黃敏，李佩鈺，田毅

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院 海口市人民醫(yī)院麻醉科,?？?570208)

對許多育齡期婦女來說,妊娠不僅是一系列生理性變化,也是一個壓力性事件,在性激素水平、心理活動和社會角色改變等各種因素的作用下,隨著妊娠女性生理、心理和生活方式的轉(zhuǎn)變,失眠和抑郁等壓力相關(guān)性疾病的發(fā)生在此期間非常普遍[1]。2019年Christian等[2]研究報道,美國有約58.7%的孕婦睡眠質(zhì)量差,且這一比例在妊娠晚期有所上升。睡眠障礙(sleep disorders)是指睡眠量及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r發(fā)生某些臨床癥狀,如睡眠減少或睡眠過多,夢行癥等;睡眠障礙在妊娠期多發(fā),尤以孕晚期最為常見,主要表現(xiàn)為睡眠呼吸障礙、日間嗜睡、夜間睡眠不足、睡眠質(zhì)量差及不寧腿綜合征等,對孕婦的身心健康造成危害[3]。由于睡眠障礙與抑郁癥狀密切相關(guān),探索圍產(chǎn)期睡眠狀態(tài)和抑郁癥之間的聯(lián)系正受到越來越多的關(guān)注,大量的研究表明產(chǎn)前睡眠障礙(如夜間睡眠不足、入睡困難和頻繁夜間醒來等)是產(chǎn)婦患產(chǎn)后抑郁的突出危險因素[4-5]。產(chǎn)后抑郁(postpartum depression)是產(chǎn)褥期精神障礙的一種常見類型,通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀,主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥期持續(xù)和嚴重的情緒低落以及一系列癥候,如動力減低、失眠、悲觀等,嚴重者甚至絕望、有自殺或殺嬰傾向,有時陷于錯亂或昏睡狀態(tài)[6-7]。一項隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn),妊娠晚期的失眠治療與產(chǎn)后抑郁癥狀的風險降低有關(guān),表明睡眠障礙可以引起產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[8]。目前關(guān)于產(chǎn)前睡眠障礙對產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生影響的具體機制尚未闡明,本文就產(chǎn)前睡眠障礙影響產(chǎn)后抑郁的可能機制及其干預措施進行綜述。

一、產(chǎn)前睡眠障礙影響產(chǎn)后抑郁發(fā)生的可能機制

1.生物學機制:睡眠障礙影響產(chǎn)后抑郁發(fā)生的潛在機制尚不完全清楚,但目前比較明確的是睡眠時的神經(jīng)生物學功能在抗抑郁方面有著突出貢獻。作為一種主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),γ-氨基丁酸(GABA)有助于維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元興奮和抑制的總體平衡,在腦發(fā)育和功能中發(fā)揮著核心作用,3種不同的GABA受體(GABAA、GABAB和GABAC)在不同程度上參與了睡眠和覺醒的調(diào)節(jié)[9]。在妊娠晚期,雌二醇水平和孕酮水平數(shù)倍增加,因此腦內(nèi)的神經(jīng)類固醇激素——異丙腎上腺素也會升高,這可能會增強抑制性GABAA受體的作用[10]。神經(jīng)類固醇水平和GABAA受體數(shù)量之間的長期持續(xù)不匹配可能是產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁的基礎[11-12]。妊娠晚期的睡眠剝奪可能會導致GABAA受體的嚴重抑制,這會使產(chǎn)后恢復更加困難,而且神經(jīng)類固醇和GABA受體之間的不匹配性可能比平時更加廣泛[11]。在分娩后,激素水平會突然下降,而GABAA受體可能需要較長時間才能恢復,這也是導致兩者間不匹配性增加的原因[12]。2018年開展的一項隨機對照試驗報告顯示,與安慰劑相比,給予GABAA受體變構(gòu)調(diào)節(jié)劑brexanolone注射液治療產(chǎn)后抑郁癥,在60 h內(nèi)可顯著降低Hamilton抑郁評定量表總分,該研究結(jié)果在臨床上有重大意義[13]。但GABAA受體影響產(chǎn)后抑郁的具體作用機制還有待進一步的研究探討。

炎癥標志物水平升高是另一種被提出的可能機制。有研究表明,在圍產(chǎn)期,促炎細胞因子如白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及急性期蛋白的濃度會增加,這種炎癥反應的增強與睡眠障礙和抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān)[14]。而Okun[15]的研究結(jié)論恰恰與之相反,認為在懷孕期間,炎癥反應通常會減弱以維持正常的妊娠和分娩,孕期出現(xiàn)的大量Th2細胞或抗炎細胞因子會導致Th1細胞或促炎細胞因子(如IL-1和TNF-α)減少,妊娠期間免疫功能的改變可能對睡眠產(chǎn)生負面影響。未來還需要進一步的研究以明確白細胞介素、干擾素和其他免疫物質(zhì)在孕期睡眠障礙和抑郁事件中是如何相互作用的。

也有研究發(fā)現(xiàn),下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸可能解釋睡眠質(zhì)量與抑郁之間的潛在生物學機制,HPA軸是一個能被應激激活的生理系統(tǒng),它能使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素,使腎上腺釋放皮質(zhì)醇;研究人員發(fā)現(xiàn),在典型的抑郁癥模型中,血漿皮質(zhì)酮水平顯著升高,睡眠質(zhì)量差的人可以激活HPA軸對身體和心理社會壓力的反應性[16]。因此,異常的HPA軸可能參與睡眠障礙和抑郁的發(fā)生。

2.年齡和胎次的影響:有研究表明,睡眠質(zhì)量隨年齡增長而下降[17]。Gao等[18]研究發(fā)現(xiàn),孕中期睡眠質(zhì)量與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系因年齡而異:≥30歲孕婦的睡眠質(zhì)量比<30歲的孕婦差,這增加了其患產(chǎn)后抑郁癥的風險;且≥30歲的孕婦在妊娠期間更容易出現(xiàn)壓力和抑郁癥狀,這也可能是≥30歲孕婦患產(chǎn)后抑郁癥風險較大的一個原因。然而也有研究表明,初次分娩或年齡<25歲的孕婦,如果在妊娠期間出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差或失眠等睡眠障礙的表現(xiàn),其患產(chǎn)后抑郁的風險也將增加[19]。Ladyman等[20]研究認為,妊娠期婦女年齡越小,每周早起或在夜間醒來的次數(shù)越多,其睡眠質(zhì)量也越差。來自我國臺灣的一項研究指出,在控制了其他影響因素后,21～30歲人群中,有睡眠障礙的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風險比無睡眠障礙的孕婦增加了8.593倍;31～34歲人群中該風險增加了5.911倍;而在初次分娩的孕婦人群中,有睡眠障礙的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風險是無睡眠障礙孕婦的10.098倍[21]。這項研究表明,在患有睡眠障礙的孕婦中,初次分娩或低齡孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風險最高,而年長婦女或多產(chǎn)婦女對妊娠過程和妊娠風險可能有更多的了解和認識,從而有更多的信心來應對自己在孕期的各種生理結(jié)構(gòu)和心理情緒的變化,及時采取相應的措施來平安且順利地度過整個圍產(chǎn)期。

3.妊娠的影響:由于睡眠、食欲和性欲的改變可歸因于妊娠和產(chǎn)后的正常變化,因此有必要分析妊娠期間每3個月睡眠模式的變化情況,以確定它們是否與抑郁癥有關(guān)。既往出生隊列研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙對抑郁癥狀的影響只存在于妊娠晚期,而不存在于妊娠中期[22]。這與Gao等[18]的研究結(jié)果不一致,這種差異可能是由于測量睡眠質(zhì)量的工具不同或用于定義睡眠質(zhì)量不良的標準不同造成的。Yun等[11]的研究也表明,無論婦女在孕前或分娩前是否有充足的睡眠,以及不管孕早期或孕中期的睡眠模式如何,產(chǎn)前睡眠障礙與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生最有關(guān)聯(lián)的時期是在孕晚期,即分娩前1個月(36孕周)左右。

4.情緒的影響:既往研究結(jié)果顯示,長時間的產(chǎn)前睡眠障礙會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、煩躁及抑郁等不良情緒反應,這種情緒在產(chǎn)后仍然存在,加之產(chǎn)后新生兒的喂養(yǎng)和照顧問題對產(chǎn)婦來說也是一大難題,容易進一步加重產(chǎn)婦的負面情緒,大大增加其患產(chǎn)后抑郁癥的風險[23]。因此,臨床中需對孕產(chǎn)婦進行及時有效的情緒疏導,消除焦慮及恐懼心理,增加孕婦分娩的信心,降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風險,促進產(chǎn)婦身心功能的恢復。

二、產(chǎn)前睡眠障礙的不同表現(xiàn)對產(chǎn)后抑郁的影響

根據(jù)北歐睡眠問卷(BNSQ),產(chǎn)前睡眠障礙包括入睡困難、睡眠潛伏期長、夜間醒來次數(shù)多(每周≥3次)、每晚醒來次數(shù)多(≥3次)、清晨醒來次數(shù)多(每周≥3次)、一般睡眠質(zhì)差、睡眠時間短、白天嗜睡和白天疲倦等。2019年的一項研究應用BNSQ,以開放式形式評估了孕婦的睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間和睡眠需求,以及這些產(chǎn)前和產(chǎn)后睡眠問題與產(chǎn)后抑郁癥狀之間的關(guān)系;他們的研究發(fā)現(xiàn),在調(diào)整影響產(chǎn)后抑郁的主要背景特征和產(chǎn)前抑郁癥狀后,產(chǎn)前睡眠質(zhì)量差、睡眠時間短(≤6 h或≤7 h)、睡眠潛伏期長(>20 min)、睡眠缺失≥2 h等產(chǎn)前睡眠障礙與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有獨立相關(guān)性;此外,幾乎所有的產(chǎn)后睡眠問題(除了每周≥3次的夜間醒來和白天的嚴重嗜睡)都與產(chǎn)后抑郁有關(guān),其中入睡困難表現(xiàn)出最強的關(guān)聯(lián)性[24]。因此,圍產(chǎn)期的多種睡眠障礙問題對產(chǎn)后抑郁的發(fā)生都至關(guān)重要,可能導致產(chǎn)后3個月抑郁癥狀的發(fā)生風險增加。另一項研究表明,產(chǎn)前主觀睡眠質(zhì)量差可能與產(chǎn)后主觀睡眠質(zhì)量差有關(guān),從而導致抑郁癥狀增加[25]。而D?rheim等[26]得出了不同的結(jié)論,他們認為妊娠期間失眠的嚴重程度與產(chǎn)后抑郁相關(guān),而孕期的睡眠持續(xù)時間或睡眠效率與之無關(guān);然而當他們調(diào)整了產(chǎn)前抑郁這一影響因素后,產(chǎn)前失眠的嚴重程度就失去了與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性,這可能表明不是所有的產(chǎn)前睡眠障礙都會誘發(fā)產(chǎn)后抑郁,篩查潛在的睡眠問題可能有助于識別有產(chǎn)后抑郁發(fā)生或發(fā)展風險的婦女。

三、產(chǎn)前睡眠障礙的干預措施

臨床中需針對產(chǎn)前出現(xiàn)睡眠障礙的孕婦實施積極有效的睡眠護理干預措施,以提高產(chǎn)婦的產(chǎn)前睡眠質(zhì)量,使產(chǎn)婦產(chǎn)前能夠保證充足睡眠,改善睡眠障礙,這利于保持產(chǎn)婦生理及心理狀態(tài)的穩(wěn)定,降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風險,促進產(chǎn)婦身心功能的恢復。

1.認知行為干預及健康睡眠教育:Felder等[27]認為,如果人們的認知能力提高和情緒反應降低,那么對困難睡眠體驗的接受程度將會增加,受到的心理影響就會減少。失眠的認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是一種基于證據(jù)的心理治療干預,結(jié)合了認知和行為原則,提供有助于緩解睡眠問題的心理教育,并提供行為技巧指導,以幫助減少睡眠開始的潛伏期和促進睡眠維持。有研究證實CBT-I的短期療效與藥物治療相當,長期結(jié)果顯示其在改善睡眠方面優(yōu)于藥物治療,同時還具有減輕抑郁癥狀的次級益處[28]。與藥物療法和針灸相比,CBT-I也更容易被孕婦接納為首選的治療方法[29]。在妊娠期間實施的CBT-I有可能減少失眠和抑郁癥狀,降低早產(chǎn)風險,在短期(例如嬰兒死亡)和長期(例如發(fā)育遲緩)內(nèi)最大限度地減少母嬰健康受損和發(fā)育不良的風險[28]。有研究報道稱,由護士管理的睡眠教育干預能提高孕婦的睡眠質(zhì)量,減少白天嗜睡[30]。同樣,另一項研究結(jié)果表明,孕早期開始的縱向睡眠教育干預可能對優(yōu)化睡眠、減少有抑郁史的初產(chǎn)婦的抑郁癥狀以及改善孕期和產(chǎn)后母親的心理健康有效[20]。因此,進一步研究睡眠教育的干預是有必要的,對妊娠期間出現(xiàn)的睡眠障礙應盡早開始干預。

2.運動訓練干預:有研究表明,孕期適度的體育活動可以改善睡眠質(zhì)量[31]。吳平等[32]研究指出,每周運動≥6 h是孕婦睡眠障礙的保護因素,其可能原因為:(1)從生理角度看來,適量運動可有效緩解睡眠時神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的微弱電刺激所致的肌肉緊張和精神集中,放松大腦皮質(zhì),從而達到助眠的功效;(2)從心理角度來說,運動可以使孕婦心情放松,增強其滿足感和成就感,從而促進睡眠。一項隨機試驗獲得的結(jié)果發(fā)現(xiàn),在妊娠20～37周期間,按照專門為孕婦設計的方法在水中進行適度的體育鍛煉,并由接受過孕期水上運動等方法培訓的人員指導,可改善孕婦的睡眠質(zhì)量,延長睡眠持續(xù)時間、縮短睡眠潛伏期和提高睡眠效率;此外,體育鍛煉可減少孕期體重過度增加的風險,可以緩解妊娠引起的疲勞感,并減輕背痛等不適,因此,在整個懷孕期間進行適度的體育鍛煉是有益的,并且這方面的差異在超重或肥胖女性中更為顯著[33]。

3.藥物治療:藥物治療產(chǎn)前失眠已被證明可以改善睡眠質(zhì)量,并對產(chǎn)后抑郁癥狀的出現(xiàn)具有保護作用[8]。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物曲唑酮和具有鎮(zhèn)靜作用的第一代抗組胺藥苯海拉明可證明主觀睡眠障礙(尤其是入睡困難)與孕晚期和產(chǎn)后的抑郁癥狀有關(guān)[34]。Khazaie等[8]的研究結(jié)果表明,與安慰劑組相比,實驗組(曲唑酮組和苯海拉明組)顯示出更長的睡眠時間和更高的睡眠效率,在孕晚期可以改善孕婦的睡眠質(zhì)量,從而減輕產(chǎn)后抑郁的癥狀,阻止產(chǎn)后抑郁的進一步發(fā)展惡化;然而藥物治療產(chǎn)前睡眠障礙也會產(chǎn)生一定的副作用,曲唑酮組和苯海拉明組的參與者都報告白天嗜睡是最常見的副作用。還有學者認為治療失眠的藥物如苯二氮卓類藥物和苯二氮卓受體激動劑與早產(chǎn)、低出生體重和小于胎齡兒的風險增加有關(guān)[35]。有研究強調(diào),使用抗抑郁藥使妊娠期抑郁癥有所緩解的婦女仍會表現(xiàn)出臨床水平的睡眠障礙,持續(xù)使用抗抑郁藥物可能與持續(xù)的睡眠障礙相關(guān),并可能代表抑郁復發(fā)的風險[36]。因此,對于患妊娠期抑郁癥的婦女來說,更多地關(guān)注改善睡眠質(zhì)量可能是改善治療結(jié)果的關(guān)鍵因素。

4.正念和瑜伽:基于正念的干預措施可能會提升妊娠期間的幸福感,從而改善孕婦的睡眠質(zhì)量。正念策略在減輕壓力和調(diào)節(jié)情緒反應方面起著作用,這兩種機制在減弱與失眠相關(guān)的認知和軀體喚醒方面都特別有用;正念冥想是基于培養(yǎng)個體對當下的意識、自我同情和對結(jié)果的不依戀等理念來幫助減輕精神和身體上的痛苦,其特點是對焦慮思想的好奇和非評判性接受,而不是修改或替換焦慮思想[37]。一項研究發(fā)現(xiàn),接受正念訓練的孕婦通過降低認知和情緒反應,可以增加對困難和一些無法改變的經(jīng)歷的接受度,會較少受到睡眠質(zhì)量差的心理影響[27]。Gao等[38]的研究報告稱,正念訓練有效減少了主觀對睡眠的擔憂,提示基于應用程序的正念訓練在幫助焦慮和憂慮性睡眠障礙患者方面具有潛在效用。Azward等[39]的研究結(jié)果表明,瑜伽鍛煉可以產(chǎn)生積極影響,尤其是對孕期母親的睡眠質(zhì)量,因為它從主觀方面、睡眠持續(xù)時間和減少白天活動中斷等方面改善了孕婦的睡眠質(zhì)量;瑜伽運動可以刺激身體和心理上的放松反應,這種反應刺激位于腦橋和髓質(zhì)下方的副交感神經(jīng)系統(tǒng),能導致身體新陳代謝、心率、脈搏、血壓和呼吸頻率下降,血清素增加,從而使身體變得更加放松,并改善睡眠。因此,正念訓練和瑜伽運動對于孕婦,尤其是妊娠晚期的孕婦十分重要的,是一種能克服睡眠障礙、改善睡眠質(zhì)量的方法。

四、總結(jié)

睡眠障礙在妊娠期間很常見,且會增加孕婦患產(chǎn)后抑郁的風險,給孕婦、家庭和社會帶來很多不利的影響。雖然睡眠障礙對一些孕婦來說可能是不可避免的,但了解妊娠期間的睡眠變化,定期評估孕婦的睡眠量和睡眠質(zhì)量,在生產(chǎn)前期重視孕婦的心理和精神變化,必要時制定相應的策略進行適當?shù)母深A治療,同時輔以運動、藥物和正念支持等干預可以有效抑制產(chǎn)后抑郁的發(fā)生,緩解產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)展。目前,國內(nèi)對產(chǎn)前睡眠障礙的研究主要局限于其發(fā)生的可能機制方面,后續(xù)研究還應探討產(chǎn)前睡眠障礙的潛在影響,并進一步探索產(chǎn)前睡眠障礙的治療是否有助于降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風險,以期為產(chǎn)婦順利度過圍產(chǎn)期定制合理的睡眠策略。