蔣冠華，張勇勤，2，崔 娜，周一帆，張世遠(yuǎn)，江英嬋，張 琦

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,河南 鄭州 450000)

我國社會人口老齡化程度正在不斷加重,肌少癥作為老齡化進(jìn)程中以骨骼肌質(zhì)量及其力量下降為特征的一類臨床綜合征,越來越受到關(guān)注。肌少癥是一種進(jìn)行性、全身性的骨骼肌疾病,可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能的加速喪失[1]。目前,亞洲地區(qū)肌少癥的患病率為5.5%～25.7%,全球范圍內(nèi)≥65歲的老年人肌少癥患病率為14%～33%,其中失能和住院患者肌少癥患病率高達(dá)78%[2-3]。肌少癥的發(fā)病因素主要有高齡、疾病、缺乏運(yùn)動、營養(yǎng)不良等有關(guān),其中機(jī)體營養(yǎng)狀況作為影響肌少癥的關(guān)鍵因素之一,在肌少癥發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

TEN等[4]將116例肌少癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,在同等運(yùn)動量的前提下,干預(yù)組患者每日攝入31 g的牛奶蛋白,對照組患者每日攝入相同熱量的安慰劑,共持續(xù)12周;結(jié)果顯示,與對照組相比,干預(yù)組患者瘦體質(zhì)量增加幅度、脂肪量減少幅度更大;該研究還發(fā)現(xiàn),對于經(jīng)常鍛煉但蛋白質(zhì)攝入量相對較低的患者來說,增加蛋白質(zhì)攝入量可以延緩與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量損失。VERLAAN等[5]將380例肌少癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組來探討維生素D和蛋白質(zhì)補(bǔ)充對患者的影響,干預(yù)組患者接受包含乳清蛋白、亮氨酸、碳水化合物、脂肪、維生素D以及維生素、礦物質(zhì)和纖維的混合物,對照組患者接受只含有碳水化合物、脂肪和一些微量元素的等熱量飲食,每日2次,共干預(yù)13周;結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組相比,干預(yù)組患者肌肉質(zhì)量增加更多,下肢功能改善更顯著。LATTANZI等[6]將24例肌少癥合并肝硬化患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,干預(yù)組患者補(bǔ)充β-羥基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methylbutyric acid,HMB)3 g·d-1,對照組患者攝入安慰劑(山梨醇粉末),共治療12周;結(jié)果顯示,干預(yù)組患者肌肉功能改善與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對照組患者干預(yù)前后肌肉功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究證實(shí)了營養(yǎng)干預(yù)對肌少癥具有治療作用。目前,關(guān)于各類營養(yǎng)素在肌少癥中的作用及營養(yǎng)干預(yù)對肌少癥合并癥的防治效果方面的研究較少。因此,本文將從這2個方面對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,以期為老年肌少癥及其合并癥的防治提供參考。

1 肌少癥及其發(fā)病機(jī)制

1.1 肌少癥的概念

肌少癥又稱“少肌癥”“肌肉減少癥”“肌肉衰減癥”,是一種以與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降、肌肉力量和功能衰退為主要特點(diǎn)的老年綜合征。肌少癥這一概念由ROSENBERG[7]于1989年首次提出。2010年,歐洲肌少癥工作組將肌少癥明確定義為一種以骨骼肌質(zhì)量和力量的進(jìn)行性和廣泛性喪失為特征的綜合征[8],其可增加身體殘疾、生活質(zhì)量差和死亡等不良后果風(fēng)險(xiǎn)。2019年,亞洲肌少癥工作組對肌少癥的診斷和治療共識進(jìn)行更新[3],在保留之前對肌少癥的定義基礎(chǔ)上,針對亞洲人的特點(diǎn)修訂了一些標(biāo)準(zhǔn),更新后的共識將低肌力定義為男性握力<28 kg,女性握力<18 kg;低身體活動能力表現(xiàn)為:6米步速<1.0米·s-1,簡易體能狀況量表測試≤9分或5次椅子站立測試≥12 s,建議通過篩查盡早發(fā)現(xiàn)肌少癥風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.2 肌少癥的病因和發(fā)病機(jī)制

學(xué)者們針對肌少癥的病因與發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量的研究,SMITH等[9]研究顯示,肌少癥的發(fā)生與年齡、營養(yǎng)狀況、機(jī)體活動量、多重用藥、慢性炎癥、激素水平、急慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、腫瘤)及老年綜合征(如抑郁、衰弱、認(rèn)知功能障礙)等因素有關(guān)[10]。目前,肌少癥的發(fā)病機(jī)制已被證實(shí)與蛋白質(zhì)合成與水解的平衡狀態(tài)、慢性炎癥狀態(tài)、線粒體功能障礙、機(jī)體代謝等密切相關(guān)[11]。以上研究說明,肌少癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。

2 肌少癥患者的營養(yǎng)干預(yù)

肌少癥的非藥物治療主要包括運(yùn)動鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)等方式,其中營養(yǎng)干預(yù)防治肌少癥的效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[12]。老年肌少癥患者的營養(yǎng)療法主要包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪酸、維生素D、抗氧化營養(yǎng)素、口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement,ONS)等,對預(yù)防和改善老年肌少癥有一定作用[13]。

2.1 補(bǔ)充蛋白質(zhì)

PUTRA等[14]研究顯示,為老年人提供個性化的蛋白質(zhì)補(bǔ)充有助于減緩肌少癥的發(fā)展。足量的蛋白質(zhì)攝入是預(yù)防肌少癥的關(guān)鍵,蛋白質(zhì)的補(bǔ)充可以增加肌肉質(zhì)量和力量,改善健康狀況,進(jìn)而增強(qiáng)生活質(zhì)量。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦,肌少癥患者每日蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)維持在1.0～1.5 g·kg-1,其中優(yōu)質(zhì)蛋白占比要達(dá)到50%,并均衡分配到日常膳食中[13]。PARK等[15]研究顯示,每日攝入蛋白質(zhì)1.5 g· kg-1預(yù)防老年人骨骼肌減少和虛弱的效果優(yōu)于每日攝入蛋白質(zhì)0.8 g·kg-1和1.2 g·kg-1。LIN等[16]研究表明,高蛋白飲食可以改善老年肌少癥患者肌肉質(zhì)量指數(shù),進(jìn)一步提高患者的步速。有研究表明,與單獨(dú)的營養(yǎng)療法或運(yùn)動干預(yù)相比,營養(yǎng)療法聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)更能促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成、維持肌少癥患者的肌肉功能,從而增加肌肉的質(zhì)量和力量[12,17]。

2.2 補(bǔ)充維生素D

2.3 補(bǔ)充HMB

近年來,HMB在肌少癥治療中的作用受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。HMB是一種來源于亮氨酸的代謝產(chǎn)物,亮氨酸在調(diào)節(jié)肌肉細(xì)胞中蛋白質(zhì)的合成方面發(fā)揮作用,而HMB似乎是這種調(diào)節(jié)過程的關(guān)鍵物質(zhì)[25]。OKTAVIANA等[26]研究顯示,HMB可以通過刺激合成代謝信號通路和抑制肌肉蛋白水解,保持肌少癥患者肌肉的力量和功能,該研究推薦肌少癥患者每日攝入2～3 g HMB。左丹等[27]研究發(fā)現(xiàn),HMB在抑制肌肉和蛋白質(zhì)分解,增加瘦體質(zhì)量,改善老年肌少癥髖部骨折患者營養(yǎng)不良狀態(tài)方面有明顯效果。因此,隨著對肌少癥營養(yǎng)干預(yù)關(guān)注度的提升,將來HMB在營養(yǎng)干預(yù)中會有更好的應(yīng)用前景。

2.4 補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

腸內(nèi)營養(yǎng)特指經(jīng)口服或管飼給予特殊醫(yī)學(xué)用途的配方食品(foods for special medical purposes,FSMP)[28],即當(dāng)患者不能耐受食物經(jīng)口攝入時(shí),可通過管飼或其他方式經(jīng)胃腸道喂飼營養(yǎng)配方進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充[29]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要有要素膳、非要素膳、組件膳、特殊配方膳4種類型,制劑的主要成分包括糖類、必需氨基酸、脂肪、水、維生素、微量元素和一些植物膳食纖維[30]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示,與腸外營養(yǎng)支持相比,腸內(nèi)營養(yǎng)支持可更好地抑制患者骨骼肌質(zhì)量的減少,腸內(nèi)營養(yǎng)在維持骨骼肌質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢[31]。腸內(nèi)營養(yǎng)特指經(jīng)消化道途徑 (包括口服和管飼) 給予FSMP[32]。王秋梅等[33]將74例年齡≥65歲有握力或步速下降的社區(qū)老年人隨機(jī)分為對照組(n=26)、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組(n=27)和蛋白質(zhì)組(n=21),對照組受試者進(jìn)行健康宣教,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組受試者補(bǔ)充佳膳 400 kcal·d-1,蛋白質(zhì)組受試者補(bǔ)充乳清蛋白粉 20 g·d-1,共干預(yù)3個月;結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組受試者的握力和步速較基線均有明顯提高,但3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果說明,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對肌少癥具有治療作用,但仍需要高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其治療效果。

2.5 ONS

ONS是營養(yǎng)治療的首選方式,其可將營養(yǎng)液、半固體或粉劑制劑作為飲料或加入飲品和食物中經(jīng)口服用,以增加能量和營養(yǎng)[34]。ONS制劑含有蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素D、鈣等有助于維持及改善肌肉質(zhì)量和功能的營養(yǎng)成分[35]。WANG等[36]研究指出,ONS可以改善肌少癥患者的營養(yǎng)狀況和肌肉質(zhì)量,并能夠提升患者的生活質(zhì)量。另有研究發(fā)現(xiàn),維持性血液透析伴肌少癥患者經(jīng)過ONS治療后,肌少癥狀況得到改善,生存質(zhì)量得以提高[37]。CHEW等[38]將811名有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的社區(qū)老年人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組,對照組受試者每日接受2份安慰劑補(bǔ)充并提供飲食咨詢,干預(yù)組受試者每日接受2份含有HMB的ONS,并提供飲食咨詢,共干預(yù)6個月;結(jié)果顯示,與對照組相比,干預(yù)組受試者的營養(yǎng)狀況和身體功能得到了顯著改善。這說明,ONS可以作為一種增加能量和蛋白質(zhì)攝入量的有效手段。但目前仍需要大樣本的干預(yù)研究來進(jìn)一步明確ONS對肌少癥的治療效果。

2.6 改善營養(yǎng)狀況的其他方式

2.6.1 調(diào)整腸道菌群

人體腸道菌群是一種龐大的腸道微生物群落,在腸道免疫和內(nèi)分泌功能、能量穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)狀況和健康維持等方面起著至關(guān)重要的作用[39]。有研究指出,腸道菌群可通過多種途徑影響骨骼肌的代謝,如腸道微生物群可以通過調(diào)節(jié)骨骼肌的生物能量途徑來影響身體成分,乳酸桿菌和雙歧桿菌可能影響腸道-肌肉通道,并調(diào)節(jié)肌肉大小[40]。REN等[41]研究發(fā)現(xiàn),肝硬化伴肌少癥患者的腸道菌群組成和多樣性顯著低于非肌少癥組和健康對照組,肌少癥患者體內(nèi)骨骼肌指數(shù)與大腸桿菌、消化鏈球菌密切相關(guān)。目前關(guān)于腸道菌群直接影響肌肉的相關(guān)干預(yù)研究尚不多見,需要進(jìn)一步探討調(diào)整腸道菌群對肌少癥的治療作用。

2.6.2 補(bǔ)充抗氧化劑

ABIRI等[42]研究顯示,攝入抗氧化劑可能會減少肌肉中的氧化應(yīng)激,由于維生素C是一種抗氧化劑,因此,維生素C可能對肌肉的構(gòu)建和功能維持至關(guān)重要。有研究顯示,β-胡蘿卜素和維生素C與骨骼肌質(zhì)量呈正相關(guān),尤其是β-胡蘿卜素,可以防止步態(tài)速度的自然下降趨勢[43]。綜上所述,抗氧化劑可以預(yù)防肌肉損失,但抗氧化劑與肌肉損失的具體關(guān)系需要進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

2.6.3 其他

礦物質(zhì)對人體的結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)功能至關(guān)重要[44],目前已知與肌少癥有關(guān)的礦物質(zhì)包括鈣、硒、鉀、磷、鐵、鋅等。一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示,鎂攝入量與肌少癥之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系,鉀攝入量較高的個體患肌少癥的概率較低[45]。梁清月等[46]將214例老年肌少癥患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組,每組107例,2組患者均給予營養(yǎng)支持干預(yù),進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,在此基礎(chǔ)上,干預(yù)組患者加服加減八珍湯(白術(shù)9 g、人參9 g 、甘草9 g、茯苓9 g、川芎9 g、熟地黃 9 g、當(dāng)歸9 g、白芍9 g),共干預(yù)3個月;結(jié)果顯示,與對照組相比,干預(yù)組患者的肌肉力量、肌肉質(zhì)量、肌肉功能得到明顯改善,且生活質(zhì)量得到有效提升。任璇璇等[47]將90例肌少癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,2組患者均給予營養(yǎng)支持和體育鍛煉,在此基礎(chǔ)上干預(yù)組同時(shí)給予八珍湯,共干預(yù)12周;結(jié)果顯示,干預(yù)組患者的肌肉力量和肌肉功能改善顯著優(yōu)于對照組,說明八珍湯聯(lián)合營養(yǎng)支持和體育鍛煉治療老年肌少癥療效確切。

3 營養(yǎng)干預(yù)對常見慢性疾病合并肌少癥患者的影響

3.1 營養(yǎng)干預(yù)對2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)合并肌少癥患者的影響

T2DM是我國常見的慢性病之一。研究顯示,老年T2DM患者肌少癥的發(fā)病率較高,即T2DM患者與肌少癥的共病率更高[48]。何清華等[49]調(diào)查結(jié)果顯示,與非肌少癥的糖尿病患者相比,合并肌少癥的老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)更差,同時(shí)存在膳食營養(yǎng)攝入不均衡、蛋白質(zhì)比例偏少、脂肪攝入過多等問題。LEENDERS等[50]研究顯示,在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下,T2DM伴肌少癥患者的骨骼肌質(zhì)量下降更快。亞洲最新肌少癥共識建議,糖尿病伴肌少癥患者在保證總熱量攝入不變的情況下,應(yīng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入(每日1.0～1.5 g·kg-1)[3]。即T2DM患者的膳食攝入既要考慮糖尿病的飲食原則,維持血糖的穩(wěn)定,又要兼顧肌少癥的營養(yǎng)需求,方可達(dá)到良好的干預(yù)效果[51]。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)對肝硬化合并肌少癥患者的影響

有研究發(fā)現(xiàn),肝硬化與肌少癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),肌少癥可以嚴(yán)重影響肝硬化患者的生活質(zhì)量,增加肝硬化患者病死率、住院風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出[52]。BUNCHORNTAVAKUL等[53]研究發(fā)現(xiàn),肝硬化人群肌少癥的發(fā)病率高達(dá)23%～60%。肝硬化患者長期處于慢性消耗狀態(tài),由于日常飲食中能量或蛋白質(zhì)攝入不足、胃腸道功能紊亂、晚期肝硬化并發(fā)癥等因素,往往導(dǎo)致肝硬化患者營養(yǎng)不良[54]。目前肌少癥伴肝硬化患者營養(yǎng)補(bǔ)充可遵循肝硬化患者營養(yǎng)攝入原則,高能量、高蛋白膳食(每日30～50 kcal·kg-1,蛋白1.2～1.5 g·kg-1)以減少肌少癥的發(fā)生[55]。KITAJIMA等[56]研究顯示,每日3次補(bǔ)充支鏈氨基酸顆?？筛纳聘斡不颊叩牡偷鞍籽Y,減少骨骼肌中的脂肪堆積,達(dá)到預(yù)防肌少癥的作用。除了合理攝入能量和蛋白質(zhì)外,睪酮、肉堿、降氨療法等營養(yǎng)干預(yù)策略結(jié)合適度運(yùn)動對逆轉(zhuǎn)肝硬化患者的肌少癥狀態(tài)也有一定效果。

3.3 營養(yǎng)干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并肌少癥患者的影響

COPD患者由于其疾病特點(diǎn),導(dǎo)致維持肌肉質(zhì)量所必需的熱量和蛋白質(zhì)攝入不足,患者往往存在營養(yǎng)不良[57]。NGUYEN等[58]研究顯示,高達(dá)74.4%的COPD患者存在營養(yǎng)不良。有研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良伴肌少癥可增加COPD患者的病死率[57]。目前對于COPD伴肌少癥患者的營養(yǎng)補(bǔ)充尚缺少針對性的方法,可采用低糖、高脂、高蛋白的飲食原則,蛋白質(zhì)供應(yīng)維持在每日1.2～1.5 g·kg-1[59]。有研究顯示,對于包括COPD在內(nèi)的慢性消耗性疾病,每日3 g HMB可有效防止肌肉損失[60]。

3.4 營養(yǎng)干預(yù)對血液透析患者合并肌少癥的影響

GIGLIO等[61]研究發(fā)現(xiàn),血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者并發(fā)肌少癥后會使MHD患者的健康狀況和生活質(zhì)量下降,且肌少癥可增加MHD患者住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。LI等[62]研究發(fā)現(xiàn),老年MHD人群肌少癥患病率為52.7%,重度肌少癥患病率為39.0%。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致肌少癥的重要原因,肌少癥會降低MHD患者的生活質(zhì)量和生存率。預(yù)防和控制營養(yǎng)不良可在一定程度上延緩MHD患者肌少癥的發(fā)生,目前營養(yǎng)干預(yù)措施主要有補(bǔ)充氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素D等[63]。何艷芳等[64]研究顯示,在正常進(jìn)食的基礎(chǔ)上,于透析當(dāng)天給予ONS,可有效改善MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài),改善肌少癥狀況。但臨床針對MHD伴肌少癥患者的營養(yǎng)干預(yù)研究尚不多見,未來需要更多的研究進(jìn)一步探索營養(yǎng)補(bǔ)充在MHD合并肌少癥人群中的應(yīng)用效果。

3.5 營養(yǎng)干預(yù)對腫瘤合并肌少癥患者的影響

腫瘤相關(guān)性肌少癥患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良和(或)肌肉質(zhì)量降低,導(dǎo)致此類患者的治療風(fēng)險(xiǎn)增加、治療效果較差、生活質(zhì)量較低和病死率增加等不良結(jié)局[65]。有研究指出,口服高蛋白營養(yǎng)補(bǔ)充劑對營養(yǎng)不良導(dǎo)致的肌少癥有較好的效果[66]。PRADO等[67]研究指出,蛋白質(zhì)和氨基酸、Ω-3脂肪酸、肉堿、肌酸以及某些維生素和礦物質(zhì)在減輕和控制癌癥肌肉損失方面有一定作用。當(dāng)前腫瘤相關(guān)性肌少癥患者的營養(yǎng)攝入可參考?xì)W洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會的癌癥營養(yǎng)實(shí)踐指南[68],癌癥患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)高于1 g·kg-1,最高可達(dá)1.5 g·kg-1,以減少因癌癥和抗癌治療導(dǎo)致的瘦體質(zhì)量惡化。一項(xiàng)針對結(jié)直腸癌患者的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,補(bǔ)充乳清蛋白不僅能夠改善癌癥患者營養(yǎng)狀況、瘦體質(zhì)量、骨骼肌指數(shù)、免疫力,還可以預(yù)防化學(xué)治療的毒副作用[69]。

4 結(jié)論

當(dāng)前肌少癥已經(jīng)成為威脅老年人健康的重要因素。對于老年肌少癥患者來說,合理增加營養(yǎng)是防治肌少癥及其并發(fā)癥的有效方法,特別是適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動并輔以營養(yǎng)干預(yù),對于改善預(yù)后非常重要。營養(yǎng)不良在老年人群中較為常見,但目前臨床重視營養(yǎng)因素的程度還不夠,缺乏有效和實(shí)用的營養(yǎng)指導(dǎo)方法來管理肌少癥,因此,開發(fā)預(yù)測肌少癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型,制定規(guī)范統(tǒng)一的營養(yǎng)干預(yù)指南,將是未來研究的重點(diǎn)。