任玉芝，高照令

急診科是突發(fā)急危重癥疾病病人的首診科室，急診病區(qū)人流量大，環(huán)境嘈雜，病人病情復(fù)雜、診斷不明確、生命體征不穩(wěn)定等原因均導(dǎo)致急診成為醫(yī)療暴力事件的高發(fā)科室，也是導(dǎo)致急診科護(hù)士工作壓力大，職業(yè)倦怠感強(qiáng)和離職傾向高的原因[1]。因此，如何提高急診科護(hù)士對(duì)醫(yī)療暴力事件的應(yīng)對(duì)能力，提供護(hù)士對(duì)職業(yè)的認(rèn)同，降低離職率已經(jīng)成為護(hù)理管理中的關(guān)注重點(diǎn)[2]。自我效能理論是由美國(guó)著名心理學(xué)家Bandura在1977年提出的，該理論指出個(gè)體的行為受結(jié)果期望的影響，更受自我效能期望的影響，而自我效能對(duì)行為選擇、行為堅(jiān)持、行為效率等具有重要意義[3]。近年來，該理論在臨床病人的護(hù)理中應(yīng)用較多，尤其是在各種慢性疾病的護(hù)理中，對(duì)提高病人疾病自我效能感和疾病自我管理能力的效果得到了臨床學(xué)者的一致認(rèn)可[4]。目前，該理論在病人群體中應(yīng)用較多，在護(hù)士群體中的應(yīng)用較少報(bào)道。薛雅瑜等[5]相關(guān)研究結(jié)果顯示，急診科護(hù)士職業(yè)應(yīng)對(duì)效能與其負(fù)性情緒和職業(yè)倦怠有顯著的相關(guān)性。因此，要想提高護(hù)士的工作積極性和成就感，臨床中可以從其自我效能入手?；诖?，本次研究以自我效能理論為基礎(chǔ)，為我院急診科護(hù)士制定了相關(guān)干預(yù)方案，來探究其對(duì)護(hù)士醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)能力、職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)倦怠的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診科共22名護(hù)士，男4人，女18人；年齡24～45(31.15±5.36)歲；有急診科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)1～21(8.74±3.49)年；職稱為護(hù)士4人，護(hù)師11人，主管護(hù)師6人，副主任護(hù)師1人；最高學(xué)歷為專科6人，本科15人，碩士研究生1人；人事關(guān)系為正式編制2人，合同制20人。根據(jù)自我效能干預(yù)時(shí)間將2020年1月—2020年3月作為實(shí)施前階段，2020年4月—2020年7月為實(shí)施后階段。22名護(hù)士均取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書并在我院執(zhí)業(yè)注冊(cè)，在研究期內(nèi)護(hù)士無調(diào)崗和離職，無外出進(jìn)修。

1.2 干預(yù)方法 在研究實(shí)施前階段對(duì)我院急診科護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理管理，包括定期通過護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，集中授課來對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)，所有護(hù)士入職前均進(jìn)行過預(yù)防工作場(chǎng)所暴力相關(guān)內(nèi)容的講解，科室進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)管理如加強(qiáng)安保人員巡視、安裝攝像頭、夜間急診環(huán)境保持明亮等；所有護(hù)士在入職前也均進(jìn)行過職業(yè)認(rèn)同教育。自2020年4月開始對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行基于自我效能理論的干預(yù)，具體方案如下。

1.2.1 評(píng)估急診科護(hù)士醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)能力、職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)倦怠感 調(diào)查統(tǒng)計(jì)急診科2020年1月—2020年3月期間護(hù)士醫(yī)療暴力事件發(fā)生情況，并運(yùn)用工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)能力調(diào)查表、護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表、馬氏職業(yè)倦怠量表評(píng)估急診科護(hù)士醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)能力、職業(yè)認(rèn)同感水平和職業(yè)倦怠感水平，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析總結(jié)急診科護(hù)士各方面調(diào)查項(xiàng)目的缺失情況，并將這些項(xiàng)目作為重點(diǎn)內(nèi)容，基于自我效能的模式，對(duì)護(hù)士開展3個(gè)月的強(qiáng)化干預(yù)。

1.2.2 強(qiáng)化自我效能意識(shí) 由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組織全體護(hù)士開展1次小講課，向全體護(hù)士講解自我效能理論的相關(guān)知識(shí)，包括其理論概念、形成與發(fā)展歷史、作用機(jī)制、培養(yǎng)途徑、護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用現(xiàn)狀和應(yīng)有效果等，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到自我效能的重要性。

1.2.3 加強(qiáng)能力培養(yǎng)，積累直接經(jīng)驗(yàn) ①知識(shí)沉淀：護(hù)士每天給自己安排30 min的知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括急診科常見疾病的理論知識(shí)，急診病人和家屬的心理研究，護(hù)士禮儀、儀表，護(hù)理溝通技巧，護(hù)理新技術(shù)等，做好學(xué)習(xí)筆記。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，向全科護(hù)士全面講解護(hù)士醫(yī)學(xué)暴力事件的相關(guān)理論知識(shí)，包括急診科常見的醫(yī)療暴力事件種類，各種醫(yī)療暴力事件的發(fā)生原因、先兆信息，遭受各種醫(yī)療暴力事件時(shí)的溝通技巧，處理方式，遭受醫(yī)療暴力事件后的自我調(diào)節(jié)等。②技術(shù)強(qiáng)化：在急診科選取1名帶教經(jīng)驗(yàn)豐富、?？撇僮骷寄芩礁?、責(zé)任心較強(qiáng)的主管護(hù)師作為指導(dǎo)教師，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作項(xiàng)目、急救護(hù)理技術(shù)以及急診科特殊儀器使用的培訓(xùn)，每周培訓(xùn)兩項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)，由指導(dǎo)教師面對(duì)面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的操作示范，每次培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行抽查考核，護(hù)理部每個(gè)月進(jìn)行操作考核，考核成績(jī)?cè)?5分以上為合格，不合格人員需要補(bǔ)考直到合格。邀請(qǐng)公安機(jī)關(guān)相關(guān)專業(yè)人員在科室授課，講解和示范在面對(duì)各種醫(yī)療暴力事件時(shí)的防暴脫身和暴力控制方法。③情景模擬：每月組織1次或2次情景模擬教學(xué)，針對(duì)急診科常見的暴力事件由護(hù)士分工扮演不同角色，模擬暴力事件的情境，針對(duì)如何應(yīng)對(duì)暴力事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范。

1.2.4 發(fā)揮榜樣效應(yīng)，增加間接經(jīng)驗(yàn) ①典范學(xué)習(xí)：由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，根據(jù)護(hù)士的工作表現(xiàn)每周選取1名典范作為榜樣，在例會(huì)中指出該名護(hù)士在工作中的優(yōu)異表現(xiàn)，鼓勵(lì)該護(hù)士在例會(huì)中講述自己的工作體驗(yàn)，如面對(duì)一些特殊病人和特殊情境時(shí)的心態(tài)，與病人和家屬的溝通技巧，如何做出恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q策等，指導(dǎo)其他護(hù)士在接下來的工作中以該護(hù)士為榜樣，學(xué)習(xí)該護(hù)士的護(hù)理工作方法、工作心態(tài)、工作技巧等。②經(jīng)驗(yàn)分享：每2周開展1次護(hù)士暴力事件應(yīng)對(duì)分享經(jīng)驗(yàn)，由每位護(hù)士分享出自己在這2周內(nèi)面對(duì)的暴力事件或隱患暴力事件，針對(duì)遇到暴力事件沒有恰當(dāng)處理好的護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)配合其他護(hù)士對(duì)該護(hù)士進(jìn)行安慰鼓勵(lì)，引導(dǎo)護(hù)士客觀面對(duì)暴力事件的發(fā)生，在分享會(huì)中主動(dòng)分析自己的不足之處，針對(duì)遇到暴力事件及時(shí)消除隱患或恰當(dāng)處理的護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)該護(hù)士在分享會(huì)中講述自己是如何遏制該事件的發(fā)生或惡化的，通過正面和負(fù)面經(jīng)驗(yàn)讓其他護(hù)士思考自己處于相似情境中如何有效處理。

1.2.5 構(gòu)建支持系統(tǒng) ①病人支持：在急診科病區(qū)適當(dāng)區(qū)域設(shè)置“愛心墻”，為病人提供便利貼，鼓勵(lì)對(duì)護(hù)理工作滿意的病人在便利貼寫上對(duì)醫(yī)護(hù)人員感謝和激勵(lì)的話語，粘貼在愛心墻上，寫出自己最喜歡、最滿意的護(hù)士。②同事支持：護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理工作和排班中重視對(duì)護(hù)士的溝通和協(xié)調(diào)，在醫(yī)生和護(hù)士，護(hù)士和護(hù)士之間發(fā)生矛盾時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)了解清楚原因，積極協(xié)調(diào)解決矛盾，耐心勸慰和疏導(dǎo)護(hù)士，鼓勵(lì)護(hù)士坦誠(chéng)交流，正確歸因，對(duì)工作表現(xiàn)較好的護(hù)士多進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)?？剖胰w護(hù)士集中討論，選取1名護(hù)士作為護(hù)士心理交流會(huì)的組長(zhǎng)，其他護(hù)士均為成員，成員負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)存在心理、工作問題的護(hù)士，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)有心理、工作問題的護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，了解護(hù)士在工作、生活、人際關(guān)系交往中存在哪些問題，針對(duì)相關(guān)問題提出有效的建議。鼓勵(lì)科室護(hù)士在空余時(shí)間組織團(tuán)建活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 醫(yī)學(xué)暴力應(yīng)對(duì)能力 選用郭晶等[6]針對(duì)急診科護(hù)士研制的“工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)能力調(diào)查表”，該量表包括醫(yī)療暴力的誘因識(shí)別能力(3個(gè)條目)、現(xiàn)場(chǎng)控制能力(3個(gè)條目)和事后處理能力(2個(gè)條目)3個(gè)維度，共8個(gè)條目，每個(gè)條目采用李克特5級(jí)評(píng)分，完全不同意計(jì)1分，完全同意計(jì)5分，總分范圍8～40分，得分越高表明護(hù)士醫(yī)學(xué)暴力應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)合格：Cronbach′s α系數(shù)為0.87，分半信度系數(shù)為0.80。

1.3.2 職業(yè)認(rèn)同感 選用劉玲等[7]編制的“護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表”于干預(yù)前后調(diào)查急診科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感。該量表包括職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)(6個(gè)條目)、職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)(8個(gè)條目)、職業(yè)社交技能(6個(gè)條目)、職業(yè)社會(huì)支持(6個(gè)條目)和職業(yè)自我反思(4個(gè)條目)5個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分，由“非常不符合”到“非常符合”依次計(jì)1～5分，總評(píng)分計(jì)30～150分，得分越高表明職業(yè)認(rèn)同感越高。量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)合格：Cronbach′s α系數(shù)為0.94，分半信度系數(shù)為0.87。

1.3.3 職業(yè)倦怠 選用Maslach等編制的馬氏職業(yè)倦怠量表-人類服務(wù)版(Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey，MBI-HSS)[8]于干預(yù)前后調(diào)查急診科護(hù)士執(zhí)業(yè)倦怠感。該量表包括情感衰竭(9個(gè)條目)、去人格化(5個(gè)條目)和個(gè)人成就感(8個(gè)條目)3個(gè)維度，共22個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 7級(jí)評(píng)分(0～6分)，“從來沒有”計(jì)0分，表示“每天都有”計(jì)6分，情感衰竭和去人格化2個(gè)維度得分越高表明職業(yè)倦怠感越嚴(yán)重，個(gè)人成就感得分越高表明職業(yè)倦怠感越輕微。量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)合格：Cronbach′s α系數(shù)為0.79，分半信度系數(shù)為0.91。

上述量表調(diào)查可能存在選擇偏倚，包括選擇性偏倚、無應(yīng)答偏倚和調(diào)查對(duì)象引起的偏倚。

2 結(jié)果

表1 自我效能干預(yù)模式實(shí)施前后護(hù)士醫(yī)學(xué)暴力應(yīng)對(duì)能力評(píng)分比較 單位：分

表2 自我效能干預(yù)模式實(shí)施前后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評(píng)分比較 單位：分

表3 自我效能干預(yù)模式實(shí)施前后護(hù)士職業(yè)倦怠評(píng)分比較 單位：分

3 討論

急診科作為醫(yī)院中的窗口單位，是醫(yī)療工作場(chǎng)所暴力事件的高發(fā)科室，由于急診科病人大多病情急危，病種復(fù)雜，就診時(shí)病人大多處于痛苦的狀態(tài)，因此病人和家屬的情緒往往比較焦躁，而急診護(hù)士工作繁忙，很難做到耐心細(xì)致地向病人和家屬解釋醫(yī)療護(hù)理工作，因此很容易誘發(fā)暴力事件[9]。醫(yī)療暴力事件的發(fā)生一方面會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療秩序的混亂，延誤病人搶救，另一方面還會(huì)給暴力事件的受害者造成生理和心理上的困擾，影響醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，同時(shí)還會(huì)造成醫(yī)護(hù)人員人力資源的流失[10-12]。

臨床調(diào)查研究指出，護(hù)士是醫(yī)療工作場(chǎng)所中暴力事件的主要受害者，目前國(guó)內(nèi)有一半以上的護(hù)士遭受過工作場(chǎng)所暴力，護(hù)士在遭受工作場(chǎng)所暴力后會(huì)產(chǎn)生各種生理、心理和社會(huì)功能的異常，而這種異常的嚴(yán)重性在很大程度上與護(hù)士應(yīng)對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所暴力的能力相關(guān)[13]。本次研究基于自我效能理論對(duì)護(hù)士實(shí)施干預(yù)，干預(yù)后護(hù)士對(duì)醫(yī)療暴力事件的誘因識(shí)別能力、現(xiàn)場(chǎng)控制能力和事后處理能力評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)。提示自我效能干預(yù)模式可有效提升急診科護(hù)士的醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)能力。自我效能理論認(rèn)為自我效能感的形成和培養(yǎng)途徑主要包括直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說和情緒疏導(dǎo)等，本次研究基于自我效能理論，首先通過授課講解強(qiáng)化了急診科護(hù)士對(duì)自我效能的認(rèn)識(shí)，然后指導(dǎo)護(hù)士在自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)、強(qiáng)化護(hù)理技術(shù)水平和模擬醫(yī)療暴力事件等途徑中通過自身行為操作來獲取更多關(guān)于自身能力的直接經(jīng)驗(yàn)[14]；還通過在科室中樹立學(xué)習(xí)典范和組織暴力事件經(jīng)驗(yàn)分享等來幫助護(hù)士汲取應(yīng)對(duì)暴力事件的間接經(jīng)驗(yàn)，在獲取了充分的直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，護(hù)士醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)能力最終得以提升[15-16]。

護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感是指護(hù)士對(duì)工作和護(hù)理行業(yè)的看法、情感和決定護(hù)理行為傾向的心理狀態(tài)。護(hù)士職業(yè)倦怠是指護(hù)士在為病人提供護(hù)理服務(wù)的過程中個(gè)體出現(xiàn)的一種情緒情緒耗竭、人格解體和低成就感的狀態(tài)[17]。段應(yīng)龍等[18]的相關(guān)研究顯示，臨床護(hù)士離職傾向和職業(yè)認(rèn)同呈明顯的負(fù)相關(guān)，與職業(yè)倦怠呈明顯的正相關(guān)，這就表明護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同和職業(yè)倦怠在護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)中具有重要的影響。王曉曄等[19]的調(diào)查研究顯示，我國(guó)急診科護(hù)士的職業(yè)倦怠發(fā)生率較高，其中有42%的護(hù)士存在高度的情緒衰竭，57%的護(hù)士存在有明顯的低個(gè)人成就感，護(hù)士職業(yè)倦怠感與其性別、年齡、工作場(chǎng)所暴力、社會(huì)支持等因素有很大關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行自我效能模式的干預(yù)，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感明顯高于干預(yù)前，而職業(yè)倦怠感則明顯低于干預(yù)前，結(jié)果與劉莉等[20-21]的類似研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)樵谧晕倚芾碚摰闹笇?dǎo)下，通過強(qiáng)化護(hù)士自我效能認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)急診護(hù)理工作相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)指導(dǎo)，樹立榜樣來幫助護(hù)士獲取工作經(jīng)驗(yàn)，最后還通過為護(hù)士構(gòu)建支持系統(tǒng)來讓其感受到來自服務(wù)對(duì)象和合作伙伴的認(rèn)可和支持，在這一系列措施的干預(yù)下護(hù)士自身綜合能力會(huì)得到有效提高，工作信心增強(qiáng)，再加上護(hù)士醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)能力的提升，從而使得護(hù)士職業(yè)倦怠感得到有效化解，職業(yè)認(rèn)同感得到顯著提高。

綜上所述，基于自我效能理論對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，可有效提升護(hù)士醫(yī)療暴力應(yīng)對(duì)能力，提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，減輕護(hù)士職業(yè)倦怠的程度，該方式值得在護(hù)士管理中推廣應(yīng)用。值得注意的是，本次研究仍然存在一定的局限性和偏倚，其中一個(gè)局限性是病例數(shù)不足，在今后的研究中仍有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量。