張莉，鄭艷玲，馮晶，甘勇*

近年來，以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)。2021年3月，《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出，要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，加快建設(shè)分級(jí)診療體系［1］。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的骨干，亦是居民健康的“守門人”，在提供基層衛(wèi)生服務(wù)和增進(jìn)居民健康方面發(fā)揮著重要作用［2］。增強(qiáng)以全科醫(yī)生為中心的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，是加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力、推進(jìn)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其保持積極的工作態(tài)度和心理健康狀態(tài)，將有利于保障居民身心健康［3］。心理資本指個(gè)體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的一種積極心理狀態(tài)［4］。作為超越人力資本和社會(huì)資本的一種核心要素，心理資本會(huì)對(duì)個(gè)體態(tài)度、行為和績效產(chǎn)生明顯影響［5］。以往研究表明，心理資本與員工幸福感、工作投入、職業(yè)認(rèn)同感等正相關(guān)，而與抑郁癥狀、職業(yè)倦怠、離職意向等負(fù)相關(guān)［6-9］。心理資本是將潛力轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)能力的重要工具，有效開發(fā)與管理心理資本可為個(gè)體、組織和社會(huì)發(fā)展提供原發(fā)性動(dòng)力。因此，全面了解中國社區(qū)全科醫(yī)生的心理資本狀況具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

目前，中國全科人力資源不穩(wěn)定，人才隊(duì)伍質(zhì)量有待提高，全科醫(yī)生工作負(fù)荷重且職業(yè)壓力較大，加之新型冠狀病毒感染疫情對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新的要求［10-11］，全科醫(yī)生的心理健康面臨巨大挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外全科醫(yī)生心理狀況研究聚焦于消極心理健康，如工作壓力、職業(yè)倦怠等［12-15］，較少研究關(guān)注積極心理資源，關(guān)于全科醫(yī)生心理資本的研究比較欠缺，僅有少量研究對(duì)全科醫(yī)生心理資本的相關(guān)因素進(jìn)行了調(diào)查［3，16］，但存在樣本量較小，研究因素納入不夠全面的問題。本研究對(duì)全國大樣本社區(qū)全科醫(yī)生群體進(jìn)行調(diào)查，充分了解其心理資本現(xiàn)狀和相關(guān)因素，為促進(jìn)基層全科醫(yī)生職業(yè)健康、加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年3—5月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，按照中國地理區(qū)域?qū)⑷珖譃闁|、中、西部地區(qū)［17］，在每個(gè)地區(qū)各隨機(jī)抽取5個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），東部包括上海市、遼寧省、浙江省、廣東省和福建省，中部包括湖北省、湖南省、山西省、安徽省和河南省，西部包括重慶市、四川省、陜西省、云南省和廣西壯族自治區(qū)。在每個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單中隨機(jī)抽取40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，于調(diào)查當(dāng)日在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的值班表中隨機(jī)抽取40%在崗的全科醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)、注冊(cè)為鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證、以“全科醫(yī)生”身份執(zhí)業(yè)的醫(yī)生；（2）從事全科醫(yī)學(xué)工作≥1年；（3）調(diào)查當(dāng)日在崗。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、上級(jí)醫(yī)院下鄉(xiāng)醫(yī)生。本研究已獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)〔審批號(hào)：［2021］倫審字（S099）號(hào)〕，所有研究對(duì)象均知曉研究目的且自愿參與調(diào)查。

1.2 樣本量計(jì)算 根據(jù)橫斷面研究樣本量計(jì)算公式n=［z2p（1-p）］/d2估算所需樣本量，其中n是樣本量，p是研究目標(biāo)的現(xiàn)有發(fā)生率，本研究取正態(tài)偏差z為1.96，容許誤差d為0.015，顯著性水平α=0.05。尚未檢測到關(guān)于全科醫(yī)生資質(zhì)過剩、職業(yè)導(dǎo)向、心理資本、留職意愿現(xiàn)有發(fā)生率的研究結(jié)果，但有研究顯示，中國全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同度較高者占比為97%［18］，meta分析表明全球全科醫(yī)生工作場所暴力合并發(fā)生率為63.1%［19］，中國全科醫(yī)生抑郁發(fā)生率為34.24%［12］～72.73%［20］（取50%來計(jì)算樣本量），因此，為達(dá)到研究目的，本課題所需最小樣本量為4 268例〔1.962×0.5×（1-0.5）/0.0152≈4 268〕，考慮到無應(yīng)答情況和可能的無效調(diào)查，本研究共發(fā)放4 632份問卷，回收4 376份有效問卷，有效回收率為94.47%。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 調(diào)查工具 本研究在結(jié)合實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)研究、小組討論和專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)調(diào)查問卷，聚焦全科醫(yī)生的職業(yè)心理健康，具體包括8個(gè)部分：基本信息、資質(zhì)過剩、職業(yè)認(rèn)同、工作場所暴力、抑郁、職業(yè)導(dǎo)向、心理資本、留職意愿。根據(jù)本研究主題和研究目的，選擇基本信息、工作場所暴力、心理資本三部分進(jìn)行分析。（1）基本信息：地區(qū)、年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、工作年限等。（2）工作場所暴力量表：由王培席等［21］編制，用于評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象過去一年內(nèi)遭受工作場所暴力的頻度（類型和頻次），Cronbach's α系數(shù)=0.808，KMO值=0.773，Bartlett's球形度檢驗(yàn)χ2=9 821.952、P<0.001，量表信效度尚可。共包含5個(gè)條目，分別為遭受軀體攻擊、情感虐待、威脅恐嚇、言語性騷擾、軀體性騷擾的情況（每個(gè)條目選項(xiàng)包括“0次”“1次”“2～3次”“大于3次”，分別計(jì)0～3分，各條目得分之和為工作場所暴力總分，得分范圍為0～15分，分?jǐn)?shù)越高表示遭受工作場所暴力的頻度越高；其頻度分為4級(jí)，0、1～5、6～10、11～15分分別計(jì)為零頻度、低頻度、中頻度、高頻度。（3）心理資本量表：由LUTHANS等［8］編制、李超平［9］翻譯，Cronbach's α系數(shù)=0.947，KMO值=0.974，Bartlett's球形度檢驗(yàn)χ2=98 475.817、P<0.001，量表信效度較高。共包含24個(gè)條目，分為自我效能、希望、韌性、樂觀4個(gè)維度，每個(gè)維度各6個(gè)條目，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～6分，理論中間值3.50分可視為中等水平，條目13、20、23為反向計(jì)分，各維度得分范圍為6～36分，各條目得分之和為心理資本總分，得分范圍為24～144分，分?jǐn)?shù)越高表示心理資本水平越高。

1.3.2 資料收集 問卷錄入“問卷星”后生成鏈接，以電子問卷的方式進(jìn)行不署名調(diào)查。由中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)經(jīng)微信平臺(tái)向樣本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)發(fā)放問卷，樣本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)將問卷發(fā)放給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者，機(jī)構(gòu)管理者組織本中心全科醫(yī)生填寫。調(diào)查開始前，向各機(jī)構(gòu)管理者發(fā)放填寫細(xì)則，使其了解研究目的和注意事項(xiàng)。調(diào)查過程中，課題組采用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施以提高參與者的積極性。調(diào)查結(jié)束后，從“問卷星”系統(tǒng)中直接導(dǎo)出數(shù)據(jù)到Excel 軟件。

1.3.3 質(zhì)量控制方法 研究設(shè)計(jì)時(shí)，利用各種資源查閱文獻(xiàn)和相關(guān)資料，開展多次專家咨詢和小組討論，不斷完善調(diào)查問卷和研究方案。然后在武漢市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，邀請(qǐng)30例全科醫(yī)生填寫問卷，根據(jù)其反饋進(jìn)一步修訂調(diào)查問卷。實(shí)施調(diào)查前，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者和參與調(diào)查的研究生進(jìn)行培訓(xùn)，明確研究要點(diǎn)。同一設(shè)備或賬號(hào)僅能填寫一次問卷，且必須回答完所有問題才能提交。數(shù)據(jù)導(dǎo)出后由2名研究人員進(jìn)行核對(duì)檢查，確保資料的可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；經(jīng)檢驗(yàn)心理資本總分呈非正態(tài)分布（Shapiro-Wilk檢驗(yàn)W=0.980，P<0.001），因此，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；采用廣義線性回歸方法進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 4 376例社區(qū)全科醫(yī)生中，東、中、西部各2 016例（46.07%）、1 184例（27.06%）、1 176例（26.87%），年齡在40～49歲的全科醫(yī)生1 684例（38.48%），女性2 598例（59.37%），漢族4 065例（92.89%），在婚狀態(tài)3 812例（87.11%），文化程度以本科為主〔2 974例（67.96%）〕，工作年限<10年者1 984例（45.34%），調(diào)查前一年發(fā)生工作場所暴力的全科醫(yī)生624例（14.26%），其他基本情況見表1。全科醫(yī)生心理資本得分中位數(shù)為104（20）分，總均分為4.33（0.83）分，自我效能、希望、韌性、樂觀維度得分分別為27（6）、26（6）、26（6）、24（4）分。

2.2 不同特征全科醫(yī)生的心理資本得分比較 不同地區(qū)、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作年限、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、任職方式、職稱、行政職務(wù)、年收入、每周工作時(shí)間、日均診療量、人均診療時(shí)間、每周行政管理事務(wù)時(shí)間占比、加班頻率、家訪頻率、工作壓力、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、工作場所暴力頻度的全科醫(yī)生心理資本得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而不同民族、工作量的全科醫(yī)生心理資本得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3 全科醫(yī)生心理資本影響因素的多因素分析 以表1中所有變量為自變量、心理資本得分為因變量，進(jìn)行廣義線性回歸分析。結(jié)果顯示，中部地區(qū)〔b（95%CI）=1.355（0.026，2.684）〕，年齡為40～49歲〔b（95%CI）=2.609（0.426，4.791）〕 和 ≥ 50歲〔b（95%CI）=4.035（1.527，6.542）〕， 在 婚〔b（95%CI）1.801（0.179，3.423）〕，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在農(nóng)村〔b（95%CI〕=2.088（0.789，3.388）〕， 每 周 工 作 時(shí) 間 >50 h〔b（95%CI）=2.743（1.301，4.184）〕，日均診療量為20～39人次〔b（95%CI）=2.177（0.961，3.393）〕，工作量一般〔b（95%CI）=6.900（1.488，12.312）〕或較 大〔b（95%CI）=8.146（2.640，13.652）〕， 職 業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)一般〔b（95%CI）=2.073（1.007，3.139）〕或 較 多〔b（95%CI）=7.747（6.060，9.433）〕 是 全科醫(yī)生高心理資本水平的影響因素（P<0.05），無行政 職 務(wù)〔b（95%CI）=-1.734（-3.169，-0.299）〕，工 作 壓 力 一 般〔b（95%CI）=-6.936（-11.105，-2.767）〕 或 較 大〔b（95%CI）=-10.309（-14.585，-6.034）〕，遭受工作場所暴力為低頻度〔b（95%CI）=-3.132（-4.763，-1.500）〕、中頻度〔b（95%CI）=-3.990（-6.565，-1.414）〕、 高 頻 度〔b（95%CI）=-7.033（-13.453，-0.612）〕是全科醫(yī)生低心理資本水平的影響因素（P<0.05）（表2）。

表1 全科醫(yī)生基本情況及不同特征全科醫(yī)生心理資本比較Table 1 Comparison of the total median psychological capital score among community general practitioners by socio-demographic factors

（續(xù)表1）

表2 全科醫(yī)生心理資本影響因素的廣義線性回歸分析結(jié)果Table 2 Generalized linear regression analysis of influencing factors for the level of psychological capital among community general practitioners

3 討論

3.1 中國社區(qū)全科醫(yī)生心理資本處于中等偏上水平全科醫(yī)生心理資本總得分為104（20）分，總均分為4.33（0.83）分，高于理論中間值3.50分，結(jié)合既往關(guān)于全科醫(yī)生的調(diào)查，其心理資本總均分處于（3.84±0.61）～（4.44±0.75）分［3，16］，表明中國社區(qū)全科醫(yī)生的心理資本處于中等偏上水平。由于各研究地點(diǎn)、樣本量及全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)背景等方面的不同，可能造成心理資本水平的差異。心理資本4個(gè)維度中，自我效能得分最高，表明全科醫(yī)生有信心面對(duì)挑戰(zhàn)性工作，并力爭成功。而樂觀得分最低，提示應(yīng)重點(diǎn)引導(dǎo)全科醫(yī)生面對(duì)問題時(shí)積極的歸因方式，使其保持積極向上的心態(tài)，正面看待事情。

3.2 地區(qū)、年齡和婚姻狀況等個(gè)人特征是全科醫(yī)生心理資本的影響因素 多因素分析結(jié)果顯示，地區(qū)、年齡和婚姻狀況等個(gè)人特征是全科醫(yī)生心理資本的影響因素。相較于東部地區(qū)而言，中部地區(qū)全科醫(yī)生的心理資本水平較高。東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和衛(wèi)生人力資源相對(duì)集中，發(fā)展速度、生活節(jié)奏較中部地區(qū)快，且衛(wèi)生行政部門和居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的要求和期望更高［22］，在一定程度上降低了全科醫(yī)生的心理資本。年齡≥40歲的全科醫(yī)生心理資本水平較高。隨著年齡的增長，全科醫(yī)生的工作技能日趨嫻熟，工作經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，能夠以積極的心態(tài)面對(duì)工作中的各種問題［23］，因此，年長的全科醫(yī)生心理資本水平較高。在婚的全科醫(yī)生心理資本水平相對(duì)較高。這可能是由于具有穩(wěn)定婚姻狀態(tài)和家庭關(guān)系的全科醫(yī)生溝通能力更強(qiáng)，也能更從容地面對(duì)和適應(yīng)單位人際關(guān)系及管理制度。同時(shí)，家庭成員的支持也能穩(wěn)定全科醫(yī)生的情緒，增強(qiáng)其心理建設(shè)。

3.3 多種工作特征影響全科醫(yī)生的心理資本 本研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的心理資本受多種工作特征影響，具體包括執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、行政職務(wù)、每周工作時(shí)間、日均診療量、工作量、工作壓力及職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)。執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在農(nóng)村比在城市的全科醫(yī)生心理資本水平高。這可能與具有較高心理資本水平的全科醫(yī)生更愿意在農(nóng)村工作有關(guān)。與有行政職務(wù)的全科醫(yī)生相比，無行政職務(wù)者心理資本水平較低。分析其原因，可能是有行政職務(wù)的全科醫(yī)生主要為單位管理者，薪資水平、福利待遇較好，且在單位中同事對(duì)其的認(rèn)可和尊重程度較高［18］。每周工作時(shí)間>50 h、日均診療量在20～39人次、工作量較大的全科醫(yī)生心理資本水平較高。這與佟赤等［24］的研究結(jié)果相同，與LIU等［25］的研究結(jié)果不一致。適度的超負(fù)荷工作可能是獲得社會(huì)資本和社會(huì)評(píng)價(jià)的一種方式，對(duì)全科醫(yī)生的心理資本產(chǎn)生積極影響［24］。與既往研究結(jié)果一致［24，26］，工作壓力越大，全科醫(yī)生心理資本水平越低。工作壓力是崗位要求與個(gè)人能力、資源或需求不平衡時(shí)的心理和生理反應(yīng)，影響著個(gè)體的身心健康，可通過神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)使個(gè)體處于應(yīng)激狀態(tài)，并易使個(gè)體產(chǎn)生疲憊感、亞健康等癥狀，工作能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致全科醫(yī)生心理負(fù)擔(dān)重、身心倦怠，心理資本水平降低［27］。職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)較多的全科醫(yī)生心理資本水平較高。全科醫(yī)生雖處于基層，但較多的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)可在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)個(gè)人和職業(yè)發(fā)展，調(diào)動(dòng)工作積極性，充分實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，提升其心理資本水平。

3.4 工作場所暴力發(fā)生頻度與全科醫(yī)生心理資本負(fù)相關(guān) 在控制了地區(qū)、年齡、性別、工作年限等一系列人口社會(huì)學(xué)特征和工作相關(guān)變量后，工作場所暴力發(fā)生頻度對(duì)全科醫(yī)生心理資本具有明顯的負(fù)向預(yù)測作用。工作場所暴力發(fā)生頻度越高，全科醫(yī)生的心理資本水平越低，這與以往多項(xiàng)研究結(jié)果一致［28-31］?；诰o張應(yīng)激理論，工作場所暴力會(huì)威脅全科醫(yī)生的生存、安全，影響尊重和個(gè)人價(jià)值的自我實(shí)現(xiàn)，使其產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而損害心理健康［32］。工作場所暴力是全球重要的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重危害職業(yè)安全，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身體造成不同程度的傷害，還會(huì)降低其工作積極性，甚至引發(fā)恐懼、抑郁等心理問題，進(jìn)而影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量［33］。因此，工作場所暴力的防控尤為重要。衛(wèi)生行政部門應(yīng)完善相關(guān)政策和法規(guī)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立工作場所暴力防控與監(jiān)測機(jī)制，為全科醫(yī)生創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，保障全科醫(yī)生人身安全。

本研究通過對(duì)全國大樣本社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生心理資本處于中等偏上水平，受多種因素共同影響。衛(wèi)生行政部門和管理者應(yīng)重視全科醫(yī)生的心理健康狀況，要因人而異、多措并舉，關(guān)注全科醫(yī)生的工作負(fù)荷，緩解工作壓力，拓寬職業(yè)發(fā)展前景，防控工作場所暴力。本研究存在一些局限：首先，本研究為橫斷面調(diào)查，尚不能確定因果關(guān)系；其次，所有研究資料都是調(diào)查對(duì)象自我報(bào)告的，可能存在錯(cuò)誤分類和回憶偏倚；最后，本研究僅分析了全科醫(yī)生心理資本的部分相關(guān)因素，可能還存在其他未被考慮的因素。本研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃未來開展更為全面的縱向或干預(yù)性研究，以豐富相關(guān)研究資料。

作者貢獻(xiàn)：張莉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；鄭艷玲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)及相關(guān)資料的收集與整理、數(shù)據(jù)的校對(duì)；馮晶負(fù)責(zé)問卷設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文修訂；甘勇負(fù)責(zé)文章的可行性分析、英文的修訂、審校，并對(duì)文章進(jìn)行整體把握，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。