周夏蕓 ，游卉 ， ，周俊蘭， ，尤昭玲 ， ， ，周鵬

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518101；2.尤昭玲全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007； 4.長沙江灣醫(yī)院，湖南 長沙 410007

湖南中醫(yī)藥大學(xué)尤昭玲教授系全國名老中醫(yī)、國家中醫(yī)管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床、科研及教學(xué)工作40余載，對(duì)諸多婦產(chǎn)科疾病的中醫(yī)診療思路有著豐富經(jīng)驗(yàn)，其獨(dú)創(chuàng)的“尤氏生殖四論”用于臨床療效顯著。筆者有幸作為尤教授親傳弟子侍診左右，獲益匪淺。茲基于“尤氏生殖四論”，就初步構(gòu)建針刺療法助孕的診療策略進(jìn)行闡述，以期為中醫(yī)助孕提供指導(dǎo)。

1 尤氏生殖四論

1.1 巢宮論

“巢宮論”主要針對(duì)易流產(chǎn)、難孕患者?！俺病敝嘎殉?，是長養(yǎng)卵泡的庫房，“宮”指子宮，是孕育胚胎的場所。尤教授認(rèn)為，巢為卵之居室，宮系胎之寓所，調(diào)治“巢-宮”之疾，必先慮其寓所之宜忌，順應(yīng)其喜溫暖、舒適及安靜之特點(diǎn)，防止金刃所傷而破壞宮腔環(huán)境，根據(jù)“腎為先天之本，主藏精”“精血同源”“脾為后天之本，氣血生化之源”“肝藏血”等理論，治當(dāng)補(bǔ)腎疏肝、健脾養(yǎng)血、調(diào)理沖任，遵守“四宜四忌”組方原則，即宜暖忌寒、宜疏忌礙、宜靜忌擾、宜修忌損。可見，“巢宮論”要求臨證重視“巢”“宮”之特性，明確治療宜忌，以求達(dá)到最佳調(diào)治效果。

1.2 納胎論

“納胎論”主要針對(duì)輔助生殖技術(shù)助孕難以著床患者?！凹{”即安營、托攝，是指胞膜接納并滋養(yǎng)胚胎。胚胎進(jìn)入胞宮后分兩階段：一為著床，二為妊娠，期間胚胎與內(nèi)膜的協(xié)調(diào)包容尤為重要，針對(duì)胚胎穿入及植入的過程主要依靠子宮內(nèi)膜容受性。尤教授的“納胎論”是基于提高胚胎著床率及臨床妊娠率而提出的助胞宮、胞膜納胎著床，攝胎助孕的新思路，尤其對(duì)選擇中醫(yī)輔助生殖技術(shù)做卵助孕患者而言，旨在調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜與胚胎之間的協(xié)調(diào)性、包容性，采用“尤氏養(yǎng)胎二步法”[1]，以實(shí)現(xiàn)“容受”之宗旨。

1.3 冰山論

“冰山論”主要針對(duì)卵巢早衰無經(jīng)、不孕患者。尤教授認(rèn)為，該類患者卵巢內(nèi)的擔(dān)當(dāng)卵泡雖已凋亡耗竭，但位于卵巢基質(zhì)的始基卵泡如沉睡在冰山之下，保存尚好，存在調(diào)泡喚泡的可能。從中醫(yī)角度而言，腎為先天之本，脾為后天之本，先天稟賦封藏雖近耗盡，但可通過后天脾胃水谷精微充填轉(zhuǎn)為先天生殖之腎精[2]。臨床可遵循醒脾滋腎寧心法則，促卵發(fā)育，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)助孕功效。

1.4 卵膜論

“卵膜論”主要針對(duì)經(jīng)孕不調(diào)、難孕患者。尤教授認(rèn)為，卵為生殖之精，膜系生殖之床，調(diào)經(jīng)種子關(guān)鍵在于了解卵泡及內(nèi)膜的個(gè)性及兩者之間的關(guān)聯(lián)，如卵泡需了解其數(shù)量、質(zhì)量、大小、速度、形態(tài)及位置，內(nèi)膜需了解其病變、擠壓、薄厚、結(jié)構(gòu)、蠕動(dòng)、血流血供6個(gè)方面，臨床遵循“調(diào)泡七法”（大則斂泡、小則擴(kuò)泡、快則減速、慢則加速、少則增泡、多則滅泡、扁則充泡），以及“療膜七法”（內(nèi)膜病變則治療內(nèi)膜疾病、內(nèi)膜受壓則舒膜、內(nèi)膜過厚則斂膜、內(nèi)膜過薄則增膜、內(nèi)膜整體條件差則養(yǎng)膜、內(nèi)膜血流阻力大則宣膜、內(nèi)膜缺失則補(bǔ)膜），從而幫助臨床精準(zhǔn)辨證調(diào)卵療膜，經(jīng)行能孕。

2 針刺療法介入助孕的關(guān)鍵點(diǎn)

針灸治療能通過多途徑改善卵巢功能[3-7]，提高子宮內(nèi)膜容受性[8-11]。針刺療法主要通過針具刺激穴位局部，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸，使其陰陽轉(zhuǎn)化得度、胞宮藏瀉有序，從而恢復(fù)卵巢功能，提高胞膜容受性，助養(yǎng)卵泡胞膜，使經(jīng)孕如常。

基于“尤氏生殖四論”，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)助孕的切入點(diǎn)在于卵巢卵泡、胞宮胞膜及兩者之間的關(guān)聯(lián)性，故針刺療法介入助孕的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)為：第一，通過調(diào)巢養(yǎng)卵以改善卵巢功能，從而助巢長泡及養(yǎng)卵助孕；第二，通過療膜養(yǎng)胎以改善子宮內(nèi)膜容受性，從而達(dá)到理膜助孕。針刺療法助孕的總旨在于養(yǎng)巢助卵、調(diào)膜助孕，結(jié)合針刺療法介入的時(shí)間點(diǎn)，以制定針刺療法助孕的主穴，選取治療方案。

2.1 巢宮論：健脾益精，以養(yǎng)巢促經(jīng)、助膜納胎

根據(jù)巢宮論，卵巢產(chǎn)生卵泡，卵泡與胞宮胞膜即種子與土壤之間關(guān)系，卵泡質(zhì)量好壞取決于卵巢，而胞宮的內(nèi)環(huán)境可理解為胞膜，胞膜的厚薄也與卵巢關(guān)系密切，針刺介入治療時(shí)應(yīng)分期分步分法。

第一步，月經(jīng)干凈后至排卵期：針刺旨在補(bǔ)脾益腎以助卵，以補(bǔ)脾為主。腎主生殖，腎氣充足則天癸按時(shí)而至，沖任二脈氣血旺盛，此時(shí)胞宮得以濡養(yǎng)，從而促進(jìn)卵泡生長發(fā)育以正常受孕；若腎氣虛衰，沖任二脈氣血失和，則胞宮藏瀉失常，月經(jīng)不以時(shí)下，繼而不能孕育胎兒。然此階段經(jīng)血已下，胞宮脈絡(luò)精血空虛，此時(shí)宜補(bǔ)，故予健后天之脾胃，脾氣旺盛則精血生化有源，沖任二脈血?dú)獬溆瘎t能濡潤卵膜以養(yǎng)巢助孕。臟腑經(jīng)絡(luò)辨證行針刺介入時(shí)選穴以任脈、足太陰脾經(jīng)及多氣多血之足陽明胃經(jīng)為主，主穴常選取關(guān)元、三陰交、血海、足三里、中脘、脾俞、腎俞、子宮等。其中關(guān)元為任脈經(jīng)穴，又是足三陰經(jīng)和任脈的交會(huì)穴，而三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)處，配以理血要穴之血海，三穴共奏調(diào)理沖任、理血調(diào)經(jīng)之功；足三里為胃經(jīng)合穴，中脘為胃之募穴，是胃之精氣結(jié)聚部位，脾俞及腎俞為先后天臟腑之背俞組穴，四穴意在健脾補(bǔ)腎以養(yǎng)巢，重在健后天之脾以滋先天之腎精。而子宮為局部取穴，配用有調(diào)宮促經(jīng)之功。諸穴協(xié)同，健脾補(bǔ)腎以養(yǎng)巢助卵、理膜助孕。此外，臨床常辨證加減配穴，如肝氣郁滯加肝俞、太沖，痰濕阻滯配豐隆、陰陵泉。

第二步，排卵日至排卵后第4日：補(bǔ)腎健脾以助膜納胎，重在補(bǔ)腎。排卵后若精卵結(jié)合，需及時(shí)抓住“最佳著床窗”以助膜納胎，然一旦受精卵著床，常規(guī)診療中不再推薦針刺，故精卵結(jié)合至著床前針刺介入意在益精納胎以受孕，臨床臟腑經(jīng)絡(luò)辨證選穴以腎經(jīng)、任脈及脾經(jīng)為主，主穴選取腎俞、太溪、腰陽關(guān)、氣海、關(guān)元、三陰交等。其中腎俞、氣海補(bǔ)腎益氣，太溪滋腎陰，腰陽關(guān)助腎陽，四穴配用可調(diào)腎之精血陰陽，使機(jī)體達(dá)至“陰平陽秘”最佳狀態(tài)以候胎；同時(shí)氣海、關(guān)元均為任脈調(diào)經(jīng)要穴，與三陰交配用，可益氣健脾理膜以納胎。臨床可根據(jù)兼癥以辨證加減配穴，如脾氣虛加足三里、脾俞，心脾兩虛加心俞、脾俞，肝郁氣滯加合谷、肝俞。

第三步，非孕求月排卵后第5日：可加針刺一療程（常規(guī)為5～7 d），此階段為逼宮理膜的最佳時(shí)期，意在健脾益氣、疏肝理經(jīng)以調(diào)理沖任。針刺介入可根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證選穴以足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及足陽明胃經(jīng)為主，選取陰陵泉、太溪、太沖、足三里、三陰交、血海、子宮、合谷等為主穴。其中陰陵泉為脾經(jīng)合穴，三陰交為足三陰交會(huì)穴，配合血海、足三里共奏益氣理血之功；太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴、輸穴，意在滋陰益腎，配合局部穴子宮，有調(diào)宮理經(jīng)之功；合谷、太沖分別是大腸經(jīng)、肝經(jīng)原穴，兩穴一氣一血、一陰一陽、一手一足，可調(diào)整上下陰陽，疏氣理血，調(diào)動(dòng)臟腑之原氣以促經(jīng)行以待下次受孕周期，結(jié)合兼癥辨證加減配穴。

總之，全程遵循“四宜四忌”原則，重視“巢”“宮”之特性。臨證施治時(shí)注意因人因時(shí)而異：經(jīng)期時(shí)不宜針刺，及時(shí)明確胞宮、卵巢的痼疾之性質(zhì)及排除惡質(zhì)性原因，順應(yīng)巢宮之喜好辨證施針，月經(jīng)量過多者一般經(jīng)前不宜選取行氣之穴位及針法。

2.2 納胎論：補(bǔ)腎健脾以助卵納胎

子宮內(nèi)膜容受性是著床過程的重要環(huán)節(jié)，也是決定胚胎成功種植的關(guān)鍵因素。子宮內(nèi)膜容受性是指母體子宮內(nèi)膜對(duì)胚泡的接受狀態(tài)，在這種狀態(tài)下囊胚能黏附穿入內(nèi)膜并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終植入內(nèi)膜，這段時(shí)間被稱為著床窗口期或種植窗期，具有特定時(shí)間性，相當(dāng)于自然周期的第19～24日，良好的子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)可提高胚胎的著床率?！凹{胎論”也是基于子宮內(nèi)膜容受性而提出的，區(qū)別于中藥調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的容受性，針刺介入主要分兩步。

第一步，于月經(jīng)干凈后至排卵日：腎為先天之本，女性生殖全過程主要以腎為中心，腎虛是子宮內(nèi)膜容受性下降的重要原因，補(bǔ)腎是改善子宮內(nèi)膜容受性的大法。針刺提高子宮內(nèi)膜容受性主要治法在于補(bǔ)腎填精、益氣健脾，脾腎兼顧，以健脾為主，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證選穴以足太陰脾經(jīng)、任脈、足少陰腎經(jīng)及足陽明胃經(jīng)為主，主穴可選腎俞、脾俞、足三里、太溪、中脘、關(guān)元、氣海、三陰交等。腎俞與太溪配穴重在補(bǔ)腎填精以固本；任脈之氣海、關(guān)元主要以調(diào)理沖任臟腑氣血為主；取足陽明胃經(jīng)之足三里和足太陰脾經(jīng)之三陰交，配脾俞養(yǎng)血健脾以滋先天，胞宮氣血得以充盛；加氣海、足三里共增益氣養(yǎng)血之功。諸穴合用，健脾調(diào)膜、補(bǔ)腎納胎，臨床結(jié)合兼癥辨證配穴即可。

第二步，排卵日至排卵后第4日：具體可參照“巢宮論”的第二步。

總之，針刺介入旨在協(xié)調(diào)胚胎納入與胞膜容受同步。

2.3 冰山論：喚巢助卵以調(diào)經(jīng)助孕

尤教授長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)早發(fā)性卵巢功能不全者仍有希望通過中醫(yī)調(diào)理而自發(fā)排卵，并據(jù)此提出獨(dú)特的“冰山論”，認(rèn)為滋養(yǎng)后天之脾精可補(bǔ)養(yǎng)先天之腎精以求調(diào)泡喚泡，誘導(dǎo)排卵、行經(jīng)及受孕。《萬氏女科》有“女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)……此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也”，故種子需先調(diào)經(jīng)，而經(jīng)行必有卵泡正常排出，方有經(jīng)血來潮?！敖?jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生與腎密切相關(guān)[12]，同時(shí)脾為后天之本，可滋養(yǎng)先天腎之不足，尤教授認(rèn)為此類患者一般需不低于3個(gè)月的治療周期，法當(dāng)理脾滋腎寧心為主，故根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證選穴以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手足少陰經(jīng)及任脈為主，針刺治療可貫穿整個(gè)月經(jīng)周期，直至出現(xiàn)排卵后再根據(jù)月經(jīng)來潮情況進(jìn)行調(diào)整，主穴選取子宮、地機(jī)、血海、關(guān)元、氣海、三陰交、腎俞、太溪、足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、心俞等。其中，脾經(jīng)之血海與地機(jī)共奏活血化瘀之功；關(guān)元、氣海、太溪及腎俞重在固本培元；同時(shí)，三陰交、足三里、中脘和內(nèi)關(guān)調(diào)理后天之脾胃以資氣血；心俞通絡(luò)安神，配合子宮局部刺激，改善卵巢血液循環(huán)。諸穴合用意在健脾填精、益氣養(yǎng)血寧心以求益腎調(diào)泡，臨床可根據(jù)辨證予以選擇及加減配穴。此外，順應(yīng)巢宮之特性，經(jīng)期不宜行針刺，余參照“巢宮論”及“納胎論”中針刺治療原則。

2.4 卵膜論：調(diào)泡療膜以求泡膜如常且同步

“卵膜論”實(shí)則基于“納胎論”前提下提出，因卵泡正常長養(yǎng)及按時(shí)排出、胞膜發(fā)育正常，且卵膜同步均有利于子宮內(nèi)膜容受性的提高。故針刺介入治療的主要治療原則，在于調(diào)巢助卵及養(yǎng)膜助孕，與“巢宮論”“納胎論”密不可分，故選穴原則可參照上述兩論，旨在泡膜同步正常發(fā)育長養(yǎng)以助孕。

3 典型病例

患者，女，32歲，已婚，2021年2月22日初診。未避孕未孕2年，伴月經(jīng)周期延長半年余。末次月經(jīng)：2020年12月25日。經(jīng)后未避孕，配偶精液檢測正常，無孕產(chǎn)人流史。2021年2月14日已抽血查人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性。2021年2月15日查雌激素六項(xiàng)示：促卵泡生成素35.12 U/L，促黃體生成素25.21 U/L，雌二醇＜10 pg/L，抗米勒管激素1.2 ng/mL。B超示：子宮37 mm×28 mm×40 mm，內(nèi)膜3.6 mm，左側(cè)卵巢22 mm×15 mm，右側(cè)卵巢20 mm×13 mm。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。結(jié)合月經(jīng)周期、相關(guān)輔助檢測及舌脈診，西醫(yī)診斷為早發(fā)性卵巢功能不全。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，辨為腎虛證?；凇氨秸摗庇栳槾虇境仓岩哉{(diào)經(jīng)助孕，取主穴子宮（雙）、血海（雙）、關(guān)元、氣海、三陰交（雙）、太溪（雙）、足三里（雙）、中脘以補(bǔ)腎健脾、益氣填精，期間辨證配穴加減，針刺治療予補(bǔ)法，30 min/次，1次/d，每個(gè)療程5 d，每個(gè)療程間休息2 d，連續(xù)8個(gè)療程。

2021年4月6日二診：完善彩超示：子宮40 mm×32 mm×41 mm，內(nèi)膜6 mm，左側(cè)卵巢25 mm×18 mm，右側(cè)卵巢26 mm×16 mm，左側(cè)卵巢見一卵泡約13 mm×16 mm?；凇俺矊m論”分期分步予針刺養(yǎng)巢清宮以促經(jīng)養(yǎng)膜納胎：即日起予補(bǔ)脾益腎以助卵，補(bǔ)脾為主，主穴取足三里（雙）、中脘、脾俞（雙）、腎俞（雙）、三陰交（雙）、血海（雙）、子宮（雙）補(bǔ)氣血以養(yǎng)巢。治療3 d后監(jiān)測排卵示：內(nèi)膜7 mm，卵泡18 mm×19.5 mm。隔日針刺方案改予補(bǔ)腎健脾以助膜納胎，補(bǔ)腎為主，主穴取腎俞（雙）、太溪（雙）、腰陽關(guān)（雙）、氣海、關(guān)元、三陰交（雙）益精養(yǎng)氣血以滋養(yǎng)胞膜、卵泡，期間指導(dǎo)患者擇期同房，患者基礎(chǔ)體溫監(jiān)測提示2021年4月9日已排卵，故予上述組穴治療4 d，即2021年4月12日后暫停針刺治療，患者于2021年4月25日月經(jīng)來潮，本月試孕未受孕。囑患者經(jīng)凈后再診。

患者于2021年4月29日經(jīng)凈后再次就診，予上述治法及主穴并結(jié)合辨證配穴繼續(xù)試孕，第3次試孕即于2021年7月7日因月經(jīng)未潮，查HCG提示已受孕。2021年8月6日隨訪患者受孕后無特殊不適。

4 結(jié)語

“尤氏生殖四論”各論在生殖調(diào)孕的臨床應(yīng)用上密不可分，上述旨在根據(jù)“尤氏生殖四論”理論基礎(chǔ)，結(jié)合針刺改善卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性療效[13-16]，重視先后天之本在生殖中的重要作用，兼顧臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，初步構(gòu)建針刺療法介入助孕的診療策略，為中醫(yī)助孕進(jìn)一步提供借鑒。