錄海斌，郭耀強(qiáng)，王曉潔

(鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)是我國腦卒中最常見的類型，占全部腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。在我國，住院AIS患者中發(fā)病后1個月內(nèi)病死率達(dá)2.3%～3.2%[2-3]，3個月時病死率達(dá)9.0%～9.6%，致死/殘疾率高達(dá)34.5%～37.1%[4-5]；AIS已成為危害我國中老年人身體健康的主要疾病[6]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是主要免疫細(xì)胞，在AIS發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究表明，高中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是心血管疾病、風(fēng)濕免疫疾病等疾病不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素[7]。既往有較多研究分析了NLR對AIS非溶栓患者預(yù)后的評估作用[7-8]，但研究中并未排除腦卒中后相關(guān)肺炎等嚴(yán)重影響NLR的感染性因素，而腦卒中后相關(guān)肺炎可影響中NLR[9-11]。AIS患者靜脈溶栓后短期(3個月內(nèi))的預(yù)后相對容易波動[12-13]，因此，及時評估不伴感染癥狀的AIS患者靜脈溶栓后3個月預(yù)后，對改善AIS患者靜脈溶栓后的預(yù)后十分重要。目前，關(guān)于NLR對不伴感染癥狀的AIS患者靜脈溶栓后3個月預(yù)后的預(yù)測價值研究國內(nèi)外報道較少；因此，本研究探討不伴感染癥狀A(yù)IS患者入院時NLR與靜脈溶栓后3個月預(yù)后的關(guān)系，評估NLR對不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓后3個月預(yù)后的預(yù)測價值，以指導(dǎo)臨床制定優(yōu)化的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年7月至2021年12月鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的200例不伴感染癥狀A(yù)IS靜脈溶栓患者為研究對象，其中男146例，女54例；年齡25～91(59.35±13.02)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中AIS診斷及靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)[5]，即急性起病、年齡≥18歲、局灶或全面性神經(jīng)功能缺損、影像學(xué)檢查排除非血管性病因、腦CT/磁共振成像排除出血性腦血管病、發(fā)病4.5 h內(nèi)，且患者或患者家屬簽字同意靜脈溶栓；(2)入院時不伴感染癥狀；(3)無血管內(nèi)介入治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大動脈瘤、腫瘤晚期患者；(2)影像學(xué)確診為顱內(nèi)出血性腦血管病，頭顱CT或磁共振成像提示大面積梗死(梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū))患者；(3)發(fā)病>4.5 h患者；(4)對阿替普酶有過敏或禁忌患者；(5)伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全或血液系統(tǒng)疾病患者；(6)未能控制的嚴(yán)重高血壓或血糖異常患者；(7)有活動性出血、出血傾向、凝血功能異?；颊?；(8)血小板計(jì)數(shù)<100×109L-1；(9)主動脈弓夾層患者；(10)24 h內(nèi)接受過低分子肝素治療患者；(11)其他不適合溶栓的情況。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法靜脈溶栓治療選用注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰醫(yī)藥公司，進(jìn)口藥品注冊證號S20110051)，劑量為 0.9 mg·kg-1(最大劑量90 mg)，10%于1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%于60 min 內(nèi)靜脈泵入。溶栓后，定期監(jiān)測患者意識、瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐及血壓升高等癥狀立即行頭顱 CT 檢查；溶栓后24 h復(fù)查頭顱 CT。

1.3 觀察指標(biāo)(1)一般資料：通過查閱病歷資料收集患者的年齡、性別、吸煙、既往史(包括高血壓、卒中、糖尿病、心房顫動、冠狀動脈性心臟病)。(2)NLR：靜脈溶栓前采集患者靜脈血2 mL，應(yīng)用Beckman Coulter UniCel DxH 800全自動細(xì)胞分析儀行血常規(guī)檢測，并計(jì)算NLR。(3)血脂指標(biāo)：靜脈溶栓前采集患者空腹靜脈血 3 mL，應(yīng)用羅氏P800全自動生物化學(xué)分析儀檢測總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等血脂指標(biāo)。(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分[14]：于靜脈溶栓前行NIHSS評分，總分42分，NIHSS評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(5)改良 Rankin 量表(modified Rankin scale，mRS)評分[15]：于患者溶栓后3個月時進(jìn)行mRS評分，完全無癥狀者為 0 分；有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活者為 1 分；輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助，能照料自己的日常事務(wù)者為 2 分；中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走者為 3 分；中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助者為4 分；重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人者為5 分；mRS 評分0～2 分者為預(yù)后良好。依據(jù)mRS評分將患者分為預(yù)后良好組(n=160)和預(yù)后不良組(n=40)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床資料比較結(jié)果見表1。預(yù)后不良組患者的年齡、入院時NIHSS評分、NLR顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的性別分布、吸煙比例、有高血壓史比例、有卒中史比例、有糖尿病史比例、有心房顫動史比例、有冠狀動脈性心臟病史比例及總膽固醇、三酰甘油、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓后預(yù)后的影響因素多因素logistic回歸分析校正混雜因素后多因素回歸分析顯示，入院時年齡[比值比(odds ratio,OR)=1.044，95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)：1.009～1.082，P<0.05]、NIHSS評分(OR=6.966，95%CI：2.801～17.327，P<0.001)和NLR(OR=1.165，95%CI：1.018～1.333，P<0.001)是不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

2.3 NLR對不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的預(yù)測價值分析結(jié)果見圖1。NLR評估不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后ROC曲線下面積為0.636，最佳界值為3.39，敏感度、特異度分別為57.5%、75.6%。

圖1 NLR評估不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓3個月不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)受個體基礎(chǔ)疾病、應(yīng)激程度、營養(yǎng)狀態(tài)等因素的影響，個體差異較大；而NLR包含了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞2種白細(xì)胞亞型的信息，是一種穩(wěn)定而可靠的炎癥指標(biāo)。NLR已被證實(shí)對心血管疾病、感染、炎癥性疾病、腦卒中后腦水腫、癌癥的預(yù)后具有預(yù)測價值，同時由于血常規(guī)檢查的常規(guī)使用和廉價優(yōu)勢，目前較多研究者建議將NLR作為一種炎癥指標(biāo)[16-19]。研究表明，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與AIS發(fā)生發(fā)展及臨床預(yù)后相關(guān)[20-22]。LIU等[23]研究報道，入院時高NLR可能是預(yù)測輕型AIS患者靜脈溶栓治療后短期預(yù)后不良的指標(biāo)。有研究報道，AIS患者活化的中性粒細(xì)胞可破壞血腦屏障，血液中中性粒細(xì)胞越高，腦梗死面積越大，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[20]。血液中淋巴細(xì)胞釋放的抗炎癥因子、修復(fù)組織因子等對缺血缺氧的腦組織細(xì)胞發(fā)揮積極的神經(jīng)保護(hù)作用，但AIS患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)抑制了機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)目減少及淋巴細(xì)胞特性改變，進(jìn)而抑制免疫功能，加重神經(jīng)損傷[21-22]。另有研究報道，存活A(yù)IS患者NLR較死亡患者顯著升高，AIS 患者入院時NLR與腦梗死面積、NIHSS評分均呈顯著正相關(guān)，NLR可作為AIS患者短期病死的獨(dú)立預(yù)測因子[24-25]。既往研究也認(rèn)為，AIS患者入院時NLR越高，其靜脈溶栓后3個月預(yù)后越差[26]。但既往研究沒有排除卒中后嚴(yán)重影響NLR的感染性因素。因此，本研究以不伴感染癥狀A(yù)IS患者為研究對象，分析患者入院時NLR與靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的關(guān)系，評估其對患者靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的預(yù)測價值。

本研究結(jié)果顯示，不良預(yù)后組患者入院時年齡、NIHSS評分和NLR顯著高于良好預(yù)后組，2組患者的性別分布、吸煙比例、高血壓史比例、卒中史比例、糖尿病史比例、心房顫動史比例、冠狀動脈性心臟病史比例及總膽固醇、三酰甘油、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，患者入院時年齡、NIHSS評分、NLR與不良預(yù)后呈正相關(guān)，是患者靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR預(yù)測不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的ROC曲線下面積為0.636，最佳界值為3.39，敏感度、特異度分別為57.5%、75.6%；這與KIM等[27]、ROSSO等[28]、CHEN等[29]研究結(jié)果一致，這些研究結(jié)果說明，NLR可作為不伴感染癥狀A(yù)IS患者靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，不伴感染癥狀A(yù)IS患者入院時NLR是靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素，可作為靜脈溶栓后3個月不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。本研究以不伴感染癥狀A(yù)IS患者為研究對象，排除了嚴(yán)重影響中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的感染因素，因此研究結(jié)果更為精準(zhǔn)可靠。但是，本研究為單中心研究、樣本量小，后續(xù)需開展多中心研究、大樣本量研究，并動態(tài)監(jiān)測NLR變化，分析NLR與不同亞型AIS靜脈溶栓患者功能預(yù)后的相關(guān)性，以期為AIS提供一個簡單易行、可操作性及實(shí)用性強(qiáng)的臨床血清學(xué)檢測指標(biāo)。