丁 凱

﹝常州大學(xué)附屬醫(yī)院(常州西太湖醫(yī)院)胸外科,江蘇 常州 213000﹞

隨著檢查手段的提高,臨床醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生重視程度的增加,以及大眾健康意識的增強,臨床上越來越多的肺部小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodule,SPN)被發(fā)現(xiàn),且部分SPN需外科手術(shù)干預(yù)。目前,電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是治療SPN安全有效的手段,而如何準確定位SPN一直是胸外科醫(yī)生困擾的問題;相比于肺內(nèi)較大結(jié)節(jié)灶而言,SPN被肺組織包裹,尤其是肺部單純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule,pGGN)術(shù)中定位的難度更高[1];因此,如何利用合適的方法對SPN進行準確標(biāo)記,以便術(shù)中能快速、準確定位病灶,提高手術(shù)切除的成功率,成了臨床上亟待解決的問題。目前,常用的SPN定位方法分有創(chuàng)定位和無創(chuàng)定位,包括術(shù)前輔助定位和術(shù)中定位。本文就SPN手術(shù)定位方法的研究現(xiàn)狀與進展作一綜述,以期為臨床SPN手術(shù)定位方法的選擇及后續(xù)研究提供參考。

1 術(shù)前輔助定位

術(shù)前輔助定位大都為有創(chuàng)定位,其核心是術(shù)前通過植入標(biāo)志物以幫助術(shù)者在術(shù)中判斷病灶部位,穿刺的途徑多為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺,也有采用電磁導(dǎo)航支氣管鏡穿刺病變注射定位[2]。近年來,有學(xué)者通過3D圖像處理軟件實施術(shù)前規(guī)劃,并認為其是一種較為理想的定位手段,且使定位變得無創(chuàng)。

1.1 亞甲藍定位

亞甲藍定位是在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺向病灶部位注射亞甲藍,主要是利用亞甲藍注射后在肺表面著色的原理來定位病灶;亞甲藍定位因價格便宜,被認為是一種簡便、經(jīng)濟有效的術(shù)前定位法。陳浩等[3]研究發(fā)現(xiàn),亞甲藍定位對近胸膜處的SPN定位效果好,但對位于肺實質(zhì)內(nèi)的SPN定位困難。亞甲藍定位亦存在一定缺陷:(1)亞甲藍彌散速度快,定位后需盡快手術(shù),否則其染色范圍會隨時間推移而在肺表面彌散、擴大,可引起胸膜及胸腔內(nèi)廣泛著色,以至于無法判斷病灶的具體位置;(2)對于年齡較大或有長期吸煙史、煤礦工作史等肺炭末沉著較嚴重的患者,觀察亞甲藍著色時會受到很大的干擾和影響;(3)亞甲藍的著色性會干擾術(shù)中冰凍切片的染色,甚至影響病理結(jié)果的準確性。

1.2 帶鉤鋼絲(Hook-wire)定位

CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位法最早是美國麻省總院Kopans Daniel B教授在1980年用于不可觸及的微小乳腺病變的術(shù)前定位,該方法是將一根包含套筒的金屬針在鉬靶引導(dǎo)下刺入乳腺腫塊內(nèi),撤離套筒時立即釋放帶鉤鋼絲,倒鉤錨定腫瘤,術(shù)中沿著鋼絲針切開乳腺并找到腫瘤予以切除[4]。Hook-wire應(yīng)用于肺部的定位方法與乳腺類似,其是在CT定位下將Hook-wire針刺入SPN內(nèi),手術(shù)時切除倒刺針?biāo)诓课坏姆尾磕[瘤。Hook-wire定位的優(yōu)點是操作簡單、定位成功率高、并發(fā)癥少,通過提拉定位針可縮小肺楔形切除范圍,在切除的肺組織中易找到病變組織,且不會影響病理切片染色;缺點是因倒刺針較為銳利,患者活動或手術(shù)搬動體位及術(shù)中牽拉時易發(fā)生脫鉤,導(dǎo)致定位失敗,特別是在靠近胸膜的病灶更易發(fā)生,且定位后需盡快手術(shù)。王瑋璟等[5]研究發(fā)現(xiàn),采用術(shù)前Hook-wire定位成功率高,可極大程度地降低中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的概率,但并發(fā)癥發(fā)生率和定位針脫落移位發(fā)生率也高,有待于在臨床工作中改進定位方法。

1.3 醫(yī)用膠(硬化劑)定位

醫(yī)用膠為α-氰基丙烯酸酯,常用的有醫(yī)用ZT膠、康派特醫(yī)用膠、福愛樂醫(yī)用膠等,具有生物安全性好、可被人體吸收、使用前無需配置、固化時間短及無毒副作用等特性[6]。同時,醫(yī)用膠中含有纖維蛋白原、凝血因子、凝血酶及鈣離子,且呈液體狀,可滲入組織間隙迅速固化成膜,固化后能產(chǎn)生較大的粘連強度,可粘堵血管斷端,促進血管收縮、使血液凝固;而且,其對肺穿刺造成的毛細血管、肺組織破裂能起到迅速的封閉作用,可減少穿刺點出血、漏氣等并發(fā)癥[7]。陳進等[8]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺注射醫(yī)用膠定位成功率高、定位準確、定位時間短,且操作簡單。朱峰等[9]通過對比術(shù)前CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位與亞甲藍和Hook-wire聯(lián)合定位發(fā)現(xiàn),二者均具有良好的定位效果,但醫(yī)用膠定位較亞甲藍與Hook-wire聯(lián)合定位的并發(fā)癥少。因為醫(yī)用膠(硬化劑)能夠在穿刺點組織內(nèi)凝結(jié)成質(zhì)硬的膠粒,不會在胸膜表面和肺實質(zhì)內(nèi)擴散;所以,定位可以在術(shù)前24～48 h進行,避免了亞甲藍、Hook-wire 定位后須在3 h內(nèi)手術(shù)的缺陷。但是,醫(yī)用膠(硬化劑)定位如果注射部位及劑量不合適,會造成病灶及周圍肺組織被醫(yī)用膠水包裹成團,增加了肺楔形切除的范圍,且可影響術(shù)后病理檢查;因此,一般要求穿刺時針尖距病灶約5 mm即可,注射劑量以 0.5～0.8 mL為宜。

1.4 彈簧圈定位

金屬彈簧圈是介入手術(shù)時應(yīng)用于血管栓塞的一種材料,體積小;術(shù)前在病變部位放置彈簧圈,術(shù)中通過C型臂X線機即可確定手術(shù)部位。由于彈簧圈未留置在皮膚表面,降低了搬運患者及擺放手術(shù)體位時彈簧圈脫落的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前在CT引導(dǎo)下放置金屬彈簧圈,術(shù)中通過C型臂X線機定位彈簧圈所在的腫瘤部位的方法對腫瘤部位定位更加精確,理論上可減少肺栓塞的發(fā)生率;但缺點是術(shù)中需借助數(shù)字剪影技術(shù)或C型臂X線機透視輔助,一定程度上增加了輻射量和手術(shù)難度,對手術(shù)室要求較高,需要一定的放射防護措施,對于基層醫(yī)療機構(gòu)來說普及性差[10-11]。吳伯勛等[12]研究報道,采用“拖尾法”行微彈簧圈術(shù)前定位不僅有利于VATS肺結(jié)節(jié)的精準切除,還可最大限度地保留肺功能,且定位準確、并發(fā)癥少、操作方便。微彈簧圈為鉑金屬絲,直徑 1.8 mm,長度6.0 cm,定位后頭端釋放于SPN周圍肺組織,尾端在臟胸膜外釋放后,在肺表面自然卷曲,形成“拖尾”;其優(yōu)勢是釋放后不易脫位,定位后不必立即手術(shù)(可次日手術(shù)),不需要限制患者活動,術(shù)前準備更從容,且無需術(shù)中X線透視再次定位,降低了術(shù)者及患者的輻射風(fēng)險。

1.5 碘油定位

碘油是一種臨床上常用于造影的脂溶性物質(zhì),價格便宜。CT引導(dǎo)下將碘油注射在SPN附近可對SPN準確定位;但是,碘油定位后術(shù)中需在X線透視下完成病灶切除,有持續(xù)性輻射暴露和長時間穿戴鉛衣的弊端,也易彌散,需盡快手術(shù);而且,可導(dǎo)致肺組織炎癥反應(yīng),也有引起血管栓塞甚至肺栓塞、大氣道阻塞的風(fēng)險,SPN距離胸膜越遠并發(fā)癥越多[13]。

1.6 鋇劑定位

鋇劑定位是CT引導(dǎo)下在病灶旁注射醫(yī)用硫酸鋇懸液,形成直接3 mm左右的鋇球,術(shù)中通過視診、觸診、器械探查或CT重建圖像來確定SPN。鋇劑定位的優(yōu)點是定位成功率高,患者可以自由活動,依從性好;但是,有短時間內(nèi)引起嚴重炎癥反應(yīng)和組織水腫而導(dǎo)致急性支氣管炎以及干擾病理診斷的可能[14]。

1.7 核素定位

核素定位常用的核素為99mTc,該方法是在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮將核素注射到病灶部位,術(shù)中通過γ射線探測儀進行定位。該方法的優(yōu)點是無需X線透視,定位成功率高,并發(fā)癥少,對術(shù)者的依賴性小;缺點是因核素易彌散,核素衰減后影響術(shù)中探測,且定位后需盡快手術(shù),而且設(shè)備要求高、價格昂貴,開展的單位需配備必要的設(shè)備和防護措施,術(shù)者需要接受相關(guān)的技能培訓(xùn)[15]。

1.8 三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(three dimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA)定位

隨著計算機技術(shù)、醫(yī)學(xué)圖像可視化技術(shù)的發(fā)展,計算機輔助手術(shù)技術(shù)促進了微創(chuàng)外科的發(fā)展,可利用圖像導(dǎo)航技術(shù)進行模擬定位。近年來開展的3D-CTBA 定位技術(shù)是較為理想的定位手段,利用圖像處理軟件使得病灶的位置一目了然,不僅可以明確靶段動脈、靜脈及支氣管走向,建立立體的全局觀,幫助術(shù)者明確SPN所在的相對位置,把握安全的切緣范圍,還可以了解術(shù)前有無解剖變異,模擬手術(shù)過程,提供個性化的手術(shù)方案。3D-CTBA定位具有定位準確、無創(chuàng)等優(yōu)點,但對設(shè)備和技術(shù)條件要求較高,更適用于解剖性肺段切除[16-17]。常用的3D圖像處理軟件有Mimics、Osirix、IQQA、Deepinsight、Incool、3D Slicer、數(shù)字肺等,但具有較高的使用費用和版權(quán)要求,臨床應(yīng)用受到一定的限制。

1.9 其他定位法

1.9.1 電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)定位

ENB定位是近年來興起的新技術(shù)[18-19]。ENB定位是先通過患者術(shù)前胸部CT三維圖像傳輸?shù)紼NB系統(tǒng),建立相應(yīng)的虛擬支氣管樹,經(jīng)磁導(dǎo)航引導(dǎo)支氣管鏡準確地對SPN進行定位。因ENB定位對胸膜無破壞,相對而言氣胸、出血等并發(fā)癥少,且定位準確、無射線輻射、使用方便、操作時間短,可到達常規(guī)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺無法涉及的病灶部位;另外,該方法可在同一手術(shù)間由同一手術(shù)團隊完成對病灶的定位、切除,避免了患者在CT室和手術(shù)室間中轉(zhuǎn)。但ENB定位需要專業(yè)操作人員和專業(yè)設(shè)備,費用昂貴,國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展。

1.9.2 瓊脂標(biāo)記定位

瓊脂標(biāo)記定位是將瓊脂加熱溶解后注射到SPN周圍,待瓊脂凝固后,術(shù)中進行觸診定位。該方法成本較低,但瓊脂凝固后形成的結(jié)節(jié)較軟,若病灶位置較深會導(dǎo)致術(shù)中定位困難,且瓊脂前期制作較繁瑣[20]。

1.9.3 單純針刺定位

單純針刺定位方法是于患者全身麻醉單肺通氣前,根據(jù)CT影像,用12號注射器針頭于結(jié)節(jié)到胸壁距離最短處垂直進針,深度以剛刺破臟層胸膜為宜,然后行單肺通氣手術(shù),于腔鏡下探查穿刺出血點即為病灶位置;若肺表面穿刺出血點不明顯,可注入適量9 g·L-1氯化鈉溶液,囑麻醉醫(yī)師鼓肺,肺表面漏氣處即為穿刺點;找到定位點后用電鉤或電刀在相應(yīng)肺表面燒灼標(biāo)記,判斷切除范圍后在腔鏡下完成手術(shù)。有研究報道,術(shù)前根據(jù)CT影像行單純針刺定位操作方便、經(jīng)濟實用、定位有效[21]。但該方法的缺點是對術(shù)者的經(jīng)驗要求較高,定位誤差大、失敗率高,對于特殊部位的結(jié)節(jié),如肺尖、膈面、肩胛骨后的病灶定位困難。

1.9.4 帶線錨鉤定位

文爽等[22]采用由四爪錨鉤和三色標(biāo)記刻度縫線組成的帶線錨鉤系統(tǒng)在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)定位,術(shù)中根據(jù)裸露于胸腔的三色線尾段及其標(biāo)記的刻度判斷肺內(nèi)錨鉤和病灶位置,確定手術(shù)切除范圍;使用該法定位后,24 h行VATS手術(shù)的成功率達到100%。溫?zé)ㄋ吹萚23]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺軟線爪鉤定位成功率為98.4%。因此,認為帶線錨鉤定位方法安全、有效,且技術(shù)要求低、效果好,適宜在基層推廣。

2 術(shù)中定位

2.1 觀察觸摸法定位

在術(shù)前沒有行SPN標(biāo)記定位的情況下,術(shù)者只能根據(jù)術(shù)前胸部CT來判斷病灶的大致解剖位置,術(shù)中通過肉眼觀察加手指觸摸或依靠胸腔鏡器械輔助手指反復(fù)觸摸進行定位,以明確病灶位置后手術(shù)切除。該方法的優(yōu)點是定位最直接、簡單、無創(chuàng);但單肺通氣后,肺臟萎陷,由于解剖位置的改變以及有些病灶特別是肺部磨玻璃病變(ground-glass opacity,GGO)硬度和密度上與周圍正常肺組織難以區(qū)別,經(jīng)過多次牽拉及觸摸后,局部肺組織淤血腫脹、變硬,使得定位困難。病灶越小、病變越深、質(zhì)地越軟定位難度越大,觸摸定位的準確率也就越低。曾有研究報道,由于VATS下無法準確判定SPN的具體位置而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的概率高達46%[24]。

2.2 鐘表盤定位法

李文濤等[25]在實踐中摸索出一套胸腔鏡術(shù)中簡單、有效、實用的肺內(nèi)結(jié)節(jié)鐘表盤定位法,其準確度達99%。該方法是通過仔細閱讀CT片,明確結(jié)節(jié)所在的肺葉及肺段,參照胸腔內(nèi)的解剖標(biāo)志:右側(cè)以奇V和右下肺V,左側(cè)以主動脈弓和左下肺V為界,分為上、中、下3個部分,右側(cè)病變將CT順時針旋轉(zhuǎn)90°,左胸病變將CT逆時針旋轉(zhuǎn)90°(同手術(shù)側(cè)臥位時胸腔鏡下所見胸腔內(nèi)圖像方向一致),而后置入虛擬的12格鐘表盤(即正上方為12點鐘,正下方為6點鐘),即可明確定位結(jié)節(jié),實行精準切除。錢俊等[26]采用此法獲得了良好的術(shù)中定位效果,認為該方法定位準確、安全可行,能有效避免術(shù)前有創(chuàng)定位所產(chǎn)生的并發(fā)癥,特別適合于高齡SPN患者。周寧珉等[27]將橫斷面CT斜裂線-表盤定位法定位和CT引導(dǎo)下Hook-wire定位或帶尾絲彈簧圈定位進行比較,發(fā)現(xiàn)二者符合率高,病灶距離誤差小,且無創(chuàng)、簡便、快捷,認為其作為一種SPN輔助定位法值得臨床推廣。

2.3 分區(qū)定位法

分區(qū)定位法是利用肺表面縱橫的5條標(biāo)志線,將每側(cè)肺表面劃分為10個分區(qū)。橫向水平線2條:右側(cè)為奇V弓水平線和下肺V水平線,左側(cè)為主動脈弓水平線和下肺V水平線;縱向線為肺鎖骨中線投影線、肺側(cè)正中線、肺肩胛下角投影線;同時,利用分區(qū)內(nèi)所含的葉間裂和SPN至葉間裂及相鄰分區(qū)的距離精準定位。國建飛等[28]將分區(qū)定位法應(yīng)用于68例胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中,65例一次性成功定位,成功率95.6%。該方法的優(yōu)點是無需專門的定位操作,簡便、無創(chuàng),尤其對于缺少特殊定位設(shè)備的基層醫(yī)療機構(gòu)更加適用;缺點是對于結(jié)節(jié)位置較深或直徑較小者,定位仍存在一定困難。研究發(fā)現(xiàn),分區(qū)定位法更適合于SPN最大直徑>1.0 cm,距離胸膜最短距離<1.3 cm者[28]。

2.4 其他術(shù)中定位法

2.4.1 術(shù)中超聲定位

雖然術(shù)中超聲定位操作簡便、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟,但操作相對復(fù)雜,對醫(yī)師的臨床經(jīng)驗要求較高,特別是超聲操作者應(yīng)具備豐富的肺部超聲經(jīng)驗,且受氣體干擾大,對于密度較低的GGO分辨率低。此外,要求術(shù)中單肺通氣后患肺完全萎陷,這對于在合并肺大泡、肺氣腫及慢性阻塞性肺病等肺萎陷不良或肺殘氣量增多的患者中應(yīng)用會受到較大的限制[29]。

2.4.2 術(shù)中可移動CT定位

邵兵等[30]采用西門子Artis Zeego設(shè)備在“一站式”復(fù)合手術(shù)室行術(shù)中CT掃描定位,減少了術(shù)中探查損傷及時耗,避免了患者多次麻醉和搬運帶來的風(fēng)險;但是,由于設(shè)備和手術(shù)室條件的限制,該方法在大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)很難實現(xiàn)。于修義等[31]采用手術(shù)室移動CT(mobile computed tomography,MCT)術(shù)前行Hook-wire肺小結(jié)節(jié)定位,若Hook-wire脫落或移位,術(shù)中再次行MCT掃描定位,能取得精準的手術(shù)定位效果。

3 多種定位法聯(lián)合應(yīng)用

為了提高SPN定位的準確性,也有學(xué)者將不同的定位法聯(lián)合使用,使得定位成功率顯著提高,也為精準定位提供了一個新思路。仲艷等[32]將Hook-wire 與亞甲藍聯(lián)合使用,既克服了亞甲藍彌散快無法準確定位及色素沉積在肺表面難以鑒別的缺點,也減少了Hook-wire移位脫落時定位失敗的可能;但該方法定位過程相對繁瑣,一定程度上增加了并發(fā)癥的發(fā)生。CHAI等[33]進行的單中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn),采用醫(yī)用膠聯(lián)合亞甲藍定位時定位時間短,且并發(fā)癥發(fā)生率低。徐春華等[34]采用超聲引導(dǎo)超細支氣管鏡聯(lián)合亞甲藍行SPN術(shù)前定位,準確率可達 91.7%,且并發(fā)癥少、無放射損傷;缺點是此方法對操作者要求較高,除了能熟練操作氣管鏡,還需要能識別超聲圖像。此外,還有學(xué)者采用彈簧圈聯(lián)合亞甲藍術(shù)前定位[35]、彈簧圈聯(lián)合醫(yī)用膠術(shù)前定位[36]、醫(yī)用膠、美蘭和泛影葡胺組合定位[37]等方法進行SPN定位。

4 結(jié)論

SPN精準定位及標(biāo)記病灶的方法多種多樣,理想的定位技術(shù)應(yīng)具有定位準確、操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,且成本低、無需特殊設(shè)備、不易移位等要求。各種定位方法的不斷出現(xiàn)也說明目前還沒有一種簡易、準確的方法被大家所廣泛接受。這些方法各有利弊,臨床上沒有統(tǒng)一的定位標(biāo)準,各級醫(yī)療機構(gòu)可以從安全性、經(jīng)濟性和可靠性等方面綜合考慮,并根據(jù)本院的自身特點和實際及術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣靈活選用。