劉 苗，劉 瑾，王昱新，程百祥，程 政，雷 冰

(1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院/陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,陜西 西安 710004;2.陜西省牙頜疾病臨床研究中心,陜西 西安 710004;3.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔綜合科,陜西 西安 710004;4.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科,陜西 西安 710004)

牙周病是指發(fā)生在牙周支持組織的疾病,在世界范圍內(nèi)均有較高的患病率[1-3]。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,全國成年人群的牙周健康率在下降[4]。菌斑是牙周病的始動(dòng)因子,即使去除之后仍會(huì)在牙面上不斷形成,菌斑控制并不是某一階段的治療,而是貫穿于牙周治療過程的始終。2016年10月19日,四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院牙周病科在成都主辦了以菌斑控制為導(dǎo)向(guided biofilm therapy,GBT)的牙周治療方案的第一屆中歐專家高峰論壇,據(jù)此,GBT的治療概念和意義在我國逐漸推廣開來,其核心內(nèi)容為菌斑控制。根據(jù)菌斑情況,針對(duì)性地去除菌斑、優(yōu)化口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和專業(yè)的牙齒清潔,有助于控制全口菌斑生物膜[5]?；颊咴诮邮苎乐芟到y(tǒng)性治療期間,除了在治療過程中徹底清除牙面的菌斑及牙石外,治療后維護(hù)期的菌斑控制也是治療效果的重要保證[6],患者必須學(xué)會(huì)居家控制菌斑的方法,在治療過后終身實(shí)施,才能保證牙周治療的順利進(jìn)行并保持長期療效[7-8]。本研究為了能讓患者更好地掌握口腔衛(wèi)生維護(hù)方法,對(duì)患者進(jìn)行了口腔衛(wèi)生行為及菌斑評(píng)估調(diào)查,并分析了菌斑控制的影響因素,以期為口腔衛(wèi)生指導(dǎo)提供理論依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣方法選擇2018年5月至2022年5月就診于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科的350例牙周病患者為研究對(duì)象,患者均行全口齦上潔治術(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合牙周病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)天然牙總數(shù)≥15顆;(3)接受牙周基礎(chǔ)治療;(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在溝通障礙、精神及認(rèn)知障礙、語言表達(dá)不清者;(2)年齡<18歲;(3)服用特殊藥物導(dǎo)致牙齦嚴(yán)重增生;(4)妊娠期或者哺乳期婦女。本研究獲得了西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(審批文號(hào):2020038)。

1.2 樣本量估計(jì)

本研究參考多因素分析樣本量估計(jì)方法,樣本量取自變量個(gè)數(shù)的5～10倍[10]。本研究納入包括亞變量在內(nèi)的變量20個(gè),樣本量應(yīng)為100～200例,考慮到20%的無效問卷,擬定樣本量為120～240例,最終本研究共納入350例樣本。

1.3 研究方法

患者均行全口齦上潔治術(shù),術(shù)后7～10 d復(fù)診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全口菌斑評(píng)估及檢測、口腔一般檢查及口腔衛(wèi)生行為的問卷調(diào)查。研究者向參與本研究的患者解釋說明本研究的意義及內(nèi)容,獲得患者知情同意后進(jìn)行。菌斑檢測時(shí)需要進(jìn)行菌斑染色、菌斑標(biāo)記、菌斑指數(shù)的計(jì)算,由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)并通過了一致性檢驗(yàn)(Kappa=0.890)的2名研究者收集患者的臨床資料。

1.4 研究工具

菌斑控制記錄卡:O′Leary菌斑控制記錄卡[11-12]是目前國際上廣泛采用的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的一種評(píng)價(jià)方式,通過對(duì)自然牙進(jìn)行評(píng)估,用以記錄患者菌斑的量。采用體積分?jǐn)?shù)2%堿性品紅溶液作為菌斑指示劑來檢測患者菌斑情況并計(jì)算菌斑指數(shù)。菌斑指數(shù)=(有菌斑牙面總數(shù)/受檢牙面總數(shù))×100%,受檢牙面總數(shù)=受檢牙總數(shù)×4。菌斑指數(shù)越低,口腔衛(wèi)生狀況越好。

參考《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》[4]中的牙周病學(xué)調(diào)查問卷自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。一般資料調(diào)查包括患者性別、年齡、學(xué)歷、牙刷類別、疾病嚴(yán)重程度、每天刷牙次數(shù)、每次刷牙時(shí)間、刷牙方法、刷牙時(shí)間、牙線及牙縫刷使用情況等項(xiàng)目。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.786,重測信度為0.826。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共發(fā)放350份問卷,收回350份問卷,剔除無效問卷,最終獲得340份菌斑采集和調(diào)查問卷,有效樣本率為97.14%。

2.2 調(diào)查對(duì)象不同部位菌斑指數(shù)的比較

患者總菌斑指數(shù)為(68.42±16.93)%。其中,患者上頜菌斑指數(shù)低于下頜,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);前牙區(qū)菌斑指數(shù)低于后牙區(qū),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);左半口和右半口菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4個(gè)區(qū)菌斑指數(shù)總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中1區(qū)與2區(qū)菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),3區(qū)與4區(qū)菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3區(qū)和4區(qū)菌斑指數(shù)分別高于1區(qū)和2區(qū),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4個(gè)面菌斑指數(shù)總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中遠(yuǎn)中和舌側(cè)面菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各牙面菌斑指數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 牙周病患者不同部位菌斑指數(shù)比較Tab.1 Comparison of plaque index among different site of periodontal disease

2.3 不同人口學(xué)特征患者菌斑指數(shù)比較

不同性別、不同文化程度、不同疾病嚴(yán)重程度、不同刷牙時(shí)間、不同刷牙方法患者的菌斑指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡、使用不同牙刷、刷牙次數(shù)、是否使用牙線或牙縫刷、不同刷牙時(shí)間患者的菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 不同人口學(xué)特征患者菌斑指數(shù)比較Tab.2 Comparison of plaque index among patients with different demographic characteristics

2.4 菌斑控制效果影響因素多因素logistic回歸分析

將單因素分析(表2)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素 logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,疾病嚴(yán)重程度和刷牙方法是影響菌斑指數(shù)的因素(P<0.05),結(jié)果見表3。

表3 影響菌斑控制的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis affecting bacterial plaque control

3 討論

菌斑指數(shù)≤20%被認(rèn)為口腔衛(wèi)生較好,菌斑控制良好[12]。但本研究是在全口齦上潔治后進(jìn)行健康教育,僅僅只隔了7～10 d進(jìn)行菌斑指數(shù)的測量,菌斑指數(shù)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過20%,治療維護(hù)效果較差。牙周病患者必須做菌斑控制,做好口腔衛(wèi)生,才能保證牙周治療后維護(hù)效果,才能達(dá)到滿意效果。GBT應(yīng)用于口腔衛(wèi)生指導(dǎo)方面,可以達(dá)到預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、維持長期治療效果和牙周健康的目的[13-14]。本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),女性患者的菌斑指數(shù)低于男性,與楊海靜[15]研究結(jié)果一致,其原因可能與女性對(duì)口腔衛(wèi)生關(guān)注程度較高有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),文化程度越高患者的菌斑指數(shù)越低,可能是因?yàn)槲幕潭雀叩幕颊吒菀捉邮苄碌闹R(shí)和正確的健康教育內(nèi)容,使牙周病維護(hù)向著有利的方向進(jìn)行;而使用電動(dòng)牙刷和手動(dòng)牙刷的患者菌斑指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與PETKER等[16]的研究結(jié)果一致。但AL-OMIRI等[17]研究指出,動(dòng)力牙刷的清除效果優(yōu)于手動(dòng)牙刷,和本研究結(jié)果不一致,這可能與本研究納入的研究樣本量較少有關(guān)。

患者如果能在牙齦炎或者病情較輕時(shí)就診治療,學(xué)會(huì)口腔清潔方法并且依從性較好、做好預(yù)防,這將是維護(hù)口腔衛(wèi)生最經(jīng)濟(jì)、有效的方法[18]。本研究發(fā)現(xiàn),每天刷牙≤1次的患者菌斑指數(shù)高于每天刷牙≥3次者,說明刷牙頻率與菌斑控制有關(guān),這與JAMES等[19]的研究結(jié)果一致。 EBEL等[20]研究認(rèn)為,刷牙時(shí)間分配的不均衡,也會(huì)導(dǎo)致牙齒的某些部位因?yàn)樗⒀罆r(shí)間較短而未能完全清潔, 因此,刷牙時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)牙齒清潔的分配時(shí)間,這樣會(huì)更有利于每個(gè)牙齒的菌斑控制。

研究表明,約19.41%的患者堅(jiān)持每天使用牙線或者牙縫刷,57.94%的患者使用橫刷法等錯(cuò)誤的刷牙方法,僅有8.82%的患者使用Bass刷牙法刷牙[4]。NG等[21]提出,牙齒鄰面可使用牙線進(jìn)行清潔,牙縫較大時(shí)可使用牙縫刷清潔鄰面,根據(jù)牙縫的大小要使用不同型號(hào)的牙縫刷,患者需要根據(jù)自己牙齒的情況選擇牙線或者不同的牙縫刷;該研究還提出,在進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教時(shí),不僅要讓患者學(xué)習(xí)并掌握刷牙的正確方法,還需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)牙齒鄰面清潔是菌斑控制的要點(diǎn),若牙齒鄰面的菌斑指數(shù)控制較差,則總體的菌斑指數(shù)較高。EBEL等[20]研究發(fā)現(xiàn),即使患者盡最大能力保持口腔衛(wèi)生后,仍然存在大量的菌斑,可見醫(yī)務(wù)人員需做好患者的口腔衛(wèi)生宣教,教會(huì)患者如何正確地保持口腔衛(wèi)生。

GBT緊密結(jié)合臨床實(shí)際需求,通過控制菌斑達(dá)到良好的牙周治療及維護(hù)效果,為牙周病的治療提供了新的理念和治療方案[22]。菌斑檢測及菌斑指數(shù)的計(jì)算可以讓患者真正了解自己口腔衛(wèi)生維護(hù)的效果[23]。本研究中患者總體菌斑指數(shù)較高,口腔衛(wèi)生較差,牙周維護(hù)較差,可能與患者長期的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、對(duì)待口腔衛(wèi)生的態(tài)度等有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),下頜菌斑控制較上頜差,可能與上頜容易清潔有關(guān)。左半口與右半口菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前牙區(qū)菌斑指數(shù)低于后牙區(qū),可能是因?yàn)榍把牢恢萌菀浊鍧?磨牙位置位于口腔最內(nèi)側(cè),刷牙時(shí)牙刷經(jīng)常難以放置最里側(cè),牙齒不容易清潔,導(dǎo)致菌斑容易堆積。1區(qū)和2區(qū)的菌斑指數(shù)低于3區(qū)和4區(qū),可能的原因?yàn)?區(qū)和2區(qū)在上頜,患者在刷牙時(shí)牙刷最容易刷到,菌斑殘留較少,菌斑指數(shù)相對(duì)較低,3區(qū)和4區(qū)在下頜,菌斑不容易清潔。牙齒4個(gè)面菌斑指數(shù)比較結(jié)果顯示,近中牙菌斑堆積最多,可能的原因是頰側(cè)位于口腔外側(cè),容易清潔,舌側(cè)在口腔內(nèi)側(cè),有部分患者根本沒有清潔過舌側(cè),牙齒相鄰的近中和遠(yuǎn)中,未使用牙線或者牙縫刷清潔,導(dǎo)致牙齒的鄰面菌斑堆積較多,如果牙周病發(fā)展為中重度,有部分牙齒脫落,脫落牙齒相鄰的剩余牙齒的鄰面更難以清潔。根據(jù)以上分析,在口腔衛(wèi)生宣教時(shí),重點(diǎn)告知患者難以清除的部位,并教會(huì)患者使用正確的清潔方法。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示,菌斑指數(shù)的高低與疾病嚴(yán)重程度和刷牙方法有關(guān),慢性牙齦炎患者的菌斑控制好于慢性牙周炎患者;采用巴氏刷牙法患者的菌斑控制相對(duì)較好。RAISON等[24]研究認(rèn)為,改善口腔衛(wèi)生行為是預(yù)防齲齒和牙周病的關(guān)鍵策略。在臨床工作中,雖然在治療后對(duì)患者進(jìn)行了口腔衛(wèi)生宣教,但大多數(shù)患者不能很好地遵從醫(yī)護(hù)人員口腔衛(wèi)生指導(dǎo)的方法,不遵守的原因有:(1)不理解遵守的價(jià)值;(2)長期形成的不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣難以改變;(3)宣教中所講的重點(diǎn)內(nèi)容沒有付諸實(shí)施,部分患者雖然實(shí)施了但是沒有掌握要領(lǐng)及注意事項(xiàng),未能掌握正確的刷牙方法;(4)根本沒有使用口腔衛(wèi)生維護(hù)工具或者使用中出現(xiàn)一些問題而放棄使用。

4 結(jié)論

牙周病患者菌斑控制總體情況不容樂觀,口腔衛(wèi)生較差。疾病嚴(yán)重程度和刷牙方法是菌斑指數(shù)控制效果的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好口腔衛(wèi)生健康教育,使人民群眾重視牙周健康,做好牙周病的預(yù)防;提醒患者患牙齦炎或慢性牙周炎時(shí)積極治療,阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展;另外要告知患者采用正確的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法,指導(dǎo)患者在日常護(hù)理過程中關(guān)注口腔衛(wèi)生行為的細(xì)節(jié)。