周其如，李舉雙，郝春，汪永剛，沈睿，朱敏賢，程新

關于家庭醫(yī)生制度的起源，最早可以追溯到18世紀末的北美洲［1-2］。家庭醫(yī)生制度是基層衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，通過簽約方式，與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務關系，以便為簽約家庭提供持續(xù)、安全、適宜、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務及健康管理。實施家庭醫(yī)生健康管理服務不僅可充分、合理地利用衛(wèi)生資源，還可有效降低醫(yī)療費用，并改善居民的健康狀況［3］。因此，家庭醫(yī)生制度在提高居民健康及控制醫(yī)療衛(wèi)生費用支出方面發(fā)揮著“守門人”的作用［4］。在由供需失衡導致的“看病難”和過度就醫(yī)導致的“看病貴”背景下［5］，我國借鑒國外家庭醫(yī)生制度的實踐經(jīng)驗，為居民提供健康管理、慢性病預防和常見病治療等服務，構建新型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系，以實現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉診和逐級診療的政策目標［6］?？v觀我國家庭醫(yī)生制度的政策演變過程，從2011年開始，“鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務”成國家戰(zhàn)略，國家對其實施效果的重視程度愈來愈高。經(jīng)過10年的探索與實踐，我國家庭醫(yī)生制度成效明顯。根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升年活動實施方案的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2017〕238號）和《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）工作目標，2017年家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上；到2025年，一般人群家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率不低于50%，重點人群簽約服務覆蓋率達到80%以上［7-8］。截至2019-05-19，全國家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋5億人，重點群簽約率達60%［9］。然而，由于我國家庭醫(yī)生制度起步晚，發(fā)展不成熟，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務雖然簽約率高，但是質量有待提高，存在“簽約形式大于內容”、缺少個性化服務、家庭醫(yī)生簽約服務利用率低等問題［10］。有研究表明，家庭醫(yī)生服務利用率不高，家庭醫(yī)生落實情況存在較為嚴重的問題［9］，甚至存在為了完成考核任務，達到簽約率指標，而“只簽約，不服務”或者“代簽”的情況［11］。

門診預約診療服務一方面可以使患者自行預約，減少候診時間，避免高峰就醫(yī)，保證醫(yī)生能有充足的時間與患者溝通；另一方面家庭醫(yī)生主動預約患者，可以增強患者履約和隨訪依從性［12］。定期復診和隨訪是居民對健康管理的重要需求之一［13］，在“看病難”的背景下，綜合的預約診療成為解決“看病難”問題，提高門診患者滿意度和醫(yī)生工作效率與服務質量的有效途徑［14］，而預約診療服務也成為居民就診于社區(qū)醫(yī)院的主要原因［15］。因此，本研究基于服務提供方，立足廣東省實際現(xiàn)狀，探索預約診療服務對簽約服務質量的影響，針對癥結提出具有實用價值的建議，以供政策制定者參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2021年7—8月，采用多階段抽樣的方法，先采用簡單隨機抽樣方法對廣東省欠發(fā)達地區(qū)進行抽樣，抽取梅州市和河源市，由兩市衛(wèi)生健康局推選11個區(qū)（縣）（梅州市包括梅縣區(qū)、平遠縣、大埔縣、蕉嶺縣、豐順縣、五華縣和興寧市，河源市包括東源縣、龍川縣、紫金縣和連平縣），再由各區(qū)（縣）衛(wèi)生健康局提供可調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名單，然后對納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行問卷調查。納入標準：（1）須開展家庭醫(yī)生簽約服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；（2）愿意配合調查。本次調查共發(fā)放問卷143份，共回收問卷133份。在數(shù)據(jù)管理過程中刪除無效問卷22份和缺失本研究關鍵信息的問卷11份，最終保留有效問卷100份作為研究樣本。本研究通過了廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2022-KY-KZ-157-02）。

1.2 調查工具 本研究采用廣東省互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約指導中心統(tǒng)一編制的調查問卷《廣東家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀調查表》，調查內容包括所調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況，家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀及進展。（1）基本情況：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在的市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)，人均國內生產(chǎn)總值（GDP）。（2）家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀：家庭醫(yī)生團隊構成與數(shù)量，簽約途徑（現(xiàn)場就醫(yī)時簽約、針對管理的重點人群簽約、上門服務時簽約、開展健康教育時簽約、通過村委會聯(lián)系村民簽約、其他），提供基本醫(yī)療服務種類，提供健康管理服務種類，提供基本公衛(wèi)服務種類，家庭醫(yī)生相關培訓的開展情況，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務現(xiàn)狀和需求（提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺、提供遠程醫(yī)療服務、是否屬于醫(yī)聯(lián)體成員）。（3）家庭醫(yī)生簽約服務進展：一般人群簽約率，重點人群簽約率，簽約工作難點。問卷通過“問卷星”平臺制作，填答方式包含選擇和填空兩種形式，填空題包括家庭醫(yī)生簽約率及簽約人數(shù)，其余均為選擇題。

1.3 變量選取 本研究基于結構-過程-結果（SPO）模型，參考文獻［16］，結合實際測量指標，設置因變量為結果質量指標（一般人群/重點人群的有效簽約率、履約困難機構數(shù)和續(xù)簽率低機構數(shù)）；自變量為過程質量指標（是否提供預約診療服務）；協(xié)變量為鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)、人均GDP，結構質量指標（家庭醫(yī)生團隊達標情況、開展家庭醫(yī)生相關培訓情況、是否屬于醫(yī)聯(lián)體成員、是否提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺）及過程質量指標（簽約途徑種類、是否提供遠程醫(yī)療、提供基本醫(yī)療/健康管理/基本公衛(wèi)服務種類）。

1.4 定義與標準 一般人群有效簽約率定義為一般人群中簽約家庭醫(yī)生的比例；重點人群有效簽約率定義為重點人群（包括老年人、糖尿病患者和高血壓患者）簽約家庭醫(yī)生的比例；履約困難和續(xù)簽率低是由各衛(wèi)生院的院長或公衛(wèi)負責人提供的主觀指標；家庭醫(yī)生團隊達標情況根據(jù)《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號），規(guī)定其標準為每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)≤2 000人，并且以團隊服務形式開展家庭醫(yī)生簽約服務，每個團隊至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護理人員［17］；簽約途徑種類包括村民就醫(yī)時簽約、針對管理的重點人群簽約、上門服務時簽約、開展健康教育時簽約、通過村委會聯(lián)系村民簽約等；提供基本醫(yī)療服務包括預約診療、雙向轉診、健康咨詢；提供健康管理服務包括上門隨訪、家庭出診、健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”服務、遠程健康監(jiān)測；建立居民健康檔案；提供基本公衛(wèi)服務包括健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理；一般人群和重點人群家庭醫(yī)生簽約率達標機構數(shù)規(guī)定分別為一般人群家庭醫(yī)生簽約率或重點人群簽約率達到2025年目標的機構數(shù)量（2025年目標為一般人群家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率不低于50%，重點人群簽約服務覆蓋率達到80%以上）。

1.5 調查方法 于2021年7—8月，在知情同意的情況下，由3名調查員通過“問卷星”平臺對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分管院長或公共衛(wèi)生負責人進行線上問卷調查，獲得各機構開展的簽約服務情況及該機構的履約和居民續(xù)簽情況。具體的簽約率和團隊人數(shù)等問題采用填空題形式收集，其他問題采用選擇題形式收集。答題完成后，問卷資料通過Excel軟件導出，由3名調查員參與數(shù)據(jù)管理，包括數(shù)據(jù)邏輯錯誤的核對、缺失值處理、異常值處理。

1.6 質量控制方法 問卷調查前對調查員進行培訓，統(tǒng)一調查中的標準和方法，以減少調查過程中的偏倚。如答題者對問題及其標準存在疑問，由調查員進行及時的解讀；無問卷填答時間規(guī)定。在調查對象填寫問卷過程中，由3名調查員實時核查邏輯錯誤和信息缺失，以減少人為的信息缺失。問卷收回后，調查員對問卷進行核查，對于問卷邏輯錯誤或疑問部分進行電話核實。在數(shù)據(jù)管理過程中，將關鍵信息缺失的問卷判定為無效問卷，不予保留。

1.7 統(tǒng)計學方法 本研究中數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析均使用R 4.0.0 軟件完成。所有的統(tǒng)計學檢驗均為雙側，P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。定量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕進行統(tǒng)計描述，并采取Wilcoxon秩和檢驗對組間的差異進行統(tǒng)計推斷；定性資料用頻數(shù)（構成比）進行描述，并采用χ2檢驗進行組間比較；Logistic回歸用于分析預約診療服務對家庭醫(yī)生簽約、履約、續(xù)約的影響。

2 結果

2.1 是否提供預約診療服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況比較 調查的100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有58家提供預約診療服務，其中梅州市36家、河源市22家。相對于未提供預約診療服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提供預約診療服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更能提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺，可提供的基本醫(yī)療服務和健康管理服務種類更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

表1 是否提供預約診療服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況比較Table 1 Comparison of rural health centers with or without appointment consultation services

2.2 簽約覆蓋、履約和續(xù)約情況 100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點人群家庭醫(yī)生簽約率為69.0%（60.0%，85.0%），其中提供預約診療服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點人群家庭醫(yī)生簽約率為70.0%（60.0%，85.1%），未提供預約診療服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點人群家庭醫(yī)生簽約率為65.0%（60.0%，85.0%），是否提供預約診療服務對重點人群家庭醫(yī)生簽約率無影響（U=-0.40，P=0.687）；100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般人群簽約率為31.8%（29.1%，54.5%），其中提供預約診療服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般人群簽約率為30.0%（23.2%，60.0%），未提供預約診療服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般人群簽約率為35.0%（30.0%，54.0%），是否提供預約診療服務對一般人群家庭醫(yī)生簽約率無影響（U=-0.56，P=0.574）。100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，42家（42.0%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點人群家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率已經(jīng)達到2025年工作目標，30家（30.0%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般人群家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率已經(jīng)達到2025年工作目標，面臨履約落實困難的機構共78家（78.0%），存在續(xù)約率低問題的機構共50家（50.0%）。是否提供預約診療服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的履約落實困難機構占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.010）；是否提供預約診療服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院續(xù)約率低的機構占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 是否提供預約診療服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的簽約、履約與續(xù)約情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of contracting，compliance and contract renewal of rural health centers with or without appointment consultation services

2.3 預約診療服務對人群簽約、履約、續(xù)約情況影響在校正了混雜因素后，在達標機構中，是否提供預約診療服務對重點人群及一般人群的家庭醫(yī)生簽約率無影響（P>0.05）；在所調查的100家機構中，是否提供預約診療服務對簽約機構履約困難存在影響〔OR（95%CI）=0.28（0.08，0.98），P<0.05〕；在100家機構中是否提供預約診療服務對簽約居民續(xù)約率低的影響沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 開展預約診療服務對人群簽約、履約、續(xù)約情況影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the effect of appointment service on the contracting，compliance and renewal of the population

3 討論

家庭醫(yī)生制度通過家庭醫(yī)生與居民簽訂服務協(xié)議，使其建立長期、固定的聯(lián)系，并給居民提供綜合性、連續(xù)性的、有效的、及時的和個性化的醫(yī)療健康管理和預防服務［18］。簽約是手段，而主要目的是提供健康管理和預防服務，提高簽約服務質量。本研究中服務質量是指結果質量，結果質量維度指標具有具體、便于精確測量的特點，因此廣為應用［19］。然而，根據(jù)調研和既往研究［20-21］，存在簽約過程中只注重簽約率、不顧居民簽約后醫(yī)療問題實質性解決的問題，出現(xiàn)“簽而不約”的現(xiàn)象，履約和續(xù)約困難突出，導致簽約服務流于形式。本研究從服務提供方角度，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為研究對象，量化分析廣東省梅州市和河源市的預約診療服務對簽約服務結果質量的影響。結果顯示，到2021年初，廣東省欠發(fā)達地區(qū)的一般人群和重點人群的家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率分別達到31.8%和69.0%，上階段（2017年）的工作目標已經(jīng)完成；為完成下一個階段性目標——2025年一般人群和重點人群的家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率分別達到50%和80%的目標奠定堅實的基礎［7-8］。

3.1 具有互聯(lián)網(wǎng)預約平臺對提供診療服務的影響 在廣東省持續(xù)開展改善醫(yī)療服務行動中，預約診療服務是其中的重要內容，2014年，廣東省在全國率先建設網(wǎng)絡醫(yī)院，對互聯(lián)網(wǎng)預約診療進行探索，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進行預約診療是預約診療服務開展的重要途徑［22］。因此，有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺的衛(wèi)生院提供預約診療服務的比例更高。預約診療可促進醫(yī)院為患者提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務，從而提供預約診療服務的衛(wèi)生院可以提供更多種類的基本醫(yī)療服務和健康管理服務［23］。預約診療服務的提供，可以縮短患者非醫(yī)療等候時間、提高患者滿意度，并緩解門診“高峰低谷”現(xiàn)象，提升服務質量［24-25］，對于在地域方面不占優(yōu)勢的社區(qū)居民，使其免受距離遠近的困擾，大大減少了經(jīng)費和人力的支出。通過家庭醫(yī)生路徑的預約服務更具有針對性，使醫(yī)療資源能被更加合理、充分地利用［24］。包含口頭預約、電話預約、網(wǎng)絡預約和終端預約等的預約方式，不僅是提供了預約診療的途徑，更是提供了醫(yī)生和患者溝通與聯(lián)系的通道，有助于醫(yī)生和患者建立起緊密的聯(lián)系，為其提供綜合、連續(xù)、有效的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和居民健康管理服務。綜上，國家鼓勵各級醫(yī)療單位開展預約診療服務的初心也是希望通過提高接診的質量，提升患者就醫(yī)期間好的體驗度，提高醫(yī)療效率，從醫(yī)生或者醫(yī)療機構的角度出發(fā)，能充分尊重醫(yī)務工作者勞動權益，將醫(yī)療資源的利用更加合理化、最大化［24］，最終提高家庭醫(yī)生簽約服務質量，實現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉診和逐級診療的政策目標，使整個醫(yī)療環(huán)境實現(xiàn)秩序化、和諧化。

3.2 提供預約診療服務對家庭醫(yī)生簽約服務簽約、履約、續(xù)約的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生簽約服務中，兩市均存在履約落實困難和續(xù)約率低的情況，其中履約困難尤為嚴重，而預約診療服務的開展則可以明顯降低履約困難率。這些發(fā)現(xiàn)有助于優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務方式，為提高簽約服務結果質量提供依據(jù)。2019年，全國家庭醫(yī)生簽約服務已經(jīng)覆蓋5億人［9］。在這樣的背景下，預約診療服務的開展可以明顯降低履約困難率，而對于進一步提升一般人群和重點人群的簽約率未能起到明顯的作用?？紤]到上一階段性目標（2017年一般人群和重點人群的簽約率達到30%和60%）已經(jīng)普遍完成，本研究采用下一階段性目標（2025年目標）作為分析標準。雖然，目前國內外預約診療服務對家庭醫(yī)生簽約服務質量的影響研究較少。但是也有相關研究表明，預約時間彈性和減少預約等待時間均為初級衛(wèi)生保健服務和家庭醫(yī)生簽約服務重要需求偏好之一［26-27］。并且預約服務占據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務需求的前四位［28］，而以預約門診為特色的家庭醫(yī)生責任制能更有效地提高居民診療依從性，也能更有效地開展社區(qū)基本醫(yī)療服務［29］。

本研究的局限性主要有以下三點：第一，簽約質量指標有待完善，本研究根據(jù)專家定性訪談和文獻檢索確定了研究的結局指標，基本能體現(xiàn)目前家庭醫(yī)生簽約服務的主要結果質量指標的現(xiàn)狀，但仍有一定的完善和提升空間；第二，本研究采用多階段抽樣，由于廣東省區(qū)域差異較大，以市為單位進行抽樣可能抽樣誤差較大，未來可開展多個地區(qū)的調研，提高調查的覆蓋面，提升樣本的代表性；第三，問卷由機構負責人在線上自行填答，具有較強的主觀性。

3.3 建議 為深入推進實施健康中國戰(zhàn)略，國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號）［30］及2021年全國基層衛(wèi)生健康工作電視電話會議等提出要求，遵循醫(yī)療衛(wèi)生重心轉移，資源下沉和“保基本、強基層、建機制”的原則，不斷提升基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生及家庭醫(yī)生簽約服務能力，建立“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務”的模式創(chuàng)新，體現(xiàn)醫(yī)生資源線上再分配，填補家庭醫(yī)生力量，不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生健康需求，實現(xiàn)“一般疾病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣、重疾疑難疾病線上線下快速響應、簽約履約就醫(yī)服務綠道暢通”的目標?；诒敬握{查研究結果，提出以下建議，為助力廣東省家庭醫(yī)生簽約服務提供參考。

首先，要保持高簽約率優(yōu)勢，利用互聯(lián)網(wǎng)+平臺，普及預約就診，實現(xiàn)“簽而有約”。隨著網(wǎng)絡技術的發(fā)展，一方面可以創(chuàng)新預約模式，探索能被不同群體所接受的綜合性預約就診方式；另一方面可以豐富預約的內容，增加家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動的通道，從而促進居民對家庭醫(yī)生的了解和家庭醫(yī)生與簽約居民的緊密聯(lián)系，助益實現(xiàn)連續(xù)性的居民健康管理，同時增強居民的主動性和獲得感。其次，提高基層服務質量，增強居民主動利用服務的動力，實現(xiàn)“約而有續(xù)”。家庭醫(yī)生服務態(tài)度、家庭醫(yī)生服務可提高的就診便捷性和醫(yī)療服務質量等是影響家庭醫(yī)生簽約期結束后續(xù)約的重要因素［31-33］。通過互聯(lián)網(wǎng)+平臺為社區(qū)賦能，提高醫(yī)生工作效率、降低醫(yī)療機構人力成本，全程社區(qū)健康管理，使醫(yī)生有更多的時間和精力用于增強與患者的溝通，提高有效服務時長和質量。

綜上所述，廣東省家庭醫(yī)生續(xù)約率與預約診療服務的提供密切相關。政府部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的管理者可以通過豐富預約形式和內容，增強居民的信任和主動利用服務的動力，并通過互聯(lián)網(wǎng)+平臺賦能，“提質增效”，同時從家庭醫(yī)生方和居民方注入服務提供和利用的動力，以便家庭醫(yī)生對簽約家庭提供持續(xù)、安全、適宜、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理。

作者貢獻：周其如、程新進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文撰寫和修訂；郝春進行研究的實施與可行性分析、文章的質量控制及審校；汪永剛、沈睿、朱敏賢進行數(shù)據(jù)收集；李舉雙進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學處理；程新對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。