篇》有“陽化氣，陰成形”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》提出經(jīng)筋“為陰陽氣之所資”，陽氣乃柔筋之衛(wèi)氣，陰氣即資筋之營氣，衛(wèi)氣輸布于經(jīng)筋之間，通過“柔則養(yǎng)筋”發(fā)揮經(jīng)筋“主束骨而利關節(jié)”的功能。就經(jīng)絡而言，足太陽之筋為“目上綱”，足陽明之筋則為“目下綱”（《靈樞·經(jīng)筋》），故眼瞼下垂多由足太陽、足陽明經(jīng)筋弛緩不用所致。胞瞼筋肉受太陽、陽明經(jīng)筋濡養(yǎng)，而經(jīng)筋主司運動，與陽氣盛衰關系密切，陽氣溫煦濡潤經(jīng)筋，使胞絲得養(yǎng)，其主司運動機能才能正常發(fā)揮。陽氣通達，經(jīng)筋無弛緩之虞；陽氣條達，胞瞼無垂覆之患。從臟腑上看，胞瞼為肉輪，而脾主肌肉，司升清，陽氣調(diào)和，中焦清陽之氣才能上承胞絲，而胞瞼又依靠陽氣托舉?！叭灰簧碇?，又皆肝之所生”（《類經(jīng)·十二經(jīng)筋結支別》），胞瞼經(jīng)筋生于肝氣，長于肝血，受清陽之氣濡潤，而肝用陽在于主筋。可見，胞瞼筋肉之所養(yǎng)根本在于陽氣的精柔、溫煦。陽氣柔和升發(fā)，則氣血平和，運行有司，筋肉得養(yǎng)，則胞絲有力，收放有度[3]。經(jīng)筋生于氣聚，賴于陽氣濡潤，正所謂陽和則筋柔，筋柔則力達，三者為依從關系，由此形成“陽氣-經(jīng)筋-胞瞼”軸之聯(lián)系。

2.2 胞瞼開闔失司為標，病機關鍵在元神失用

《素問·生氣通天論篇》有“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，而“凡精血之生，皆為陽氣，得陽則生，失陽則死，陽強則壽，陽衰則夭”（《景岳全書·陽不足再辨》）。可見，陽氣在人生命活動中處主導地位?！端貑枴っ}要精微論篇》有“頭者精明之府”，張景岳注曰“五臟六腑之精氣皆上升于頭”（《類經(jīng)·疾病類》）。說明腦與五臟六腑關系密切。又“氣主煦之”（《難經(jīng)·二十二難》），人體臟腑組織的功能及代謝活動都需陽氣溫煦。陽氣的蓄積狀態(tài)即為精，而“兩精相搏謂之神”（《靈樞·本神》），即陽能化神。綜上可知，陽氣乃化神的物質(zhì)基礎。又“物之根于中者，以神為主，而其知覺運動，即神之所發(fā)也”（《類經(jīng)·歲有胎孕不育根有神機氣立》），說明人的生命活動依賴內(nèi)在的元神，元神失用則胞瞼開闔失司?！皻鉃殛枺栔魃褚病薄吧窦礆庖病保ā毒霸廊珪ぶ信d論》），二者在某種意義上是相通的[4]。陽氣調(diào)和，養(yǎng)于元神才能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，元神主司活動亦為陽氣作用的效應。此外，陽氣在溫煦機體保證正常生理活動的同時也可抵御外邪侵襲，陽氣強盛，抗邪能力亦強，此陽氣亦可理解為正氣，誠所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問·刺法論篇》）。陽氣為元神的物質(zhì)基礎，元神為陽氣作用的效應，胞瞼為元神之馭使，正所謂陽和則神清，神清則筋用，三者之間為體用關系，由此形成“陽氣-元神-胞瞼”軸之聯(lián)系。

3 通督調(diào)陽法

督脈為“陽脈之?！?，總督全身氣血運行，而經(jīng)筋主司運動，與陽氣盛衰密切相關，督脈陽氣通達，臟腑、經(jīng)絡功能才能協(xié)調(diào)，太陽、陽明經(jīng)筋氣血健運則眼瞼開闔自如?！鹅`樞·口問》有“目者，宗脈之所聚也”。宗者，總也，手足六陽及手少陰、足厥陰等諸脈湊目，故曰宗脈所聚?！端貑枴す强照撈酚小岸矫}者，起于少腹……至少陰，與巨陽中絡者合……貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥……入循絡腎……其少腹直上者……上貫心……上系兩目之下中央”，可知諸脈或以支脈或以交會穴與督脈相聯(lián)絡，故而與目間接聯(lián)絡。同時，督脈上入于腦，目系屬腦，其支脈起于目內(nèi)眥、上系兩目下中央，與目直接相連，說明督脈在經(jīng)絡循行上與目、腦聯(lián)系密切。督脈不僅能升降精氣，斡旋元氣，亦能溝通五臟與元神之聯(lián)系[5]。又“五臟之俞，本于太陽，而應于督脈”（《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·背俞》），《十四經(jīng)發(fā)揮》進一步解釋：“督之為言都也，行背之中行，為陽脈之都綱……以人之脈絡，周流于諸陽之分，譬猶水也，而督脈則為之督綱，故曰陽脈之海?！薄岸矫}起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”“督脈……上額交顛，上絡腦，還出別下項”（《難經(jīng)·二十八難》），可見，督脈與腦關系密切，其主干、分支均入屬于腦，為溝通五臟、目系、腦三者之橋梁。

陽氣不振是胞瞼下垂發(fā)生之根本。神之靈通變化，陽氣之精明也；筋之運動便利，陽氣之柔和也。若陽氣去則神明亂，筋失于濡潤，則胞瞼垂覆不開。若督脈通，督陽振，則一身之陽氣充盛；督脈瘀，督陽虛，則一身之陽氣皆虛。故上瞼下垂應從調(diào)補陽氣論治，法當通督調(diào)陽。取穴百會、上星、后溪、風池、神庭以調(diào)理全身陽氣，上明可改善上瞼提肌和上直肌功能[6]，上睛明、四白、攢竹、太陽、陽白、魚腰、印堂等穴以調(diào)節(jié)眼周局部氣血。其中督脈之百會又稱三陽五會，為諸陽百脈之會，與通督利竅之上星、通督升陽之后溪合用，宣通諸陽各經(jīng)，升陽益氣，宣導氣血；風池為足太陽與陽維之會，并在項后通于督脈，且風池屬陽蹺脈，可憑借“司目之開闔”改善眼部經(jīng)絡氣血；神庭為督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)交會穴，可調(diào)理目上綱、目下綱之陽氣；睛明、攢竹、四白、陽白、印堂既是局部取穴，又為足太陽、足陽明、足少陽、督脈腧穴，可激發(fā)此四經(jīng)之陽氣，進而通達眼部經(jīng)氣；對上瞼提肌無力之重癥者，可選用陽白、魚腰透刺法、上明齊刺之法以增強局部刺激效果。

隨證加減：肝腎不足者，以病情纏綿不愈伴胞瞼呈青黑色為辨證要點，治當補益肝腎、調(diào)筋復瞼，加關元、肝俞、三陰交；氣血虧虛較重者加足陽明胃經(jīng)之足三里，大腸經(jīng)之合谷，陽明經(jīng)多氣多血，二穴同用能加強同名經(jīng)的聯(lián)系，從而增加補虛之功。若脾虛氣弱，以午后或勞累后癥狀加重，伴眼瞼浮腫或伴眵淚不禁為辨證要點，治當運脾化濕、濡筋托瞼，加足三里、中脘、天樞、氣海、神闕（灸）等。若風痰阻絡，以突發(fā)眼瞼下垂、目珠轉動不靈伴目偏視為辨證要點，治當祛風化痰、升陽健瞼，加豐隆、太沖、申脈等。操作手法應靈活，補虛瀉實，如風池位于椎基底動脈入顱處，針刺該穴可有效改善后循環(huán)血液供應，調(diào)節(jié)枕葉視覺中樞神經(jīng)功能，進而恢復眼瞼開闔，臨證可施以過熱眼法，以針感向眼部放射產(chǎn)生熱感為宜；又如魚腰、陽白透刺法，攢竹喜鵲登梅法，印堂金鉤釣魚法，太陽穴二龍戲珠法，以增強局部刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)支配作用。諸穴合用，清陽得升、胞絲以養(yǎng)。

4 典型病例

患者，女，41歲，2021年3月15日初診。1年前感冒后突發(fā)右眼眼瞼下垂，時輕時重，甚者遮蓋角膜上緣4.5 mm，以致視物困難。當?shù)蒯t(yī)院行X線、重復神經(jīng)電刺激檢查未見明顯異常。肌電圖示“神經(jīng)源性損害”。新斯的明試驗-，紅玻璃實驗+。明確診斷為“動眼神經(jīng)麻痹型上瞼下垂”。予營養(yǎng)神經(jīng)等支持療法，收效甚微。改以中藥補中益氣兼祛風化痰之類聯(lián)合常規(guī)針刺治療半年，效果不佳?？滔拢荷袂?，精神可，右眼眼瞼下垂伴復視，雙目時有眵淚，素體虛寒，形體消瘦，身重乏力，畏寒肢冷，納呆腹脹，喜溫喜按，大便時溏，小便清長，月事愆期、色淡清稀，舌胖質(zhì)淡、微有齒痕，苔白膩，脈沉弱。專科查體示：右眼0.6，左眼0.8；眼前節(jié)-。Berke法：右眼上瞼提肌肌張力4 mm。九個診斷眼位檢查示：右眼內(nèi)轉受限。紅玻璃試驗示：水平復視，周邊物象屬右眼。CT檢查排除顱腦病變。診斷：動眼神經(jīng)麻痹型上瞼下垂。中醫(yī)辨證：寒濕困脾。治法：溫中化濕、通督托瞼。行通督調(diào)陽針法聯(lián)合隔鹽灸。主穴：百會、上星、風池、后溪、神庭，局部取上明、上睛明、四白、攢竹、魚腰、陽白、太陽、印堂；配穴：神闕、足三里、合谷、中脘、天樞、氣海、大包、陽池。①針刺：患者取坐位，局部消毒。后溪、百會、上星、神庭四穴施捻轉補法，以酸麻脹感為宜；風池采用過熱眼法，提插捻轉至氣至，使針下沉緊，左手壓住穴位下方，加重壓力向前上方推按，右手拇指施力向前下方捻按5次，得氣后小幅度、快頻率重插輕提5次，若針下產(chǎn)生沉緊感，則左手施以關閉法，以針感傳至病所而產(chǎn)生熱感為宜；上明須深刺，針刺時應注意避開額動脈，上睛明須淺刺，此二穴均不做手法，得氣即可；眶外之攢竹、四白、太陽、印堂四穴針下得氣后行捻轉補法，指力均勻，角度適當；陽白透魚腰時，只需輕微提插捻轉，直至患者出現(xiàn)向魚腰方向放射的針感為度；大包采用平刺，瀉法；陽池行捻轉瀉法，針下得氣即可；余穴均平補平瀉。上穴均采用0.25 mm×40 mm一次性毫針，得氣后留針30 min，每日1次，10次為1個療程。②灸法：患者取仰臥位，暴露臍部。取純凈干燥細白鹽填滿臍中，上置艾炷施灸，至患者稍感灼熱則更換艾炷。至腸蠕動加強，矢氣頻放，約2～3壯，每日1次，10次為1個療程。上述治療3次后，患者自覺上眼瞼肌張力增強。2個療程后，雙眼上瞼提肌肌張力約8 mm，眼瞼基本復位，但不能久視。4個療程后痊愈，隨訪半年未復發(fā)。

按：“五輪八廓學說”認為，胞瞼為肉輪，屬脾。眼瞼下垂為脾虛氣陷，或因虛聚濕生痰，風痰阻絡，胞絲遲緩不用，故臨床一般以補中益氣兼祛風化痰論治，然本案患者以此治療半年，收效甚微。究其原因，乃寒濕困脾，陽氣被遏，清陽之氣不能上承于目系經(jīng)筋?；颊咚伢w濕寒，脾不升清，胞絲失于濡養(yǎng)，胞瞼托舉無力，發(fā)為眼瞼下垂。又濕濁困脾，陽氣被遏，郁于中焦，難以上舉而腹脹；陽氣不振，脾運失健，肺失于通調(diào)水道，濕濁上泛于目而成眵淚。結合患者舌脈，治當溫中化濕、通督托瞼。隔鹽灸神闕意在溫中散寒、祛濕通絡?；颊哳静∫?年有余，病已由皮及絡，由絡入經(jīng)，由經(jīng)達臟腑矣，所謂“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則合于臟腑也”（《素問·皮部論篇》）。平刺“脾之大絡”大包及三焦手少陽之陽池，意欲暢達三焦，引邪外出?！皻夂Ｕ?，生氣之海也”（《銅人腧穴針灸圖》），與通督升陽諸穴合用，意在激發(fā)陽氣、通督調(diào)筋。合谷、足三里合用增加補虛之力，并取“面口合谷收”之義。諸穴合用，既注重局部疏調(diào)經(jīng)氣、調(diào)筋健瞼，又兼運脾化濕、通督調(diào)陽之效，使清陽得升，胞絲得養(yǎng)。刺灸并用，補瀉手法兼施，終獲佳效。

5 結語

“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”概述經(jīng)筋病病機核心乃陽氣精柔功能失常。筆者據(jù)此辨析陽氣與經(jīng)筋、神關系為：陽氣外為柔軟養(yǎng)于筋，而筋構胞絲；陽氣內(nèi)化精微養(yǎng)于神，而神馭胞瞼。故調(diào)理陽氣在上瞼下垂治療中具有重要意義。另外，就五體病位而言，胞瞼下垂根本在于陽氣不振，胞絡失用。故臨證將局部取穴、辨證取穴與通督調(diào)陽穴相結合，共奏調(diào)筋健瞼之效。當然，本療法僅適用于獲得性上瞼下垂，先天性患者還應及早手術，以免延誤治療。