楊曉玉 許衛(wèi)國(guó)

暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院(珠海市人民醫(yī)院)(珠海 519070)

下肢靜脈曲張是外周血管性疾病中較為常見(jiàn)的一種疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球有四成的人口飽受這一疾病的困擾[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道男性發(fā)病率為10%～15%，女性發(fā)病率較男性高，為20%～25%，這一病種在各大醫(yī)院都已經(jīng)成為了主要病種[2]。下肢靜脈曲張主要呈現(xiàn)出下肢淺靜脈結(jié)構(gòu)及功能不全造成靜脈血回流不暢的外在表現(xiàn)，以大隱靜脈受累多見(jiàn)[3]?；颊咴缙诎Y狀可能不明顯，晚期下肢常伴有不同程度的酸脹感、疼痛感、色素沉著、濕疹、灼熱感等，這些癥狀隨著站立時(shí)間的延長(zhǎng)而惡化，甚至出現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，包括感染、腿部潰瘍、淤血改變和血栓形成等[4]。因?yàn)橄轮o脈曲張可能會(huì)引起不同程度的不適或美容方面的問(wèn)題，與生活質(zhì)量下降有關(guān)，所以下肢靜脈曲張的治療也一直是人們感興趣的話題[5- 6]。本研究回顧性對(duì)比患者采用腔內(nèi)微波消融(endovascular microwave ablation，EMA)聯(lián)合泡沫硬化劑治療與腔內(nèi)射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床療效和并發(fā)癥情況，以明確這兩種不同術(shù)式的療效，為優(yōu)化下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療提供多數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性靜脈疾病診斷與治療指南》中下肢靜脈曲張?jiān)\斷；②所有患者臨床相關(guān)資料完整，術(shù)前檢查結(jié)果均符合手術(shù)指征，涉及的手術(shù)均由同一位醫(yī)生主刀完成；③深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈曲張中存在未愈合皮膚潰瘍病變者；②存在相關(guān)手術(shù)禁忌癥者；③下肢深靜脈血栓患者；④合并有嚴(yán)重感染者；⑤治療部位有既往手術(shù)史者。

1.2 一般資料

納入2020年3—11月收治的下肢靜脈曲張患者106例為研究對(duì)象。根據(jù)患者所用的術(shù)式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組(54例)中男21例、女33例，平均年齡(51.87±7.42)歲，平均病程(10.94±4.74)年，根據(jù)臨床-病因-解剖-病理生理學(xué)CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，C2級(jí)20例，C3級(jí)19例，C4級(jí)15例；對(duì)照組(52例)中男23例、女29例，患者平均年齡(52.19±6.39)歲，平均病程(11.46±4.15)年，C2級(jí)19例，C3級(jí)17例，C4級(jí)16例。2組患者一般資料的對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理批件號(hào)：LW-[2022]第57號(hào))，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 治療方案

首先患者處于站立狀態(tài)時(shí)，術(shù)者用記號(hào)筆標(biāo)記曲張靜脈位置。患者取仰臥體位，緊接著給予心電監(jiān)護(hù)，消毒鋪巾。借助于超聲的引導(dǎo)，2%利多卡因局麻，穿刺患側(cè)大隱靜脈膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)并置入6F血管鞘，緊接著經(jīng)血管鞘引入消融導(dǎo)管，導(dǎo)管近端位于股隱靜脈瓣膜2 cm處。隨著超聲的引導(dǎo)，鞘內(nèi)注入420 mL腫脹隔離液的1/4，用以保護(hù)靜脈周圍組織和神經(jīng)。觀察組使用微波消融設(shè)備(功率55 W，時(shí)間6 s)，對(duì)照組使用射頻消融設(shè)備(功率25 W，時(shí)間6 s)，逐段消融大隱靜脈。

在彩超引導(dǎo)下緩慢注入適當(dāng)劑量的聚桂醇泡沫劑，超聲探頭下可見(jiàn)曲張靜脈內(nèi)泡沫硬化劑分布均勻。術(shù)后輔以加壓包扎，穿著彈力襪后送病人回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄手術(shù)相關(guān)情況。

(2)記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括術(shù)口感染、隱神經(jīng)損傷、皮膚灼熱感、皮膚硬結(jié)或色素沉著等。

(3)患者治療效果，療效判定標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)患者主觀癥狀緩解感受、輔助檢查及體格檢查綜合判斷)：①顯效：癥狀消失，并且彩超提示大隱靜脈主干及屬支完全閉塞，同時(shí)患肢表面看不見(jiàn)靜脈曲張；②有效：癥狀較前改善，并且患肢表面可看見(jiàn)曲張靜脈但較前明顯好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：癥狀無(wú)改善，并且彩超提示大隱靜脈主干及屬支未完全閉塞，且明顯可見(jiàn)曲張靜脈，病情無(wú)改善甚至加重?？傆行?1-(無(wú)效例數(shù)/總例數(shù))。

(4)治療滿意度：讓患者就治療的滿意程度填寫調(diào)查表，通過(guò)量化的方式計(jì)算總滿意度，包括非常滿意、基本滿意、不滿意。總滿意度=1-(不滿意例數(shù)/總例數(shù))。

(5)填寫術(shù)前和術(shù)后1年的靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score, VCSS)和阿伯丁靜脈曲張問(wèn)卷(Aberdeen varicose vein questionnaire, AVVQ)評(píng)分。VCSS評(píng)分主要涵蓋了10個(gè)方面的主要內(nèi)容，如果得分較高的話我們則可以從中看出患者病情的嚴(yán)重性表現(xiàn)。而AVVQ評(píng)分則主要涵蓋了13個(gè)方面的主要內(nèi)容，如果患者得分較低的話，我們則可以認(rèn)定為患者的總體生活質(zhì)量是向好的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組所需手術(shù)時(shí)間(34.92±2.35)min，較對(duì)照組所需手術(shù)時(shí)間(46.33±2.71)min更短(P<0.05)。從關(guān)于住院費(fèi)用的對(duì)比分析來(lái)看，觀察組的數(shù)據(jù)比對(duì)照組的低(P<0.05)。2組其余手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)差異并不明顯，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

從并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看，觀察組的發(fā)生率(33.3%)較低，但是差異表現(xiàn)并不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 2組患者手術(shù)療效及滿意度比較

觀察組中有4例為有效，2例為基本滿意，而在對(duì)照組中有3例為有效，4例為基本滿意，無(wú)效例數(shù)與不滿意例數(shù)均為0，由此可以看出，二者的總有效率以及總滿意度(均為100%)表現(xiàn)是大體相當(dāng)?shù)?，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 2組患者VCSS、AVVQ評(píng)分比較

對(duì)比2組間患者術(shù)前及術(shù)后1年的VCSS、AVVQ評(píng)分，我們發(fā)現(xiàn)，其差異表現(xiàn)并不顯著(P>0.05)。而在手術(shù)之后，患者在1年之后的VCSS、AVVQ評(píng)分均呈現(xiàn)出顯著的下降趨勢(shì)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者VCSS、AVVQ評(píng)分比較 (分，

3 討 論

下肢靜脈曲張是周圍性血管疾病中具有較高發(fā)病率的一種，影響近三分之一的人群，患者的綜合生活質(zhì)量可因此受到影響[7]。借助于目前臨床治療所取得的的效果，針對(duì)下肢靜脈曲張的病癥情況，手術(shù)治療是糾正靜脈反流的關(guān)鍵，最終仍需要借助于手術(shù)方式來(lái)加以針對(duì)性治療[3]。在過(guò)去的幾十年里，傳統(tǒng)的手術(shù)結(jié)扎和剝離被認(rèn)為是下肢靜脈曲張患者的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但傳統(tǒng)方法不僅創(chuàng)傷比較大，還具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率等缺陷，進(jìn)而漸漸被微創(chuàng)術(shù)式取代。微創(chuàng)的治療觀念已深入人心，通過(guò)這一技術(shù)來(lái)治療下肢靜脈曲張已經(jīng)成為了主導(dǎo)的治療方式。從微創(chuàng)手術(shù)的具體方式來(lái)看，主要涵蓋了微波、激光、射頻及硬化治療等內(nèi)容，而從微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間管理、術(shù)后情況等綜合表現(xiàn)來(lái)看，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)較傳統(tǒng)手術(shù)更為突出，其極大地提高了患者的綜合生活質(zhì)量[8]。

據(jù)報(bào)道，RFA已成為全球推薦用于靜脈曲張患者的一線熱消融治療方法[9]。EMA作為一種國(guó)產(chǎn)特有的、新興的治療下肢淺靜脈曲張的方法[10]，目前國(guó)內(nèi)外臨床研究較少，EMA和RFA手術(shù)的結(jié)果尚未進(jìn)行比較。泡沫硬化劑治療這一方式是一個(gè)相對(duì)新興的方式，無(wú)明顯創(chuàng)口以及并發(fā)癥相對(duì)較為可控，起效同時(shí)其安全性可控，可以反復(fù)對(duì)曲張靜脈進(jìn)行治療。除此之外，聚桂醇不僅擁有醚類化合物的麻醉效果，同時(shí)還可以使得被注射部位的疼痛感減少，進(jìn)而增加了患者的耐受性。通過(guò)泡沫硬化劑注射技術(shù)與微波消融技術(shù)這兩者的緊密結(jié)合，我們可以發(fā)現(xiàn)微波消融對(duì)大隱靜脈主干起到較為顯著的閉合作用，與此同時(shí)還可以借助于泡沫硬化劑對(duì)大隱靜脈屬支進(jìn)行有效閉合，而且兩種方式均可在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

EMA與RFA的發(fā)熱機(jī)制有所不同。微波凝固的加熱原理是內(nèi)源性的，是組織自身的積極分子在微波電場(chǎng)的作用下高速摩擦生熱的結(jié)果，對(duì)不同的組織和環(huán)境下作用一致(如骨質(zhì)或肉質(zhì)、血流影響等)，而射頻凝固是利用射頻電流引起離子快速流動(dòng)，局部釋放大量能量進(jìn)而產(chǎn)生高溫作用，在不同組織和環(huán)境中的作用電流會(huì)不一致，特別受血流的影響大(電阻降低)。微波利用介質(zhì)磁現(xiàn)象產(chǎn)熱，加熱速度比較快(百萬(wàn)分之一秒即產(chǎn)熱)，快速升溫將組織凝固，因此手術(shù)所需要耗費(fèi)的時(shí)間相對(duì)更少，更為安全[12]。從同樣的時(shí)間背景來(lái)看，微波凝固治療釋放的同心圓型熱能可以使組織受熱均勻，凝固范圍易調(diào)控，進(jìn)而獲得更佳的凝固形態(tài)。微波凝固的熱損毀率高。微波凝固并不需要輔助電極便可以實(shí)現(xiàn)，從而使得安全性得以保證。

在本研究中，EMA和RFA的短期療效比較得到了證實(shí)，大隱靜脈的主干被完全消融，2組都沒(méi)有檢測(cè)到再通。2組患者術(shù)后生活質(zhì)量均表現(xiàn)為AVVQ、VCSS評(píng)分下降，總有效率都是100%，術(shù)后12個(gè)月患者滿意度相似。這些結(jié)果表明，EMA與RFA一樣安全有效、微創(chuàng)，而且EMA手術(shù)時(shí)間比RFA所需手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用更低(P<0.05)，患者易于接納。結(jié)果表明，EMA是治療下肢靜脈曲張的一種有效而令人滿意的新技術(shù)。

泡沫硬化劑治療常見(jiàn)的并發(fā)癥有靜脈炎、硬化靜脈區(qū)域新發(fā)細(xì)毛細(xì)血管擴(kuò)張或殘留以及色素沉著。納入試驗(yàn)的2組患者都出現(xiàn)了術(shù)后色素沉著或皮膚硬結(jié)和輕微的靜脈炎，考慮可能和泡沫硬化劑治療相關(guān)，通常情況可局部藥物外敷喜遼妥2次/天，大多數(shù)患者的皮膚硬結(jié)和色素沉著會(huì)在治療后半年至一年內(nèi)消失。對(duì)于輕、中度分型的患者，建議對(duì)膝關(guān)節(jié)以上的大隱靜脈主干進(jìn)行消融，以減少熱損傷的發(fā)生率。雖然RFA手術(shù)出現(xiàn)熱灼傷，但腫脹麻醉技術(shù)可以減少熱損傷的發(fā)生率，應(yīng)作為熱消融治療的常規(guī)方法。大多數(shù)熱消融并發(fā)癥可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)得到緩解，不需要進(jìn)一步的治療[13]。

綜上所述，腔內(nèi)微波消融是治療下肢靜脈曲張的一種安全有效的消融方法，熱相關(guān)并發(fā)癥少，近期復(fù)發(fā)率低。但是本研究主要是通過(guò)單中心回顧性分析來(lái)具體實(shí)現(xiàn)的，其樣本數(shù)量并不夠大，并且術(shù)后隨訪時(shí)間也不長(zhǎng)，從而使其局限性較為明顯，希望能夠輔以更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而對(duì)結(jié)論多角度加以驗(yàn)證。