張凱健,王 聰

混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN)是一類少見的異質(zhì)性腫瘤,約占神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)的5%。其是由神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分混合形成的上皮性腫瘤,且兩種成分在形態(tài)學(xué)和免疫表型上均可被識(shí)別,最常見的組合是腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)混合。MiNEN可發(fā)生于全身任何部位,好發(fā)于消化系統(tǒng)。由于發(fā)病率低,該類腫瘤的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后等尚不明確。

1 MiNEN概念的演變

1924年Cordier首次將由腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分組成的胃腸道腫瘤描述為混合性腫瘤,1967年學(xué)者們根據(jù)腫瘤的非神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌特征提出了混合性腫瘤的3種亞型:碰撞瘤、混合瘤和雙向分泌腫瘤。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,學(xué)者們?cè)噲D闡明該類腫瘤中不同成分的臨床和生物學(xué)意義并簡(jiǎn)化診斷。出于標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)的需要,WHO(2000版)內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類將其定義為“混合性外分泌-內(nèi)分泌癌”,該定義包括了先前提出的3種亞型,但基于先前的研究認(rèn)為腺癌和鱗狀細(xì)胞癌等非神經(jīng)內(nèi)分泌癌中散在分布的小群的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與患者預(yù)后無(wú)關(guān),因此當(dāng)時(shí)該類腫瘤定義中除外了伴有散在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腺癌和鱗狀細(xì)胞癌,要求神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分均需>30%才可診斷。由于該類腫瘤中最常見腺癌和NEC的混合,WHO(2010版)用“混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adeno-neuroendocrine carcinoma, MANEC)”概念取代了原先的“混合性外分泌-內(nèi)分泌癌”。在WHO(2010版)中,MANEC神經(jīng)內(nèi)分泌成分為NEC,非神經(jīng)內(nèi)分泌成分為腺癌。但后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),非神經(jīng)內(nèi)分泌成分也可是鱗狀細(xì)胞癌或其他類型的癌,NEN成分也可以是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET),故MANEC不足以描述這些組合,2016年La Rosa等提出了MiNEN的概念,該術(shù)語(yǔ)在WHO(2017版)內(nèi)分泌器官腫瘤分類中首次提出,要求神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分均需>30%才可診斷。然而,鑒于活檢標(biāo)本中無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分兩種成分的比例,30%這一cut off值給活檢診斷帶來(lái)了困難[1]。

《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)(2020版)》提出:MiNEN的兩種成分需在形態(tài)學(xué)上可明確區(qū)分,神經(jīng)內(nèi)分泌成分應(yīng)經(jīng)免疫組化證實(shí),MiNEN也僅適用于神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌兩種成分在克隆水平上有相關(guān)性的混合性腫瘤,其中非神經(jīng)內(nèi)分泌成分必須是癌。該共識(shí)要求MiNEN中的兩種成分至少占30%,但也指出小灶(<30%)分化差的癌也具有重要的臨床意義,故在診斷時(shí)應(yīng)予以說(shuō)明[2]。

新近研究發(fā)現(xiàn),MiNEN中高級(jí)別成分即使比例不足30%也會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。故在WHO(2022版)內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類中,對(duì)非消化系統(tǒng)MiNEN的診斷依靠形態(tài)學(xué)和免疫表型上可識(shí)別的兩種成分,不再依賴于它們的比例[3]。30%的cut-off值僅暫時(shí)用于消化系統(tǒng)MiNEN,待系統(tǒng)研究以證實(shí)該cut-off值是否影響預(yù)后。

2 MiNEN病理診斷

WHO(2022版)內(nèi)分泌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類要求MiNEN中神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分在形態(tài)學(xué)和免疫表型上均可被識(shí)別[3]。組織學(xué)上,大多數(shù)情況下MiNEN的神經(jīng)內(nèi)分泌成分為NEC,形態(tài)同單純NEC,但也可以是NET。

免疫表型上,CgA、Syn和CD56是應(yīng)用最廣泛、最可靠的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫標(biāo)志物,NET成分常表現(xiàn)為CgA和Syn彌漫強(qiáng)陽(yáng)性;NEC成分Syn常呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,而CgA可缺失或核旁局灶點(diǎn)狀陽(yáng)性。神經(jīng)內(nèi)分泌成分還可呈神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、CD57、蛋白基因產(chǎn)物9.5(protein gene product 9.5, PGP 9.5)、胰島素瘤相關(guān)蛋白1(INSM1)和生長(zhǎng)抑素受體亞型2A(SSTR2A)陽(yáng)性[4]。Syn和INSM1組合幾乎可以明確識(shí)別所有神經(jīng)內(nèi)分泌成分,故WHO(2022版)強(qiáng)烈推薦使用Syn和INSM1免疫組化組合,此外在原發(fā)部位未知的轉(zhuǎn)移性腫瘤中激素免疫標(biāo)志物也具有診斷意義[3]。腺癌是最常見的非神經(jīng)內(nèi)分泌成分,腺癌中CEA、CA19-9、CK7、CK19、CK(AE1/AE3)陽(yáng)性。

需強(qiáng)調(diào)的是,MiNEN的病理診斷必須依賴組織學(xué)結(jié)合免疫組化。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物可在低分化腺癌等多種非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中呈陽(yáng)性,故診斷時(shí)必需嚴(yán)格遵守WHO對(duì)MiNEN的定義。MiNEN還需與以下腫瘤鑒別:(1)具有散在分布的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌:上皮性腫瘤鏡下無(wú)可區(qū)分的神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)和非神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)而在散在的細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物;(2)癌伴Syn表達(dá):上皮性腫瘤鏡下無(wú)可區(qū)分的神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)和非神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)且僅表達(dá)Syn;(3)雙向分化癌:上皮性腫瘤鏡下無(wú)可區(qū)分的神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)和非神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)而表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,且在同一個(gè)細(xì)胞中同時(shí)表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物和非神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。

MiNEN是一種概念上的腫瘤類別,并非具體的診斷名稱,精確診斷對(duì)患者管理和治療具有重要的臨床意義。該腫瘤中兩種成分均可進(jìn)展和轉(zhuǎn)移,故需要對(duì)它們進(jìn)行表征、量化和分級(jí),并在治療方面予以考慮?！吨袊?guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)(2020版)》中明確提出:MiNEN的兩種腫瘤成分在基因水平上有相關(guān)性,在病理報(bào)告中應(yīng)明確兩種成分所占的比例、各自的分化程度及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)是哪種成分的轉(zhuǎn)移、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)是哪種成分的轉(zhuǎn)移,以判讀兩種成分中哪種成分惡性度更高,指導(dǎo)治療選擇[2]。WHO(2022版)也強(qiáng)調(diào)了在MiNEN中無(wú)論兩種成分占比如何,在報(bào)告中均應(yīng)對(duì)各成分予以說(shuō)明、標(biāo)明所占比例并仔細(xì)分型[3]。

3 MiNEN發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)對(duì)于MiNEN組織起源主要有3種觀點(diǎn),第一種觀點(diǎn)傾向于腫瘤單克隆起源,該觀點(diǎn)被絕大部分學(xué)者認(rèn)同。認(rèn)為MiNEN中神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分來(lái)源于具有雙重分化能力的共同前體細(xì)胞[5]。對(duì)結(jié)直腸MiNEN的研究揭示了兩種成分在關(guān)鍵癌基因和(或)蛋白產(chǎn)物中具有共同驅(qū)動(dòng)基因突變,兩種成分中均出現(xiàn)了p53、RB1、APC、PTEN、KRAS、MYC、PI3KCA、BRAF突變,也有研究發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability, MSI)和前列腺素E2受體4(prostaglandin E2 receptor 4, PTGER4)的激活也參與了MiNEN的發(fā)生發(fā)展[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)MiNEN中兩種成分在多個(gè)位點(diǎn)上均表現(xiàn)出雜合性丟失[7],這些均支持兩種成分共同的克隆起源。Koh等[8]對(duì)胃MiNEN(神經(jīng)內(nèi)分泌成分為NEC,非神經(jīng)內(nèi)分泌成分為腺癌)和單純NEC進(jìn)行靶向DNA測(cè)序發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)腺癌和NEC中均存在共同的突變,p53突變最常見,占69.2%。腺癌成分的差異性基因改變與受體酪氨酸激酶信號(hào)通路顯著相關(guān),NEC成分的差異性基因改變與NOTCH信號(hào)通路顯著相關(guān)。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為兩個(gè)來(lái)源于不同前體的不同腫瘤巧合地發(fā)生于同一部位,該觀點(diǎn)可以解釋為“碰撞腫瘤”的組織發(fā)生。支持該觀點(diǎn)的學(xué)者發(fā)現(xiàn)了MiNEN中分化良好的NET成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分具有不同的遺傳學(xué)改變,故認(rèn)為MiNEN中兩種成分具有不同的腫瘤形成機(jī)制,兩種成分碰撞形成MiNEN[9]。

第三種觀點(diǎn)認(rèn)為非神經(jīng)內(nèi)分泌成分通過(guò)DNA突變而轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌表型,Sinha等[10]比較了結(jié)腸MiNEN(神經(jīng)內(nèi)分泌成分為NEC,非神經(jīng)內(nèi)分泌成分為腺癌)、NEC和結(jié)腸腺癌的全基因組拷數(shù)畸變情況,發(fā)現(xiàn)MiNEN與腺癌具有相似的拷貝數(shù)畸變譜,但在5p、8q等染色體臂上MiNEN具有更高的拷貝數(shù)增加頻率。在分子遺傳譜上MiNEN更接近單純腺癌,故認(rèn)為該腫瘤兩種成分可能均來(lái)自于腺前體,且經(jīng)歷與驅(qū)動(dòng)腺癌形成相似的異常驅(qū)動(dòng)事件。在腫瘤發(fā)生發(fā)展的后期兩種成分分離并獨(dú)立發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)分泌成分染色體畸變和等位基因失衡增加。La Rosa等[11]認(rèn)為非神經(jīng)內(nèi)分泌成分可通過(guò)轉(zhuǎn)分化轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌成分,且c-myc和SMARC4參與轉(zhuǎn)分化。MiNEN新輔助治療后神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物表達(dá)顯著增加也支持非神經(jīng)內(nèi)分泌成分可通過(guò)轉(zhuǎn)分化轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌成分[12]。

4 MiNEN患者預(yù)后與治療

MiNEN的兩種成分均可進(jìn)展和轉(zhuǎn)移,故學(xué)者們對(duì)MiNEN的臨床病理特征和轉(zhuǎn)移模式展開了研究,Nie等[13]提出MiNEN中的非神經(jīng)內(nèi)分泌成分和神經(jīng)內(nèi)分泌成分細(xì)胞的分化程度影響預(yù)后,分化程度越低預(yù)后越差。Harada等[14]和Zheng等[15]認(rèn)為MiNEN患者的預(yù)后較大程度上取決于神經(jīng)內(nèi)分泌成分的分期和類型。Milione等[16]揭示NEC成分的Ki-67增殖指數(shù)是患者最有力的預(yù)后指標(biāo),Ki-67增殖指數(shù)≥55%患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是<55%患者的8倍,Ki-67增殖指數(shù)≥50%患者中位OS明顯短于<50%患者。Huang等[17]通過(guò)Kaplan-Meier曲線和COX回歸模型揭示了Ki-67增殖指數(shù)≥50%、神經(jīng)內(nèi)分泌成分比例高、淋巴結(jié)受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期高是MiNEN患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。關(guān)于轉(zhuǎn)移,主流觀點(diǎn)認(rèn)為MiNEN中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移模式不同,且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多是單一神經(jīng)內(nèi)分泌成分的轉(zhuǎn)移。Zhang等[18]發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶顯示出NEC或腺癌/鱗狀細(xì)胞癌的單一成分;在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中亦發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病例為單一成分轉(zhuǎn)移,且70.6%是單一NEC成分,即其揭示了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中NEC轉(zhuǎn)移更常見。

與上述觀點(diǎn)一致,Frizziero等[19]的一項(xiàng)研究報(bào)告中也指出MiNEN的侵襲性生物學(xué)行為通常由神經(jīng)內(nèi)分泌成分驅(qū)動(dòng),多是單一神經(jīng)內(nèi)分泌成分的轉(zhuǎn)移。故其指出在無(wú)法獲得完整的原發(fā)性腫瘤的進(jìn)展期MiNEN時(shí),僅在轉(zhuǎn)移部位活檢可能會(huì)將之誤診為單純NEN或腺癌。在Frizziero等[19]的患者隊(duì)列中根治性手術(shù)是非轉(zhuǎn)移性MiNEN的首選治療方法,3/4的非轉(zhuǎn)移性MiNEN患者還接受了術(shù)前和(或)術(shù)后治療,由于缺乏可靠證據(jù)支撐圍手術(shù)期化療或放、化療可治愈NEN,故非轉(zhuǎn)移性MiNEN化療和放、化療方案參照相同起源部位的單純腺癌。姑息性化療是進(jìn)展期MiNEN患者最常用的治療方案。

目前MiNEN患者治療方案尚無(wú)共識(shí),通常情況下需考慮腫瘤組織學(xué)分級(jí)及診斷時(shí)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等。所有非轉(zhuǎn)移性MiNEN均建議行手術(shù)切除,轉(zhuǎn)移性MiNEN根據(jù)轉(zhuǎn)移部位選擇全身化療方案?；煼桨溉Q于兩種成分中何種成分占優(yōu)勢(shì)和(或)表現(xiàn)出最具侵襲性行為。即若神經(jīng)內(nèi)分泌成分分化較差,MiNEN化療方法同單純NEC的化療方法;若非神經(jīng)內(nèi)分泌成分占優(yōu)勢(shì)且最具侵襲性,則按照起源于同一部位的非神經(jīng)內(nèi)分泌性-上皮腫瘤化療方案[20]。

MiNEN靶向治療的研究也在飛速進(jìn)展。一些神經(jīng)內(nèi)分泌成分為NET且神經(jīng)內(nèi)分泌成分占優(yōu)勢(shì)的MiNEN常表達(dá)SSTR2,該類患者可受益于長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物治療[21]。此外,Lou等[22]報(bào)道在其MiNEN患者隊(duì)列中,39%患者出現(xiàn)了錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR),這可能是由于伴dMMR的MiNEN免疫反應(yīng)強(qiáng),故該類患者腫瘤分期早,預(yù)后良好,PD-1抑制劑和其他免疫療法對(duì)該類患者療效較好[23]。

還有學(xué)者對(duì)MiNEN中腫瘤微環(huán)境進(jìn)行了探究。Tsunokake等[24]揭示了MiNEN中兩種成分腫瘤微環(huán)境存在顯著差異,神經(jīng)內(nèi)分泌成分Foxp3/CD8、PD-1/CD4和PD-1/CD8比值顯著高于非神經(jīng)內(nèi)分泌成分,且出現(xiàn)了代表新血管生成狀態(tài)且具有抑制腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和抗腫瘤免疫反應(yīng)功能的血管生成抑制蛋白1(VASH-1)的表達(dá),故相較于非神經(jīng)內(nèi)分泌成分,神經(jīng)內(nèi)分泌成分免疫抑制反應(yīng)更強(qiáng),免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌成分作用可能不明顯。泛巨噬細(xì)胞標(biāo)志物CD68和M2樣巨噬細(xì)胞標(biāo)志物CD163在神經(jīng)內(nèi)分泌成分中表達(dá)量也顯著高于非神經(jīng)內(nèi)分泌成分[25]。MiNEN中兩種成分腫瘤微環(huán)境的顯著差異可能有助于解釋該類腫瘤即使在行完整手術(shù)切除后仍可復(fù)發(fā)且對(duì)術(shù)后化療藥產(chǎn)生耐藥性。對(duì)于腫瘤微環(huán)境的探究有助于為患者腫瘤免疫治療提供新思路,但目前研究甚少,仍需進(jìn)一步研究。

5 總結(jié)

MiNEN是一組臨床少見、具有異質(zhì)性和侵襲性的腫瘤,其診斷需結(jié)合組織學(xué)和免疫表型,主流觀點(diǎn)認(rèn)為其為單克隆起源。目前MiNEN的臨床病理特征和轉(zhuǎn)移模式是研究熱點(diǎn),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該腫瘤中神經(jīng)內(nèi)分泌成分比例及分化程度與預(yù)后存在相關(guān)性,該腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式不同,但驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)移的內(nèi)在動(dòng)力尚不清楚。在治療方面,原發(fā)性MiNEN多采用手術(shù)切除,轉(zhuǎn)移性MiNEN可選用化療,該腫瘤靶向治療的相關(guān)研究也在飛速進(jìn)展。未來(lái)應(yīng)側(cè)重于研究該腫瘤中兩種成分腫瘤微環(huán)境差異,為免疫治療開辟新思路。