蔡高吉　顧召華

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)院運營面臨著巨大的壓力與挑戰(zhàn)：醫(yī)院收入渠道發(fā)生縮減。目前，只有醫(yī)療服務(wù)收入和政府補助來維持原有收入水平，同時又要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此，醫(yī)院“節(jié)流”勢在必行。加強全成本核算是醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展的重中之重。本文首先概述了醫(yī)院全成本核算的具體含義和主要內(nèi)容；其次在詳細分析醫(yī)院全成本核算現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，深入探討醫(yī)院全成本核算存在的問題；最后結(jié)合大數(shù)據(jù)發(fā)展及實際情況，提出提升醫(yī)院全成本核算質(zhì)量及水平的針對性建議。

醫(yī)院全成本核算概述

成本的形成，包括兩個環(huán)節(jié)：一是根據(jù)目標(biāo)制訂行動方案；二是隨著行動方案或者活動的開展實施，資源不斷消耗，成本數(shù)據(jù)不斷增加。醫(yī)院的全成本核算是一項程序復(fù)雜、工作量大、涉及范圍廣的工作，是站在全局對醫(yī)院的人力、物力以及財力等各個方面的考核，具體而言其是一個以成本核算為抓手，采用逐級分攤方法，將醫(yī)療服務(wù)過程中各項耗費按照一定的分攤方式逐級分攤至各臨床科室的過程。醫(yī)院的全成本核算是以科室為中心進行，即科室核算，采用四類三級分攤法。在分攤之前將醫(yī)院發(fā)生的水、電、氣、暖、物業(yè)費等公共費用按照科室人數(shù)或科室面積等因素分攤至四類科室中。

醫(yī)院科室成本核算有利于醫(yī)院加強成本管控，使得醫(yī)院管理水平上一個新臺階，在競爭中求生存、求發(fā)展，同時為科室日常管理提供參考和指導(dǎo)，減少不必要的消耗及浪費，為職工和病人謀福利。在成本逐級分攤過程中，如何確定分攤參數(shù)是醫(yī)院財務(wù)人員需要特別關(guān)注的問題，參數(shù)選擇不同得到的分攤結(jié)果也不一樣。比如水費按科室人數(shù)作為分攤因素、電費按科室面積作為分攤因素、行政管理類和醫(yī)療輔助類成本按照科室收入作為分攤因素，將醫(yī)院成本逐級分攤至科室。在實際分攤過程中，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況找到相對最合理的分攤方式，保證科室成本數(shù)據(jù)真實、可靠，客觀反映科室經(jīng)營成果，也為管理決策提供理論依據(jù)。

醫(yī)院全成本核算的現(xiàn)狀及存在問題

全成本核算更需要依托準確及完整的數(shù)據(jù)，以延長成本的觸角，同時醫(yī)療病種核算以及項目核算迫切需要強大的信息系統(tǒng)，此外，精準的數(shù)據(jù)不僅需要會計核算，更需要醫(yī)院的員工積極參與以及臨床的醫(yī)生護士參與。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院逐步進入提高資源配置質(zhì)量和分配效率的快車道，加強成本管理、提高運營效率成為醫(yī)院管理者需要關(guān)注的必選項。而現(xiàn)階段，醫(yī)院的會計成本核算仍然處于滯后的狀態(tài)，常被置于業(yè)務(wù)的末端，醫(yī)院亟待通過增加成本的黏性來提高全成本的核算效率。

一、工作量大，收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量難以得到保證

一方面工作復(fù)雜繁重。隨著經(jīng)濟不斷發(fā)展，醫(yī)院科室傾向于細化管理，科室數(shù)量不斷增加，二、三級?？瓶剖覕?shù)量也呈現(xiàn)增長趨勢，各個科室的費用以及收入的歸屬等區(qū)分問題愈加復(fù)雜，這對于財務(wù)人員而言，工作量直線上升。另一方面數(shù)據(jù)獲取難度大，數(shù)據(jù)質(zhì)量難以得到保證。財務(wù)人員往往會通過臨床摸排的渠道，了解成本數(shù)據(jù)，但相關(guān)員工會因為績效問題，瞞報相關(guān)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致收集的第一手數(shù)據(jù)不真實。同時，醫(yī)院科室細分化管理，致使各個科室之間的職責(zé)過于分離，互相推諉的情況屢見不鮮，數(shù)據(jù)采集的及時性和準確性得不到充分保證。

二、自動化低，沒有健全的成本管理信息系統(tǒng)

全成本又會與績效掛鉤，精細化的成本核算體系會幫助臨床分析收入的結(jié)構(gòu)、成本的結(jié)構(gòu)，更能有效提升科室的整體運營環(huán)境。隨著數(shù)字化的大力發(fā)展，數(shù)字化成本建設(shè)作為推動醫(yī)院發(fā)展的強大引擎，但目前大多數(shù)醫(yī)院并沒有一個完善的成本核算管理信息化系統(tǒng)，在成本核算管理方面自動化程度較低，沒有完整的全面預(yù)算管理系統(tǒng)。一是醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)涉及方方面面，分工細致且專業(yè)化程度高，部門之間、科室之間的聯(lián)系錯綜復(fù)雜；二是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)分項目作為計費依據(jù)，成本核算涉及數(shù)據(jù)量大，傳統(tǒng)統(tǒng)計手段難以滿足精準統(tǒng)計的需要；三是由于各個科室和部門之間存在數(shù)據(jù)不透明問題，導(dǎo)致成本核算結(jié)果不夠精準。

提升醫(yī)院全成本核算效率的對策建議

醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展應(yīng)該建立在大數(shù)據(jù)的強力支持下，進行全面預(yù)算管理以及全成本管理。醫(yī)院的全成本核算應(yīng)以成本為抓手，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行結(jié)構(gòu)，并深入醫(yī)院的基層，提升醫(yī)院成本的顆粒度，達到提質(zhì)增效的目的。在這個過程中，提高成本與臨床之間的黏性是重中之重，本文將從全成本核算意識、財務(wù)人員、醫(yī)保支付體系、職能科室等四個方面探究提升醫(yī)院全成本核算效率的對策。

一、認識成本核算，提高成本核算與臨床的黏性

根據(jù)成本核算內(nèi)容的要求實施完善，整理出全成本核算與管理二者之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，提高認知程度的同時，有助于成本核算與臨床之間黏性的提升。完善醫(yī)院全成本核算內(nèi)容，要加強院科兩級核算與管理，強化員工的成本費用意識觀念，把科室和個人所得與成本掛鉤，加強成本考核，努力促使降低成本。一是正確認識醫(yī)院成本與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系。醫(yī)療質(zhì)量的高低，直接影響著醫(yī)院的知名度、信譽。醫(yī)療質(zhì)量越高，病人越多，相對的單位固定成本就會降低，經(jīng)濟效益就會提高，反之則不然。因此，要正確處理好兩者之間的關(guān)系，大力培訓(xùn)人員，提高人員素質(zhì)，加強內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。二是正確認識成本與業(yè)務(wù)服務(wù)量的關(guān)系。在勞動消耗和勞動占用一定的條件下，業(yè)務(wù)服務(wù)量越多就能有效地降低成本。要正確認識和處理好兩者之間的關(guān)系，改善服務(wù)態(tài)度，以病人為中心，廉潔行醫(yī)，一切為了病人，增加服務(wù)業(yè)務(wù)量，產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，努力降低單位固定成本。三是正確認識院級與科室間的成本核算關(guān)系?？茖W(xué)成本核算與管理，必須與院級目標(biāo)保持一致，防止成本核算管理過程中以增加患者負擔(dān)為代價的現(xiàn)象，切實加強成本控制，樹立大成本觀念，針對院科兩級核算體系的要求逐步實施完善，確保二者之間的聯(lián)系得到強化。四是加深對科室責(zé)任成本和完全成本的了解，并對二者之間的關(guān)系有正確的認知。在科室的眾多成本當(dāng)中，科室責(zé)任成本具有可控制性，這一特征與完全成本相反，當(dāng)中涵蓋了部分不可控制成本，而從醫(yī)院整體的角度來分析，所有成本均具備可控制性。

二、推進業(yè)財融合，提高財務(wù)人員與臨床的黏性

一方面，依托大數(shù)據(jù)，進行財務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)。21世紀是信息時代，大部分醫(yī)院均建立了各類信息系統(tǒng)，以傳遞成本信息，但單個信息系統(tǒng)相互分割的情況還大量存在，因此需要建立銜接的手段，以實現(xiàn)這些信息的互聯(lián)互通。為此，醫(yī)院應(yīng)該在信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，重新梳理財務(wù)、資產(chǎn)各種業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，做到信息清楚：一是實現(xiàn)固定資產(chǎn)、醫(yī)用高值耗材、藥品、物資先入庫掛賬后報銷；二是固定資產(chǎn)、所有醫(yī)用高值耗材都實現(xiàn)條碼化管理，并建立責(zé)任追溯機制；三是完成欠費記賬管理，實現(xiàn)醫(yī)療費用全過程管控；四是開發(fā)相關(guān)軟件，全面推進醫(yī)療費用精細化管理，算清醫(yī)?！昂抠~”。通過有效梳理，讓醫(yī)院的業(yè)務(wù)信息路徑清晰，實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的自動采集、傳輸、加工和輸出，為財務(wù)人員減負、提高工作效率。此外，針對醫(yī)院成本核算系統(tǒng)，充分發(fā)揮系統(tǒng)在實際應(yīng)用中的優(yōu)勢，確保特定時間段內(nèi)的成本費用數(shù)據(jù)能夠得到完整、系統(tǒng)地記錄、歸集、計算和分配，最終以所分析數(shù)據(jù)的結(jié)果為依據(jù)，做好各醫(yī)療科室的分配工作，同時要保證中間過程數(shù)據(jù)得到有效的保留，為進一步核算各科室匯總報表提供依據(jù)。

另一方面，財務(wù)人員要深入臨床調(diào)研，提升自身全成本核算水平。成本的精確性，并不是數(shù)字之間的對撞，而更需要財務(wù)人員深入臨床調(diào)研，深入一線，進行多部門聯(lián)動。一是財務(wù)人員要樹立終身學(xué)習(xí)的理念，不僅要學(xué)習(xí)財務(wù)知識，也要學(xué)習(xí)醫(yī)療業(yè)務(wù)，還要學(xué)習(xí)教學(xué)、科研、預(yù)防等非醫(yī)療活動，學(xué)習(xí) DIP、DRGS等分組器、病案質(zhì)量管理及編碼管理、臨床路徑等相關(guān)知識，為實現(xiàn)真正意義上的業(yè)財融合奠定理論基礎(chǔ)和實踐基礎(chǔ)。二是財務(wù)人員要樹立臨床意識，加強自身與臨床人員的配合度。在數(shù)據(jù)收集的過程中，財務(wù)人員與臨床人員的配合程度對數(shù)據(jù)的及時準確程度起決定性的作用，同時，臨床人員的專業(yè)程度、給予數(shù)據(jù)的廣度和寬度也廣泛影響著數(shù)據(jù)的準確性。比如在核算病種成本方面，可以采取不同的計算方式，但對于核心的臨床成本數(shù)據(jù)，還需要財務(wù)人員深入臨床，取得臨床人員的配合。此外，醫(yī)院的全成本與員工的績效之間要脫鉤，全成本是從醫(yī)院宏觀的角度出發(fā)，從大方面測量，不要因為績效的原因，基層人員對下臨床調(diào)研的同志有所隱瞞及不配合。

三、平衡總體收支，提高醫(yī)保支付體系與成本的黏性

在DIP和DRGS的醫(yī)保整體的支付體系下，定額支付的方式勢在必行。然而，醫(yī)院在體現(xiàn)公益性的同時，又兼具政治任務(wù)。平衡好醫(yī)院的總體收支平衡，這是現(xiàn)階段醫(yī)院經(jīng)濟管理年的重要目標(biāo)，預(yù)算和成本就是很好的抓手來控制成本。一方面，實現(xiàn)預(yù)算明晰化控制。醫(yī)院在“節(jié)流”過程中，必須將醫(yī)院所有費用支出納入預(yù)算管理，包括預(yù)算編制、預(yù)算審核、預(yù)算下達、預(yù)算執(zhí)行、超預(yù)算提醒、預(yù)算追加等。一是根據(jù)預(yù)算所屬角色授權(quán)查詢和管理本部門或相關(guān)類別預(yù)算執(zhí)行情況。二是預(yù)算管理覆蓋全院所有經(jīng)費，以財務(wù)報銷管理為制約點，打通財務(wù)與核算、院級與科級的連接，實現(xiàn)院科兩級數(shù)據(jù)互證。三是彌補以往輔助賬報表只涵蓋藥品、耗材、人力而缺失后勤管理成本和固定資產(chǎn)成本等問題，做到核算數(shù)據(jù)院科兩級同源且同數(shù)。四是預(yù)算報銷信息系統(tǒng)的推廣使用可以實時、準確地反映預(yù)算編制與執(zhí)行情況，確保資金的安全、可控，有效解決了預(yù)算、執(zhí)行“兩張皮”的問題，并可進行預(yù)算明細化控制。

另一方面，加強成本精細化管控。隨著醫(yī)療體制的改革，藥品和耗材都步入了零加成模式，都喪失了給醫(yī)院帶來利潤的空間，因此，增加醫(yī)生的醫(yī)療性收入是大勢所趨。但在新的醫(yī)保支付模式下，醫(yī)院只能考慮在不增加病人看病費用的基礎(chǔ)上，多開展邊際收益率高的項目，使醫(yī)院的醫(yī)療總收入上升。因此，醫(yī)院在面對同質(zhì)性的項目時，必須有效結(jié)合項目成本，在合法、合規(guī)的情況下，選擇邊際效益最高的項目，以在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)節(jié)約病人醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)效率的目的。除此之外，測算醫(yī)院的全成本可以精確地測量DIP等分組器產(chǎn)出數(shù)據(jù)的真實性與準確性。根據(jù)單病種所表現(xiàn)出來的全成本效益狀況，認為其對醫(yī)院的貢獻主要體現(xiàn)在成本管控方面，起到一定的強化作用，除此之外，在各家醫(yī)療機構(gòu)績效評價過程中也能發(fā)揮較好的作用，使評價結(jié)果更加真實有效，從根本上解決其成本管控方面的問題，最終以良好的降本增效水平來促進運營管理水平的提升。

四、明確職責(zé)分配，增強各職能科室之間的黏性

醫(yī)院的整體收入提高了，各個職能科室的收入自然也會水漲船高，增強各個職能科室之間的黏性，可以實現(xiàn)各個職能科室之間的有效聯(lián)動。一方面，明確職責(zé)劃分，建立追責(zé)集中。在過去，醫(yī)院的成本核算輔助報表生成、審核都在財務(wù)部門，生成的報表有問題發(fā)現(xiàn)不及時，成本管理部門不認賬。而現(xiàn)在，醫(yī)院應(yīng)該基于誰的業(yè)務(wù)誰負責(zé)的原則，把成本核算輔助報表提取、審核環(huán)節(jié)前移至成本管理部門，成本管理部門按月提取成本核算輔助報表，與手工報表核對無誤后審核提交，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通，可以迅速找到問題源頭，真正實現(xiàn)醫(yī)院成本齊抓共管。同時，醫(yī)院應(yīng)該建立數(shù)據(jù)審核清洗工具，實現(xiàn)從數(shù)據(jù)源頭的可控管理，保證系統(tǒng)各類數(shù)據(jù)的合規(guī)性、有效性、一致性和準確性，保證全成本核算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)真實、可信，滿足管理要求。

另一方面，醫(yī)院費用的分攤，需要醫(yī)院各個部門的整體協(xié)作，而各醫(yī)院的日常運營都離不開職能科室，增強各個職能科室之間的黏性是大勢所趨。收集數(shù)據(jù)的顆粒度大小，是成本分攤細致程度的關(guān)鍵性決定要義，同時也決定著全成本分攤的準確性?？傮w而言，醫(yī)院的整體費用巨頭也是職能科室負責(zé)報銷，例如各科室的維修費、醫(yī)院的物業(yè)費。而直接成本的準確程度高于間接成本，如果職能科室在收集數(shù)據(jù)時，能準確地歸集于臨床科室，減少分攤的成本，就在很大程度上提高了醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)質(zhì)量。因此，醫(yī)院必須在領(lǐng)導(dǎo)的支持下，制定相關(guān)部門統(tǒng)一的標(biāo)準，出臺公用費用分攤細則，為全成本核算管理提供制度性保障。同時，醫(yī)院必須在明確職責(zé)劃分的基礎(chǔ)上，加大各個職能部門和科室之間的合作力度，做到點對點的精確對接，有效提升各個科室之間的黏性水平。

總之，視角、站位、邏輯的改變，帶來的是成本核算在基礎(chǔ)工作、核算標(biāo)準和核算路徑上的重構(gòu)。而醫(yī)院的全成本核算是一個以成本為抓手的復(fù)雜的管理過程。（作者單位：上海市浦東新區(qū)周浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）