呂 晉 張 棪 莫澤珣 孫 誠 郭偉鴻 黃曉梅 魏樹全,3 趙子文,3 陳立鵬,3 李裕軍,3

1 廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(廣州 510180)

2 廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

3 廣州市第一人民醫(yī)院胸腔積液和胸膜疾病規(guī)范化診治多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT) (廣州 510180)

胸腔積液是一種常見的臨床并發(fā)癥，指胸膜腔內(nèi)液體積聚過多，繼發(fā)于多種疾病，如充血性心力衰竭、胸膜炎癥、腫瘤及低蛋白血癥等[1- 3]。胸腔積液的鑒別診斷，需要區(qū)分滲出液或者漏出液，進(jìn)一步明確病因，需行胸腔穿刺術(shù)，必要時(shí)借助胸腔鏡技術(shù)。其操作存在一定創(chuàng)傷，且病情危重患者不容易耐受[4]。多層螺旋CT已在國內(nèi)各級醫(yī)院普遍應(yīng)用，且本身具有無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)外學(xué)者既往嘗試探索CT的在胸腔積液鑒別診斷的價(jià)值，但相關(guān)研究仍少且存在爭議。如馮倩等[1]發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT的CT值在鑒別胸腔積液性質(zhì)中有一定的價(jià)值。胸腔積液平均CT值≥8.62 Hu，提示為滲出液的可能性較大。Xirong Zhang等[4]發(fā)現(xiàn)胸部CT的CT值能應(yīng)用于良惡性胸腔積液的鑒別診斷。王洪升[5]發(fā)現(xiàn)胸部CT檢查在良惡性胸腔積液臨床診斷中具有重要價(jià)值。然而馬鳳等[6]發(fā)現(xiàn)CT值等指標(biāo)不能用于鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液。因而，有必要進(jìn)一步開展相關(guān)研究探索胸部CT值在胸腔積液鑒別診斷的價(jià)值。本文回顧2021年1月—2022年1月間，已確定胸腔積液性質(zhì)的患者資料，探討CT值在胸腔積液鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

對2021年1月—2022年1月間我院收治的81例胸腔積液患者進(jìn)行回顧性研究。其中男56例，女25例，平均年齡(67.73±16.79)歲。所有患者均行胸腔穿刺術(shù)取胸水生化及病理學(xué)確定胸腔積液性質(zhì)。分成2組：①根據(jù)Light’s的標(biāo)準(zhǔn)，分為滲出液及漏出液；②根據(jù)病理及臨床隨訪，分為惡性胸腔積液及良性胸腔積液，分別進(jìn)行CT值的統(tǒng)計(jì)。胸腔穿刺術(shù)及胸腔鏡檢查均在接受CT檢查后進(jìn)行，患者簽署知情同意書。胸部CT檢查前已行胸腔穿刺術(shù)、CT圖像質(zhì)量不佳、胸腔積液原因不明、胸腔積液太少影響測量的患者均排除在外。

1.2 方法

1.2.1 胸水CT值的測量 據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道[1]的測量方法，所有病例均用120 kV，自動(dòng)毫安，5 mm層厚條件行CT胸部檢查。選取胸腔積液前后徑最大的3個(gè)層面，每層選取一個(gè)感興趣區(qū)，避開靠近肋骨、肺實(shí)質(zhì)、胸膜增厚鈣化的區(qū)域，避免容積效應(yīng)，計(jì)算其3個(gè)區(qū)域的CT值，取平均值。

1.2.2 滲出液、漏出液的判斷 患者均完善胸腔積液的總蛋白(total protein，TP)、胸腔積液的乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)，血清TP及血清LDH。根據(jù)Light’s標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)胸水TP/血清TP比值>0.5；(2)胸水LDH/血清LDH比值>0.6；(3)胸水LDH>正常血清LDH值上限的三分之二。滿足以上1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，同時(shí)結(jié)合患者的診治及隨訪結(jié)果綜合判斷為滲出液，否則為漏出液。

1.2.3 良惡性胸腔積液的判斷 惡性胸腔積液的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔積液找到癌細(xì)胞；(2)閉式胸膜活檢、胸膜穿刺活檢或者胸腔鏡活檢證實(shí)為腫瘤；(3)鎖骨上淋巴結(jié)或其它部位活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌。良性胸腔積液的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無上述惡性胸腔積液的證據(jù)；(2)患者胸腔積液病因診斷為肺炎、結(jié)核、結(jié)締組織病、心力衰竭、腎衰竭、肝性胸腔積液及低蛋白血癥，且經(jīng)過不少于6個(gè)月的隨訪綜合判斷為良性胸腔積液。

1.2.4 統(tǒng)計(jì) 采用GraphPad Prism 8軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及勾畫ROC曲線，計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選擇卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料的比較

81例患者中，根據(jù)Light’s標(biāo)準(zhǔn)，患者分為滲出液59例(惡性胸腔積液32例，肺炎13例，結(jié)核性胸膜炎13例，結(jié)締組織病1例)，漏出液22例(心力衰竭12例，低蛋白血癥6例，肝性胸腔積液2例，腎功能不全1例，惡性胸腔積液1例)，2組性別無差異(P>0.05)，但漏出液組的患者年齡更大(P<0.05)。滲出液組的胸水蛋白、LDH的水平高于漏出液組(P<0.05)。見表1。

81例患者進(jìn)一步分為惡性胸腔積液33例，良性胸腔積液48例(肺炎13例，結(jié)核性胸膜炎13例，心力衰竭12例，低蛋白血癥6例，肝性胸腔積液2例，結(jié)締組織病1例，腎功能不全1例)。2組患者在性別、年齡、WBC、胸水蛋白及LDH無顯著差異(P>0.05)，但惡性胸腔積液組的胸水CEA高于良性組(P<0.05)。見表2。

2.2 不同分組CT值的比較及ROC分析

滲出液組平均CT值(16.68±6.76)Hu高于漏出液組(5.50±3.42)Hu(P<0.000 1)。其中滲出液組最小平均CT值為2.33 Hu，漏出液組最大平均CT值為13.07 Hu，2組平均CT值2.33～13.07 Hu范圍內(nèi)重疊，見表1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，平均CT值對區(qū)分滲出液和漏出液具有較高的準(zhǔn)確性(曲線下面積為0.944 5)。當(dāng)最佳界值設(shè)為≥9.99 Hu時(shí)，其敏感度為88.14%，特異度為90.91%，見圖1；惡性胸腔積液組平均CT值(15.38±7.29)Hu與良性胸腔積液組平均CT值(12.45±8.03)Hu沒有差異(P=0.0981)，見表2。

表1 滲出液與漏出液的比較

表2 惡性胸腔積液與良性胸腔積液的比較

圖1 CT值鑒別滲出液與漏出液的ROC曲線

3 討 論

胸腔積液是臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到的臨床綜合征，病因復(fù)雜。一般來說，胸腔積液的鑒別診斷可分為三個(gè)步驟，首先確定患者存在胸腔積液，其次根據(jù)Light’s標(biāo)準(zhǔn)[7]對積液性質(zhì)區(qū)分為滲出液或者漏出液，由于滲出液及漏出液的疾病譜不同，再進(jìn)一步確定胸腔積液的病因[2]。胸腔積液病因的鑒別診斷有時(shí)充滿挑戰(zhàn)，特別是需要借助胸腔穿刺、甚至胸腔鏡等侵入性操作，存在一定的并發(fā)癥，譬如出血、氣胸、胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫等[1]，同時(shí)基層單位也經(jīng)常受制于內(nèi)鏡技術(shù)的限制。因而探索替代的鑒別診斷方法有現(xiàn)實(shí)意義。

此外，由腫瘤導(dǎo)致的惡性胸腔積液中位生存期3～12個(gè)月，預(yù)后差[8- 9]，早期診斷是關(guān)鍵，臨床迫切需要一種簡便、無創(chuàng)、快捷的方法對此類患者的胸腔積液進(jìn)行提示性的定性診斷。多層螺旋CT在我國各級醫(yī)院已普遍使用，有研究顯示，不同性質(zhì)的胸腔積液的CT值有差異[10]。究其原因，馮倩[1]等給出了解釋，即胸水平均CT值與胸水TP和LDH成正相關(guān)，而后兩者在滲出液比漏出液明顯升高，該研究為CT值在鑒別胸水性質(zhì)方面提供了理論依據(jù)。本研究也發(fā)現(xiàn)滲出液組平均CT值(16.68±6.76)Hu高于漏出液組(5.50±3.42)Hu(P<0.000 1)，且當(dāng)最佳界值為≥9.99 Hu時(shí)，其敏感度為88.14%，特異度為90.91%。進(jìn)一步證實(shí)了CT值在鑒別漏出液及滲出液的價(jià)值。

然而，本研究發(fā)現(xiàn)胸水平均CT值在惡性胸腔積液組與良性胸腔積液組間沒有顯著差異(P=0.098 1)。我們發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液TP和LDH明顯升高，而在良性胸腔積液組，肺炎及結(jié)核也比較常見，而根據(jù)Light’s標(biāo)準(zhǔn)這兩類胸腔積液的TP和LDH也是升高的。另外，本研究惡性胸腔積液組里也可見到漏出液，其它研究也證實(shí)部分惡性胸腔積液是漏出液[9]，后者的CT值偏低。因此，良性及惡性胸腔積液組間的CT值存在較大范圍的重疊，限制其在鑒別兩類胸腔積液的應(yīng)用。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液的胸水CEA(200.20±348.50)ng/mL顯著高于良性胸腔積液組(3.29±3.38)ng/mL(P=0.000 2)，其它研究也發(fā)現(xiàn)胸水CEA在惡性胸腔積液的診斷價(jià)值[11-12]，但其需要進(jìn)行胸腔穿刺等有創(chuàng)操作且最佳診斷界值仍需進(jìn)一步探索。

本研究的不足在于，首先樣本量較小，結(jié)果存在偏倚；其次回顧性研究混雜因素較多，可能對結(jié)果有影響；再者CT值只是胸部CT提供的眾多信息中的一種，如何結(jié)合其它影像信息提高臨床診斷準(zhǔn)確率需進(jìn)一步探索。

綜上所述，多層螺旋CT的CT值在鑒別漏出液及滲出液中有一定的價(jià)值，當(dāng)平均CT值≥9.99 Hu提示為滲出液，但尚不能用于鑒別良惡性胸腔積液。