方三高,管小松,肖華亮

甲狀腺母細(xì)胞瘤(thyroblastoma, ThB)是與DICER1突變相關(guān)的罕見(jiàn)胚胎性腫瘤,形態(tài)類似胚胎發(fā)育3個(gè)月時(shí)的甲狀腺實(shí)質(zhì),屬于致死性高級(jí)別惡性腫瘤,具有獨(dú)立的臨床病理和分子特征[1-4]。ThB于2020年由Agaimy等[1]首次命名,此前由于認(rèn)識(shí)不足,被籠統(tǒng)診斷為惡性甲狀腺畸胎瘤。2017年Rabinowits等[5]在研究DICER1體細(xì)胞熱點(diǎn)突變時(shí)注意到該問(wèn)題。2020年Agaimy等[1]發(fā)現(xiàn)ThB既有DICER1綜合征腫瘤性病變的共性(錯(cuò)構(gòu)瘤樣或畸胎瘤樣多種衍生組織混合,呈現(xiàn)子宮苗勒腺肉瘤、子宮頸胚胎性橫紋肌肉瘤中的外觀良性上皮成分),又有獨(dú)特的畸胎樣或胚芽樣模式(器官樣濾泡結(jié)構(gòu)表達(dá)TTF-1/PAX8,提示原始甲狀腺或腮裂分化),這種未分化(undifferentiated)和(或)去分化(dedifferentiated)等返祖現(xiàn)象加上軟骨灶的頻現(xiàn),成為“母細(xì)胞性腫瘤”新增實(shí)體命名的組織學(xué)基礎(chǔ)。鑒于胸膜肺母細(xì)胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)[6]、松果體母細(xì)胞瘤(pineoblastoma, PB)[7]、垂體母細(xì)胞瘤(pituitary blastoma, PitB)[8]等傳統(tǒng)“母細(xì)胞性腫瘤”是與DICER1相關(guān)惡性腫瘤譜中廣為接受的術(shù)語(yǔ),故將ThB與真正的嬰幼兒多見(jiàn)、三胚層分化而預(yù)后尚可的甲狀腺未成熟型及惡性畸胎瘤區(qū)分開(kāi)來(lái),獨(dú)立命名為T(mén)hB[1],遂被WHO(2022版)甲狀腺腫瘤分類確定為新增病種,歸于胚胎性腫瘤項(xiàng)下[2]。本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)重點(diǎn)介紹ThB的臨床病理學(xué)特征、分子改變、鑒別診斷及其與DICER1基因的關(guān)系。

1 病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

DICER1屬于Ⅲ類核糖核酸酶(RNase Ⅲ),位于染色體14q32.13,全長(zhǎng)53.3 kb,包括28個(gè)外顯子和27個(gè)內(nèi)含子,編碼RNase Ⅲ核糖核酸內(nèi)切酶,在蛋白質(zhì)翻譯中起關(guān)鍵作用。DICER1作為一種抑癌基因,其高度保守,正常表達(dá)可抑制腫瘤,當(dāng)?shù)任换蚺呦低蛔兗由狭硪坏任换蛟俅瓮蛔?二次打擊),作為小分子RNA(miRNA)處理子(miRNA processor)的DICER1突變使DICER1蛋白雜合性失活,miRNA成熟受到干擾,致各種靶基因失調(diào),抑癌功能降低甚至喪失而觸發(fā)腫瘤發(fā)生。眾所周知,傳統(tǒng)“母細(xì)胞性腫瘤”常伴胚系突變,而ThB本質(zhì)上與DICER1體細(xì)胞突變(somatic mutation)關(guān)系密切[1-4],或胚系突變與體細(xì)胞突變兼而有之[1-4,9]。1988年報(bào)道的PPB[10]被認(rèn)為是DICER1綜合征首個(gè)成員,直到2009年才發(fā)現(xiàn)DICER1胚系突變與家族性PPB相關(guān)[11],故DICER1綜合征又叫PPB家族性腫瘤易感綜合征。DICER1綜合征作為常染色體顯性遺傳病,外顯率降低易掩蓋病情,主要見(jiàn)于兒童和年輕人,每4 600人中約出現(xiàn)1例DICER1胚系突變。DICER1綜合征全身各器官主要病變多達(dá)20多項(xiàng),隨著認(rèn)識(shí)的提高及檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,疾病譜越來(lái)越廣,除了ThB,還包括WHO(2022)中樞神經(jīng)系統(tǒng)新增腫瘤“原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤,DICER1突變/DICER1突變的原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤”[12];而DICER1相關(guān)性甲狀腺病變包括甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)病(thyroid follicular nodular disease, TFND)[1-2]、浸潤(rùn)性濾泡變異型乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma, invasive follicular variant, PTC-IFV)[13]、兒童型濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma, pediatric type, FTC-PT)和兒童型低分化甲狀腺癌(poorly differentiated thyroid carcinoma, pediatric type, PDTC-PT)[14],其中PTC-IFV及FTC-PT較少發(fā)生淋巴管血管浸潤(rùn)、甲狀腺腺外播散(extrathyroid extension, ETE)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較成人型好,提示臨床檢測(cè)DICER1的必要性。雖然大多數(shù)DICER1突變的甲狀腺惡性腫瘤是惰性的,但最近研究顯示PDTC-PT和ThB也具有DICER1突變。TFND曾被稱為多結(jié)節(jié)增生/甲狀腺腫,也就是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。TFND的新命名避免了增生性、腫瘤性或“腺瘤樣增生”之爭(zhēng),對(duì)于早發(fā)性、家族性或男性患者,應(yīng)警惕為DICER1綜合征[14]。TFND新鮮標(biāo)本常見(jiàn)部分出血、水腫囊性變、纖維分割、瘢痕形成及鈣化,切面雜色。鏡下TFND的濾泡上皮有時(shí)呈嗜酸性變,核水樣變,淡染呈泡狀;有時(shí)濾泡內(nèi)呈向心性乳頭狀生長(zhǎng),無(wú)真正的纖維血管軸心,無(wú)浸潤(rùn)及間質(zhì)促結(jié)締組織增生,而是形成所謂的“桑德森結(jié)節(jié)”樣乳頭狀增生或乳頭狀腺瘤,其串珠樣深染而規(guī)則的圓形核缺乏PTC典型核特征,包括:(1)核大小和形狀(增大、拉長(zhǎng)、重疊、擁擠)改變;(2)核膜不規(guī)則(核膜輪廓不整、出現(xiàn)核溝或假包涵體);(3)染色質(zhì)特征(透明、邊集或磨玻璃樣核)。有時(shí)TFND包膜較厚,纖維化、鈣化(不規(guī)則長(zhǎng)條或凝塊狀而非砂粒體)或結(jié)節(jié)分割,侵入包膜內(nèi)側(cè)甚至呈蘑菇樣外突,形成假衛(wèi)星結(jié)節(jié),貌似包膜浸潤(rùn),應(yīng)注意其核的非典型、核分裂及Ki-67增殖指數(shù)(FTC>4%而TFND<1%)[15],不要誤診為FTC,更需警惕TFND合并微小PTC,標(biāo)本需每隔1～2 mm仔細(xì)取材,可疑病變應(yīng)深切、補(bǔ)充取材、行免疫組化甚至分子檢測(cè)或?qū)＜視?huì)診。TFND致病基因DICER1突變的臨床意義在于,一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)建議患者及其親屬及時(shí)篩查,以防誤、漏診。

2 臨床特征

目前文獻(xiàn)報(bào)道ThB,患者發(fā)病年齡為17～65歲,平均43.0歲,女性好發(fā),男女比為1 ∶3。其中1例具有TFND病史。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性甲狀腺畸胎瘤一樣,患者表現(xiàn)為較大腫塊引起頸部變形,可壓迫氣道,出現(xiàn)呼吸困難和(或)喘鳴。影像學(xué)上,B超檢查顯示甲狀腺腫物常呈囊實(shí)性,部分含有脂肪;CT檢查提示腫瘤局部呈侵襲性生長(zhǎng),頸部淋巴結(jié)可腫大伴周圍強(qiáng)化。

3 病理檢查

3.1 眼觀腫瘤體積通常較大,文獻(xiàn)報(bào)道的腫瘤最大徑1.7～3.0 cm,平均6.0 cm。大部分表面光滑,圓形或分葉狀,切面常呈多房狀,質(zhì)軟區(qū)呈囊性,灰褐色或黃白色至半透明,質(zhì)硬區(qū)同骨和軟骨所見(jiàn)釉質(zhì)物一樣;少部分腫瘤邊界不清,可因浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與周圍毗鄰組織粘連。

3.2 鏡檢腫瘤由外、中、內(nèi)三胚層來(lái)源組織組成,分別代表癌或前驅(qū)病變的上皮組織、代表肉瘤的間質(zhì)細(xì)胞及代表原始腫瘤細(xì)胞的未分化成分,三相中至少雙相分化:原始畸胎樣上皮性小管形似原始甲狀腺濾泡,分散的呼吸道或腸型小管、神經(jīng)上皮花環(huán)和胎兒型鱗狀細(xì)胞巢與嵌入間質(zhì)的富于細(xì)胞、小而單形性實(shí)性原始細(xì)胞團(tuán)混合,各種成分形狀、大小、比例不一,間質(zhì)梭形細(xì)胞呈未分化橫紋肌肉瘤樣或多形性肉瘤樣,局部可見(jiàn)軟骨灶;部分小管、實(shí)性突起及腎小球樣結(jié)構(gòu)混合,形成腎母細(xì)胞瘤(Wilms tumor)或特征性的胚芽樣結(jié)構(gòu);部分藍(lán)色小圓細(xì)胞呈原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)樣轉(zhuǎn)化[16]。腫瘤結(jié)節(jié)可浸潤(rùn)甲狀腺外脂肪組織及血管,中央出血、壞死(包括粉刺樣壞死),外周核呈柵欄狀;凋亡碎片多見(jiàn),核分裂活躍(>20個(gè)/10 HPF),并見(jiàn)病理性核分裂。

3.3 免疫表型上皮細(xì)胞EMA及不同分子量的CK陽(yáng)性。濾泡分化區(qū)TG、TTF-1、PAX8不同程度陽(yáng)性;S-100、GFAP、NSE和NFP可識(shí)別未成熟的神經(jīng)膠質(zhì)成分;小細(xì)胞或梭形間質(zhì)desmin和MyoD1/Myogenin彌漫陽(yáng)性,提示早期骨骼肌樣分化。排列緊湊的小細(xì)胞p53呈突變型彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,而黏液樣間質(zhì)p53呈野生型斑駁淡染。Ki-67增殖指數(shù)高,有的高達(dá)90%。小細(xì)胞及間質(zhì)SALL4呈陽(yáng)性,而其余生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物如OCT3/4、PLAP、β-HCG、AFP、CD30均呈陰性。SMARCA4表達(dá)無(wú)缺失。

4 分子遺傳學(xué)

文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道的3例ThB中2例攜帶致病性DICER1突變,1例發(fā)生TP53錯(cuò)義突變。缺乏大多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤(包括惡性畸胎瘤)的遺傳性標(biāo)志——12號(hào)等位染色體[1,5]。

5 診斷

ThB的診斷需要臨床、病理與遺傳學(xué)相結(jié)合,排除其他類似病變方可診斷。Agaimy等[1]總結(jié)了ThB的共同形態(tài):(1)TTF-1+/PAX8+原始畸胎樣濾泡性腺體與神經(jīng)上皮樣和胎兒小管樣成分混合;(2)原始小細(xì)胞成分;(3)頻繁出現(xiàn)細(xì)胞豐富的間充質(zhì)基質(zhì)及橫紋肌母細(xì)胞樣分化,但首先需確認(rèn)為甲狀腺原發(fā)而非縱隔和后頸部的畸胎瘤累及甲狀腺,即腫瘤發(fā)生于甲狀腺或直接與之相連,占據(jù)甲狀腺的一部分,具有密切的解剖學(xué)關(guān)系,或頸部畸胎瘤伴甲狀腺完全缺失[1]。

6 鑒別診斷

(1)甲狀腺畸胎瘤:一般認(rèn)為起源于異位的胚胎細(xì)胞。年齡對(duì)判斷生物學(xué)行為至關(guān)重要,與兒童和成人組相比,出生不滿1個(gè)月的嬰兒組90%以上為良性,而成人組50%以上為惡性[2]。成熟性畸胎瘤與ThB差異巨大,極易識(shí)別,而未成熟甲狀腺畸胎瘤本質(zhì)上是新生兒或兒科疾病,常伴一定程度的不成熟成分,需進(jìn)行分級(jí):僅在1個(gè)低倍視野存在胚胎性組織為Ⅰ級(jí);>1個(gè)而≤4個(gè)低倍視野中見(jiàn)到不成熟腫瘤病灶為Ⅱ級(jí);>4個(gè)低倍視野見(jiàn)到不成熟成分伴核分裂和細(xì)胞非典型為Ⅲ級(jí);若見(jiàn)到胚胎性癌和卵黃囊瘤則直接診斷為惡性?？蓴U(kuò)展并侵及周圍組織,局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)及肺。鑒別關(guān)鍵在于:①ThB缺乏未成熟/惡性甲狀腺畸胎瘤常見(jiàn)的成熟類器官或毛發(fā)與皮脂腺等成人型皮膚附件結(jié)構(gòu);②橫紋肌母細(xì)胞樣分化的肉瘤成分在ThB中具有特征性,而在惡性畸胎瘤中罕見(jiàn);③未成熟/惡性腺畸胎瘤呈膨脹性生長(zhǎng),而ThB可見(jiàn)包膜或血管浸潤(rùn)并出現(xiàn)ETE;④ThB為DICER1相關(guān)體細(xì)胞突變發(fā)生的胚胎性腫瘤,而惡性甲狀腺畸胎瘤屬于胚系突變引起的生殖細(xì)胞腫瘤,例如曾經(jīng)診斷的“惡性畸胎瘤”中有4例檢出DICER1熱點(diǎn)突變,而在良性和未成熟性畸胎瘤病例中均無(wú)突變。(2)PDTC:按都靈標(biāo)準(zhǔn),WHO將PDTC定義為侵襲性生長(zhǎng)(包膜或血管侵犯),實(shí)體/小梁/島狀排列,缺乏PTC核特征及以下之一:核分裂計(jì)數(shù)≥3個(gè)/10 HPF;腫瘤壞死或核卷曲,而PDTC缺乏異源性分化,與ThB明顯不同。(3)伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤(spindle epithelial tumor with thymus-like elements, SETTLE):梭形上皮樣間質(zhì)細(xì)胞與腺樣結(jié)構(gòu)混合,盡管雙相分化,但形態(tài)溫和,核分裂罕見(jiàn),缺乏ThB的高級(jí)別特征,也無(wú)DICER1突變。(4)伴尤因家族腫瘤成分的甲狀腺癌:又稱釉質(zhì)瘤樣尤因家族腫瘤[1],雖具有單形性小的基底樣細(xì)胞,一致表達(dá)p63與CD99,但預(yù)后良好并具有經(jīng)典EWSR1/FLI1重排,與呈侵襲性臨床過(guò)程的ThB截然不同。(5)縱隔混合性生殖細(xì)胞腫瘤和伴有體細(xì)胞型惡性成分的生殖細(xì)胞腫瘤[17]:前者由兩種及以上生殖細(xì)胞腫瘤如精原細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌、成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤等成分混合,比例不一;后者為伴發(fā)體細(xì)胞型惡性成分(癌、肉瘤或兩者兼有)的生殖細(xì)胞腫瘤。若發(fā)生于前上縱隔,靠近甲狀腺,則難以與ThB鑒別,定位診斷需詳細(xì)查體,進(jìn)一步影像學(xué)檢查、血清標(biāo)志物檢測(cè)及免疫組化鑒別。(6)鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤(sinonasal teratocarcinosarcoma, SNTCS):包括鼻腔鼻竇SMARCA4缺陷型畸胎癌肉瘤[18],主要發(fā)生于鼻腔上部,若累及或轉(zhuǎn)移至甲狀腺周圍則需與之鑒別。鏡下SNTCS同樣具有三相形態(tài),不同比例類似胎兒組織的良惡性上皮(鱗狀或腺樣)、未成熟間質(zhì)(梭形細(xì)胞肉瘤)、神經(jīng)上皮(原始神經(jīng)外胚層成分如神經(jīng)原纖維或菊形團(tuán))混合出現(xiàn),但SNTCS具有原發(fā)灶,定位于甲狀腺包膜外,SMARCA4常不表達(dá),β-catenin胞膜或胞質(zhì)而非胞核表達(dá)[19]有助于鑒別。(7)胸部SMARCA4缺陷未分化腫瘤[20]:是一種嚴(yán)重累及成人胸部的高級(jí)別惡性腫瘤,表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣表型及SMARCA4表達(dá)缺失。診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部明顯受累,腫瘤由彌漫層片狀、黏附性差的大圓形上皮樣細(xì)胞組成,具有泡狀核和突出的核仁,但無(wú)明確的上皮分化證據(jù)(并發(fā)癌除外)。(8)DICER1相關(guān)性骶前惡性畸胎瘤[21]:盡管位置不同,但形態(tài)及生物學(xué)行為與ThB非常相似,同樣由原始神經(jīng)上皮(多層花環(huán)和髓上皮瘤樣成分)、未成熟的間充質(zhì)組成,出現(xiàn)胚胎性橫紋肌肉瘤樣分化及軟骨灶,而缺乏傳統(tǒng)畸胎瘤常見(jiàn)的成熟性皮膚附件。分子遺傳學(xué)分析骶前惡性畸胎瘤具有雙等位基因致病性DICER1突變,若進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并驗(yàn)證,不妨也將其命名為“骶前母細(xì)胞瘤”,并加入DICER1綜合征疾病譜。(9)其他:甲狀腺頸胸縱隔交匯,毗鄰器官眾多,許多原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性小圓藍(lán)色細(xì)胞腫瘤、梭形細(xì)胞腫瘤均可發(fā)生[22],需借助臨床、影像學(xué),結(jié)合形態(tài)及免疫組化甚至分子檢測(cè)鑒別。

7 治療及預(yù)后

ThB作為一種高度侵襲性腫瘤,預(yù)后極差,通常于診斷后2年內(nèi)死亡,故建議按間變性甲狀腺癌處理,即一經(jīng)診斷即為T(mén)4期,而不考慮原發(fā)灶大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,推薦完整的外科切除并輔以放、化療。鑒于ThB臨床罕見(jiàn)且積累的經(jīng)驗(yàn)有限,可行多學(xué)科小組協(xié)助診斷與治療。

綜上,獨(dú)立于惡性甲狀腺畸胎瘤的新腫瘤實(shí)體——ThB,患者年齡更大,惡性程度更高,臨床和病理醫(yī)師需盡快提高對(duì)其的認(rèn)識(shí),避免誤、漏診。