楊靜

（徐州醫(yī)科大學馬克思主義學院，江蘇 徐州 221004）

道德價值是指人們在道德規(guī)范指引下，個人行為和生活方式中所體現(xiàn)出來的具有道德意義和社會意義的價值。醫(yī)德價值集中體現(xiàn)在符合醫(yī)德原則的行為之中。醫(yī)學生的道德價值是指醫(yī)學生個體的行為、品質(zhì)對于患者和社會所具有的醫(yī)德上的意義。馬克思主義倫理學將道德定義為：它是人們在社會生活實踐中形成并由經(jīng)濟基礎(chǔ)決定的，用善惡作為評價標準，依據(jù)社會輿論、內(nèi)心信念和傳統(tǒng)習俗為指導的人格完善及調(diào)節(jié)人與人、人與自然關(guān)系的行為規(guī)范總和。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中道德的呈現(xiàn)形式就是醫(yī)德，醫(yī)務工作者的醫(yī)德觀、言行舉止、品質(zhì)等必然會對社會產(chǎn)生一定影響，因此需要向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的工作者提出一定的醫(yī)德要求和應當履行的道德義務。

1 醫(yī)德選擇是醫(yī)學生醫(yī)德價值生成的起點

1.1 醫(yī)學生在確立醫(yī)德價值之前，先要進行醫(yī)德選擇

在臨床實踐中，醫(yī)學生在面對多樣化的醫(yī)德價值觀時，需要在多種醫(yī)德價值之間進行選擇，甚至在對立的價值準則之間做出一定的取舍，這是經(jīng)過個體的一系列心理意識活動而達到的價值趨向。醫(yī)學生醫(yī)德選擇的事實立場要符合醫(yī)德價值的客觀本質(zhì)，但在進行醫(yī)德選擇時，醫(yī)學生作為社會人，不可能擺脫社會環(huán)境和自然規(guī)律的制約，實際上，每個人都需要在社會現(xiàn)實和理想信念之間進行權(quán)衡和選擇，以實現(xiàn)其個人追求的目標。因此，個人行為的選擇是有限制的，不能違背社會規(guī)范。醫(yī)德選擇是一種道德選擇，也是一種植根于醫(yī)學科學的醫(yī)療行為選擇，因此，醫(yī)學生作為將來的醫(yī)務人員，必須尊重生命規(guī)律，尊重醫(yī)學科學。醫(yī)學生在選擇以利益為基礎(chǔ)的道德行為時，總是會受制于個人的世界觀、人生觀、道德觀，由此可見，人的行為選擇的內(nèi)在自由不是隨意的，會受到種種制約。社會物質(zhì)條件和精神風貌也對人的行為有著明顯的制約作用，物質(zhì)利益對人的行為具有一定的激勵作用，但同時也對人的觀點選擇起著制約作用，此外還會受到社會精神風貌以及社會風氣的影響。盡管如此，醫(yī)德價值的選擇仍要以醫(yī)療關(guān)系的事實為基礎(chǔ)，尊重基本的醫(yī)療事實，在醫(yī)療關(guān)系的基礎(chǔ)上照實進行，這樣基本不會偏離價值選擇的倫理軌道，而符合客觀實際的醫(yī)德價值與倫理學“善”原則的方向二者不謀而合。

1.2 醫(yī)德選擇的自主行為凸顯醫(yī)德價值的主體性

醫(yī)德的選擇是醫(yī)學生個體需求實現(xiàn)的必要條件，醫(yī)德價值實現(xiàn)與個體本身的選擇密不可分，它反映醫(yī)學生個體的醫(yī)德需求。醫(yī)德選擇是醫(yī)學生個體所進行的醫(yī)德行為，是他們依照自身意愿所采取的行為結(jié)果。主體意愿與行為目的和醫(yī)德動機有著密切的關(guān)聯(lián)，醫(yī)學生的追求意愿是怎樣的，就會有相應的醫(yī)德選擇與之匹配，由此相應的醫(yī)德價值就得以樹立。人類是一種高度社會化的生物，其行為受到社會歷史、文化和道德規(guī)范的影響[1]。個人的行為選擇會受到諸多因素的制約，這些因素包括個人所處的社會狀態(tài)、文化背景、階級地位等。同時，個人的決策能力也是在社會環(huán)境中逐漸發(fā)展積累形成的。因此，個人選擇是在社會可能性和條件的基礎(chǔ)之上進行權(quán)衡和抉擇。醫(yī)學生個體的動機不一，但其主導動機只能是救死扶傷，個體的主觀意向?qū)︶t(yī)德的選擇起到?jīng)Q定性作用，在人類行為決策中，選擇扮演著至關(guān)重要的角色。個體行為選擇的自由，只有在對歷史必然性進行深刻且準確的認知基礎(chǔ)上才能得以實現(xiàn)。在醫(yī)學領(lǐng)域，醫(yī)德的形成與發(fā)展離不開歷史的淵源和文化的傳承。所以，遵守醫(yī)德正是從歷史必然中獲取認知的重要手段。在醫(yī)學倫理領(lǐng)域中，醫(yī)德作為一種重要的外在規(guī)范，看似限制了醫(yī)務人員的自由，但仔細分析會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)德保障了患者的健康和醫(yī)務人員的自身權(quán)益，進而反映出衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的客觀規(guī)律。醫(yī)學生個體在道德生活中要充分發(fā)揮主體性，具備走向真善美的能力，當主體在行為選擇方面享有更大的自主權(quán)時，當然也應更加著重于考慮如何承擔起對社會和他人相應的道德責任。由于道德選擇最終靠個體的決定才能實現(xiàn)，而個體的決定受制于客觀環(huán)境和主觀能力所提供的自由，所以行為責任的確定與自由度的大小成正相關(guān)，自主選擇權(quán)利的擴大，往往伴隨著道德責任的增加。這種道德責任的承擔，是一種道德自律和公平正義的體現(xiàn)，同時也是人類倫理和文化的重要元素。

1.3 社會發(fā)展決定醫(yī)德選擇的多樣性

醫(yī)德是醫(yī)患關(guān)系形成和發(fā)展的產(chǎn)物，時代不同、社會不同，它的表現(xiàn)也是不同的，因而它具有時代性、社會性。恩格斯指出，善惡觀念從一個民族到另一個民族，從一個時代到另一個時代變得這樣厲害，以致它們常常是互相直接矛盾的。作為反映和評價社會醫(yī)德關(guān)系的醫(yī)德價值也具有社會歷史性，善和惡是醫(yī)德價值范疇的核心概念，它隨歷史的發(fā)展而變化，時代不同醫(yī)德價值取向不同，決定了醫(yī)德行為選擇大相徑庭，所以醫(yī)德選擇也面臨著多樣性，這也符合醫(yī)德價值的多樣性特征。社會生活的復雜程度越高，醫(yī)德問題的表現(xiàn)形式也就愈加豐富，也就越是需要慎重地進行醫(yī)德選擇。在復雜多樣的醫(yī)患關(guān)系中做出正確的醫(yī)德選擇難度很大，不僅要依據(jù)醫(yī)患關(guān)系，還要結(jié)合倫理原則；不僅要符合社會主義核心價值觀，還要根據(jù)實際情況滿足個體的不同需求，如此一來，醫(yī)德價值也就體現(xiàn)出多層次的特性。當今時代，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在復雜多樣的醫(yī)德問題，此時，采取什么樣的方式方法才能夠解決這些問題顯得極其重要。因利益追求的多樣性，醫(yī)德價值也就呈現(xiàn)出多樣性。在目前的醫(yī)患關(guān)系中，不同群體、不同地位的人有不同的利益訴求，若要進行正確的醫(yī)德選擇，不僅要體現(xiàn)醫(yī)德價值的客觀性、主體性，還要兼顧它的歷史性和多樣性，這是醫(yī)德選擇實施的基礎(chǔ)。在醫(yī)學實踐過程中，醫(yī)德選擇的行為必須契合醫(yī)德核心本質(zhì)，這樣才能真正實現(xiàn)醫(yī)德價值。

2 醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)學生醫(yī)德價值生成的準則

2.1 醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)德價值的內(nèi)化手段

規(guī)范是一種基于社會共識和職業(yè)要求的標準，是人們公認和遵循的一種規(guī)矩和行為習慣[2]。醫(yī)學倫理學規(guī)范是在長期的醫(yī)學實踐中形成的醫(yī)德關(guān)系的反映和概括，是依據(jù)醫(yī)學倫理學的基本原則制定的，它提供了一套行為準則以協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)務人員人際關(guān)系、醫(yī)學工作者和社會之間的關(guān)系。而醫(yī)德規(guī)范是指醫(yī)務人員進行醫(yī)療活動的行為準則，它的形式有誓言、法典、戒律、宣言、守則等。醫(yī)德規(guī)范在臨床實踐過程中扮演著重要的角色。作為社會對醫(yī)務人員的最基本要求，醫(yī)德規(guī)范通過列舉具體的行為準則，明確醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中應該做什么和不應該做什么。通常以條文的形式呈現(xiàn)，也有的以獨特的形式表達，例如“誓言”或“誓詞”之類。此外，許多國家的醫(yī)學會以及一些國際性的醫(yī)療衛(wèi)生保健組織，制定了不同的守則、法規(guī)、宣言等，這些條款都蘊含著醫(yī)德基本規(guī)范的內(nèi)容。醫(yī)德價值借助實踐中介可轉(zhuǎn)化作為甚為重要的醫(yī)德實踐，在醫(yī)德價值的轉(zhuǎn)化中，醫(yī)德規(guī)范扮演了極其重要的角色。醫(yī)德規(guī)范本質(zhì)上是一種思想觀念，思想觀念的滲透力很強。在醫(yī)學實踐中，醫(yī)德規(guī)范因具有指引性和規(guī)范性，所以能夠?qū)嵺`進行指導并影響所處的現(xiàn)實環(huán)境。在醫(yī)德實踐過程中，醫(yī)德價值得以彰顯，醫(yī)德主體、客體以及它們彼此的關(guān)系被現(xiàn)實環(huán)境直接加以改造，這個環(huán)節(jié)成為醫(yī)德價值觀念內(nèi)化過程中的關(guān)鍵節(jié)點。醫(yī)德規(guī)范作為一種外在約束力量，在現(xiàn)代社會日益顯得重要和必要。它能夠規(guī)范醫(yī)務人員的行為，維護醫(yī)學倫理和行業(yè)形象的良好發(fā)展，促使醫(yī)德主體的行為選擇朝著積極的方向發(fā)展。所以，醫(yī)德價值內(nèi)化過程中，醫(yī)德規(guī)范發(fā)揮了非常重要的作用，是實施路徑也是達成保障，可供完成醫(yī)德他律向醫(yī)德自律的轉(zhuǎn)化，為醫(yī)學生未來在醫(yī)德實踐活動中自主內(nèi)化提供了方向。我們是社會主義國家，社會主義核心價值觀在醫(yī)學倫理學領(lǐng)域的彰顯，更突顯了集體主義、人道主義和公平正義等道德原則的重要性。社會主義核心價值觀具有深刻的現(xiàn)實意義和歷史價值，能夠更具體、更全面地規(guī)范和引領(lǐng)醫(yī)務人員的行為，實現(xiàn)醫(yī)德價值的內(nèi)化。不難發(fā)現(xiàn)，道德價值觀的貫徹深度與醫(yī)德規(guī)范體系是否完整有序以及與醫(yī)德規(guī)范的實施是否有力密切相關(guān)。

2.2 醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)德價值的運作方式

1988 年發(fā)布的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》、2001 年發(fā)布的《全球醫(yī)學教育最低基本要求》和2014 年發(fā)布的《中國醫(yī)師道德準則》等，以醫(yī)德規(guī)范的形式存在，最終的指向都是行為上的“善”，保障患者的利益，同時也對醫(yī)學學科的發(fā)展起到了很大的推動作用。傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范是在歷史上形成并流傳下來的一定醫(yī)德關(guān)系的反映和概括，醫(yī)德規(guī)范的與時俱進應與醫(yī)學學科的發(fā)展相適應。在現(xiàn)實生活中，每個人都擁有實現(xiàn)自我追求和價值目標的愿望，這意味著需要采取一定的措施來制定醫(yī)療領(lǐng)域共同遵守的規(guī)范、原則和條例，以確保個體價值目標實現(xiàn)的合理化和合情化。醫(yī)德規(guī)范作為一種道德規(guī)范，旨在約束錯誤言行，尊重人類尊嚴和價值，繼而建立和維護更加穩(wěn)定和規(guī)范的醫(yī)療倫理體系。由此可見，醫(yī)德價值外部的運作方式為醫(yī)德規(guī)范。我們都熟知“愛國、敬業(yè)、誠信、友善”是社會主義核心價值觀在個體層面的道德要求，其實它不僅僅是觀念，同時也是規(guī)范，醫(yī)德的核心要素也是如此，要有仁心、有善心，醫(yī)德觀念借助醫(yī)德規(guī)范的要求去實踐。踐行醫(yī)德價值，在醫(yī)療領(lǐng)域的實踐過程中，醫(yī)德規(guī)范顯然是不可或缺的。

2.3 醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)德價值的本質(zhì)反映

醫(yī)德價值是一個深刻而復雜的概念，其精髓在于醫(yī)德意義，醫(yī)德實踐是醫(yī)德價值體現(xiàn)和實現(xiàn)的關(guān)鍵。醫(yī)德規(guī)范本身反映著醫(yī)德價值的本質(zhì)，在醫(yī)德實踐過程中，醫(yī)務工作者要把醫(yī)德規(guī)范作為手段和方法，醫(yī)德規(guī)范體現(xiàn)了醫(yī)德主體對患者和社會所具備的行為意義，在這一行為主體體現(xiàn)出醫(yī)德行為的同時，也證實了醫(yī)德價值的本質(zhì)意義[3-4]。通過輿論與規(guī)范，將外在的道德規(guī)范內(nèi)化為主體內(nèi)在的精神品質(zhì)，實現(xiàn)從外在他律到內(nèi)在自律的轉(zhuǎn)變。所以，醫(yī)德規(guī)范的存在與醫(yī)德價值的體現(xiàn)相得益彰，有怎樣的醫(yī)德價值就會確立相應的醫(yī)德規(guī)范，此二者保持著高度的邏輯一致性。

3 醫(yī)德教育是醫(yī)學生醫(yī)德價值實現(xiàn)的途徑

3.1 醫(yī)德教育促進醫(yī)德價值形成

醫(yī)德教育是將醫(yī)德規(guī)范和原則通過特定的培養(yǎng)方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)學生內(nèi)在醫(yī)德品格的過程。在這個過程中，醫(yī)學生需要接受相關(guān)知識的灌輸、技能的訓練和情感的塑造，從而逐步建立和完善自己的醫(yī)德品格和素養(yǎng)?！吧啤钡尼t(yī)德價值引領(lǐng)孕育崇高的醫(yī)德品格，這與醫(yī)德教育的目的相吻合。醫(yī)德價值作為精神要素的內(nèi)涵旨要，其實質(zhì)是醫(yī)學生在社會化成長進程中所感受到醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)德原則的落地實施，進而去學習領(lǐng)會，慢慢將醫(yī)德融入自身。醫(yī)德的培養(yǎng)需要醫(yī)學生自身的努力和學校、社會的全面指導，兩者相輔相成、相互合作進行[5]。從這一方面來講，醫(yī)德價值的樹立對醫(yī)德教育非常依賴。在家庭里，勤勞善良、互敬互愛的生活氛圍形成家庭成員以善良為基本醫(yī)德指引的醫(yī)德價值觀；在學校中，積極向上、勇于拼搏的教育氛圍對于培養(yǎng)學生團隊協(xié)作能力和互幫互助的集體主義情感具有獨特的作用和意義；在社會中，誠實守信、敬業(yè)愛國等行為準則無形中對全體社會成員的價值觀念與精神情感有著潛移默化的影響。醫(yī)學生的家庭環(huán)境各異，性格習性不一，經(jīng)過家庭、學校的前期教育已經(jīng)形成一定的價值觀，并且這種價值觀具有一定的穩(wěn)定性，開展醫(yī)德教育的目的就是要促使這些價值觀與社會主流價值觀相吻合。當這些價值觀被內(nèi)化為每個人的信仰和行為準則時，整個社會也就形成一種高度合作、彼此尊重、共贏共榮的積極氛圍。醫(yī)德教育應緊扣醫(yī)學生的興趣，入情入理令人深省，能更好地喚起他們的內(nèi)心感受，這樣才能較好地拉近與他們的心理距離。由此，可借助醫(yī)德教育的外在輔助力量，幫助醫(yī)學生逐漸將醫(yī)德內(nèi)化成自身價值觀念。

3.2 醫(yī)德教育糾正醫(yī)德價值偏差

社會的進步、經(jīng)濟的繁榮與文化的發(fā)展有力推動了醫(yī)學生價值觀念的更新，也促使醫(yī)德價值呈現(xiàn)出多元化發(fā)展勢頭。由于大學生缺乏足夠的社會閱歷和經(jīng)驗，常常會存在一些認識偏差，所以不能對價值觀進行準確判斷。醫(yī)學生在價值觀念的培養(yǎng)中，存在著取向范疇和內(nèi)容上的道德價值偏差。在范圍方面，其價值取向往往表現(xiàn)出過于注重個人或局部價值，而忽視社會和全局價值的現(xiàn)象；在時間方面，過于追求眼前的功利目標，而忽略了長遠、可持續(xù)的道德價值追求；在內(nèi)容方面，醫(yī)學生的道德觀往往缺乏內(nèi)在的精神追求，過度追求物質(zhì)方面的利益，如物質(zhì)財富、榮譽和地位等外在目標。醫(yī)德教育不僅能很好地起到導向引領(lǐng)的作用，還能發(fā)揮糾偏調(diào)整的效果。醫(yī)德教育的最終目的是引導醫(yī)學生樹立正確的價值觀，培育他們高尚的品質(zhì)。新冠肺炎疫情深刻影響了醫(yī)學生的道德觀念和價值取向，從而突顯出現(xiàn)代醫(yī)學教育面臨的一系列道德教育問題[6-7]。在實踐中，醫(yī)學生主體的價值觀與社會公眾對其的期望具有密不可分的聯(lián)系。有時候，醫(yī)德主體的醫(yī)德價值觀與社會對其的醫(yī)德要求產(chǎn)生偏差，這是一種價值觀的失調(diào)，這種失調(diào)需要及時糾正，而醫(yī)德教育就可以發(fā)揮糾正作用。所以，在后疫情時期，教育工作者要注意及時糾偏，引領(lǐng)更多的醫(yī)學生規(guī)范自我，在未來的行醫(yī)之路上彰顯醫(yī)德風范。

3.3 醫(yī)德教育本身包含價值教育

醫(yī)德教育的內(nèi)容包含醫(yī)德覺悟的提高、醫(yī)德認識的加強、醫(yī)德情感的陶冶、醫(yī)德意志的錘煉、醫(yī)德信念的樹立、醫(yī)德品質(zhì)的孕育等。在醫(yī)德教育過程中，“知、情、意、行”每個環(huán)節(jié)都蘊含著價值教育。開展醫(yī)德教育，能提升醫(yī)學生的醫(yī)德覺悟認識，喚醒其對于醫(yī)德的良心感知。換言之，醫(yī)德教育內(nèi)容的核心要義就是培養(yǎng)“善”的價值本身。醫(yī)德教育是一種非常重要的教育形式，它旨在通過有組織、有計劃的學習和實踐活動，幫助學生形成正確的醫(yī)德價值觀念。醫(yī)德教育本質(zhì)上是一種系統(tǒng)性的、立體性的、深層次的價值教育。醫(yī)德價值的實現(xiàn)過程包括醫(yī)德選擇、醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德教育，醫(yī)德的選擇、規(guī)范與教育為醫(yī)德價值的實現(xiàn)提供了踐行途徑，通過上面幾個環(huán)節(jié)的實踐，醫(yī)德價值觀逐漸培育形成。