張梟霄，高祖梅，耿 敬，李德珍，張忠梅

腦卒中是一種以突然出現(xiàn)癥狀和臨床體征為特征的腦血管疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔的特點[1]。據(jù)全球疾病負擔(global burden of disease,GBD)研究，我國卒中終身風險為39.3%，居全球首位[2-3]。國內(nèi)外相關(guān)研究和工作進展已證明腦卒中“可防可治”[4-5]。近50年來，美國腦卒中發(fā)病率和死亡率不斷下降，很大程度上得益于有效控制高血壓、高血糖、血脂異常等高危因素[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)研究表明，通過生活方式的調(diào)整可預防80%的心腦血管病。但我國公民的防控意識、健康的生活方式和風險因素的控制仍不理想[6]。為探索新的健康管理模式，國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會(簡稱腦防委)，于2017年啟動卒中健康管理師(2018年更名為腦心健康管理師)培訓項目。腦心健康管理師主要職責是通過專業(yè)的系統(tǒng)培訓，在醫(yī)院支持下對腦卒中高危人群和病人開展院前、院中和院后全流程的健康管理服務[7]，對病人進行全程化、規(guī)范化、標準化、個體化的科學管理，增強腦卒中病人遵醫(yī)意識，降低卒中發(fā)病率和復發(fā)率[8-10]。

目前，無論是國家級還是省級的腦心健康管理師培訓，在經(jīng)過1～2周的培訓后采取1種或2種考核方式，合格后頒發(fā)腦心健康管理師培訓合格證，但并未對其綜合能力進行全面系統(tǒng)的評價。因此，經(jīng)過規(guī)范培訓后的學員，是否具備較好的綜合能力，還缺少專用的勝任力指標體系進行評價，以確保他們順利完成腦心健康管理師的工作職責。本研究在文獻回顧的基礎上，基于勝任力冰山模型[11-12]，對獲得國家級或省級腦心健康管理師資質(zhì)證書并已經(jīng)開展腦心健康管理相關(guān)工作的腦心健康管理師進行深入的半結(jié)構(gòu)化訪談，構(gòu)建腦心健康管理師崗位勝任力模型，以期對我國腦心健康管理師的任用、培訓、績效考核提供客觀依據(jù)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，審批號為2021HL07。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選取符合納入、排除標準的人員進行個體訪談，主要包括腦心健康管理師、護理管理者和醫(yī)師。①腦心健康管理師納入標準：已取得國家級或省級《腦心健康管理師培訓合格證》的腦心健康管理師；已開展腦心健康管理師相關(guān)工作；自愿參與本研究。排除標準為產(chǎn)假、病假等不在崗人員。②護理管理者納入標準：副主任護師及以上職稱；科內(nèi)至少有1名護士取得國家級或省級《腦心健康管理師培訓合格證》，且有專職開展腦心健康管理相關(guān)工作；自愿參與本研究。排除標準為產(chǎn)假、病假等不在崗人員。③醫(yī)師納入標準：副主任醫(yī)師及以上職稱；科內(nèi)至少有1名護士取得國家級或省級《腦心健康管理師培訓合格證》，且有專職開展腦心健康管理相關(guān)工作；定期在醫(yī)院卒中?？崎T診坐診；自愿參與本研究。排除標準為產(chǎn)假、病假等不在崗人員。本研究采用目的抽樣法，共訪談12人，包括腦心健康管理師6人，護理管理者4人，醫(yī)師2人；女10人，男2人；年齡32～58(43.47±6.31)歲；工作年限12～34年；職稱初級2人，中級4人，高級6人；學歷為本科10人，碩士2人；湖北省6人，河南省2人，江西省2人，重慶市2人。詳見表1。

表1 研究對象的基本信息(n=12)

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 由研究者根據(jù)研究目的、既往文獻回顧、不同訪談對象等，確立不同訪談提綱。腦心健康管理師：①請您簡要介紹一下您的主要工作內(nèi)容。②您的哪些素質(zhì)或能力對做好腦心健康管理師的工作起到了促進作用，使您成為一名優(yōu)秀的腦心健康管理師，請舉例說明。③您認為要成為一名優(yōu)秀的腦心健康管理師還應該具備哪些素質(zhì)或能力?④請您描述從事腦心健康管理師工作中對您印象最深的較成功和不成功的事。⑤您在整個事件中做了什么?⑥當時的想法和感受如何?⑦事情的結(jié)果如何?護理管理者：①請您簡要介紹一下您科室腦心健康管理師的主要工作內(nèi)容。②該護士的哪些素質(zhì)或能力對做好腦心健康管理師的工作起到了促進作用，使他/她成為一名優(yōu)秀的腦心健康管理師，請舉例說明。③您認為要成為一名優(yōu)秀的腦心健康管理師還應該具備哪些素質(zhì)或能力?醫(yī)師：①為做好腦卒中防治工作，您認為腦心健康管理師應完成哪些方面的工作？②您認為要成為一名優(yōu)秀的腦心健康管理師，需要具備哪些素質(zhì)或能力?

1.2.2 訪談 訪談前研究者與受訪者進行溝通，出具知情同意書，告知其研究目的、方法和內(nèi)容，且在保護隱私的前提下對談話進行錄音和記錄，承諾用編碼替換姓名，以保護受訪者的隱私，并與其建立信任關(guān)系。雙方約定具體的訪談時間，以確保整個訪談過程在安靜和私密的環(huán)境中進行。對不同物理距離的訪談對象,采用面對面或遠程視頻訪談的方法，由具有質(zhì)性研究經(jīng)驗、經(jīng)過培訓的同一訪談者進行訪談，并對訪談過程進行現(xiàn)場錄音和記錄。同時，研究者仔細觀察受訪者的表情和情緒變化，據(jù)實記錄。在訪談過程中，研究者依據(jù)訪談提綱，結(jié)合受訪者實際情況對提問的順序和方法進行靈活調(diào)整。同時，研究者適當追問有價值的問題，不對受訪者施加任何誘導或干預，尊重受訪者的任何語言，不加以評判。于2021年8月—2021年10月完成訪談工作，因訪談群體角色的不同，看待訪談主題的角度不同，將訪談時間定為每人30～60 min。以訪談未提取出新的主題為標準，判斷該群體資料達到飽和，再訪談下一個群體，訪談群體順序為腦心健康管理師、護理管理者、醫(yī)師。本研究訪談對象為12人，訪談時間為27～50(37.83±7.56)min。

1.2.3 資料整理與分析 于訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，訪談者轉(zhuǎn)錄和整理訪談資料，邀請另1名具有質(zhì)性研究經(jīng)驗的研究者對轉(zhuǎn)錄資料進行核實。核實無誤后，將資料從N1～N12依次編號，用編號替代訪談對象真實姓名，使用NVIVO 12.0軟件進行編碼分析[13]。編碼由2位參與轉(zhuǎn)錄工作的研究者分別進行，當編碼出現(xiàn)異議時邀請第3人再進行集中討論，統(tǒng)一觀點后進一步編碼和提煉主題，最后形成腦心健康管理師崗位勝任力特征。

2 結(jié)果

本研究共提煉出理論知識、操作技能、綜合能力、個人特質(zhì)4個主題及16個亞主題。

2.1 主題1：理論知識 知識是勝任力模型中最表淺的部分，是可被觀察到的勝任力特征之一。理論知識主題下包括基礎知識、專科知識、急救知識和其他知識4個亞主題。①醫(yī)學知識。卒中及卒中高風險疾病包括出血性腦卒中、缺血性腦卒中、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等，腦心健康管理師對這些疾病的知識均要掌握，包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、輔助檢查和治療要點。N3：“腦卒中高危人群一般都是‘三高’的病人，高血壓、糖尿病、高血脂，這些疾病的診療護理常規(guī)，我們都應該知曉?！盢4：“我會跟醫(yī)查房，相對于自己看書學習來說，他們講的更加生動一些，更容易理解一些，不斷地增加自己對常見疾病的了解。”N6：“我會在病友微信群里發(fā)一些疾病護理小知識，他們在群里提問，會涉及一些專業(yè)問題，比如怎么做好飲食控制、藥物控制，怎么進行合理的運動，我都會一一解答?！盢7：“他們就像是一個小全科醫(yī)生，什么知識都要懂，如各種類型手術(shù)方式、頭頸部血管CT血管成像(CTA)/核磁共振血管成像(MRA)，或血管超聲等檢查，會讀一些化驗結(jié)果，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、D-二聚體等?！雹谧o理知識。腦心健康管理師是醫(yī)生與病人的橋梁，他們在為病人進行健康管理時，需要做好飲食、用藥、功能鍛煉、心理護理等方面的指導。N2：“肯定要為病人做用藥指導，我會定期跟著主任查房，豐富自己的知識面?！盢3：“我們還需要對病人進行服用藥物方面的健康宣教，需要在病友微信群里回答他們提的問題，藥物要怎么服用，有哪些并發(fā)癥之類的?！盢4：“我在給病人進行健康小講課的時候，會做食品簡介的PPT，告訴病人飲食護理方面的知識。”N8：“卒中病人的心理狀況也不容忽視，需要對他們進行心理評估，必要時請?？漆t(yī)生會診?！盢12：“有一例病人總是解黑便，一開始都不知道為什么，我問她在吃哪些口服藥，她吃的其中一種藥就是阿司匹林，我就跟她解釋吃阿司匹林可能會引起消化道出血，就會解黑便，還會有牙齦出血、皮膚容易青紫，她才明白過來，后來就非常信任我。”③急救知識。病人一旦發(fā)生腦卒中，黃金搶救時間是6 h內(nèi)，因此腦心健康管理師應該具備相應的急救知識，對病人進行宣教，以降低卒中病人的致殘率和致死率，包括腦卒中的快速識別與評估、急性缺血性腦卒中病人再灌注治療時間窗、適應證和禁忌證、卒中中心、胸痛中心、房顫中心緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)：救治流程、綠色通道等。N2：“腦卒中病人復發(fā)率很高，要跟病人講解腦卒中的快速識別與評估，這樣萬一病人再復發(fā)，可以盡早就醫(yī)?！盢8：“因為腦卒中的發(fā)病率和復發(fā)率都是比較高的，所以我們要知曉卒中中心綠色通道的流程，跟病人和家屬進行講解，可以爭取每一分每一秒，和時間賽跑。”④其他知識。腦心健康管理師要做好自身工作，不僅要知曉腦卒中病人診療流程，還要掌握其相關(guān)工作制度與流程，而且要對國家及地方腦防委相關(guān)政策、醫(yī)保政策有所了解，以便幫助病人對有效的醫(yī)療資源進行充分的利用。N2：“你了解的知識越多，實實在在的幫助到了病人，他會對你更信任?！盢8：“我們要及時了解國家、省里針對卒中病人的一些政策，如‘323攻堅行動’，腦卒中篩查與防治指導規(guī)范，還有一些新的醫(yī)保政策，我們先對政策進行解讀，再告知病人，這樣病人和家屬會更信任我們，覺得我們是真正在為他們著想?！盢5：“在創(chuàng)建高級卒中中心的時候，醫(yī)院制定了腦心健康管理師的工作制度和流程，我們要知曉并嚴格遵守?！?/p>

2.2 主題2：操作技能 技能在勝任力模型中與知識一樣是容易被觀察到的，可以通過培訓使技能得以提高。操作技能主題下包括評估技能、專科技能、康復技能和急救技能4個亞主題。①評估技能。腦心健康管理師要對每一位病人進行篩查，對卒中中高風險病人進行進一步的評估，所以應具備一定的評估技能，包括意識障礙評估、肌力及肌張力評估技能、吞咽功能評估技能、認知語言功能篩查技能、卒中危險因素評估技能、卒中后神經(jīng)功能恢復評估技能、平衡功能評估技能、卒中復發(fā)風險評估技能、生活自理能力評估技能、焦慮與抑郁評估技能、營養(yǎng)風險篩查技能和深靜脈血栓風險評估技能。N8：“我們要對卒中病人進行神經(jīng)功能恢復量表的評估、肌力的評估、吞咽功能評估等，針對評估結(jié)果，才能更好地指導病人?！盢5：“評估是一個重要的工作內(nèi)容，我們需要掌握的評估種類比較多，對不同的病人需要進行的評估內(nèi)容有所不同，重點在于我們要認真地去評估，這樣評估結(jié)果才可靠?！雹趯？萍寄?。卒中病人多伴有各種功能障礙，腦心健康管理師應具備肢體功能訓練、語言功能訓練、吞咽功能訓練、面神經(jīng)功能訓練和良肢位擺放等?？萍寄?，正確指導病人和家屬，促進病人康復，提升病人生活質(zhì)量。N1：“在隨醫(yī)坐門診時我會根據(jù)病人情況，查看他們做功能鍛煉的情況，不對的地方進行指導?！盢6：“我們的工作中需要指導腦卒中病人進行早期床旁康復，指導病人做一些手指操、肢體功能鍛煉?！雹劭祻图寄?。腦心健康管理師在對卒中病人進行宣教時，應格外注意病人的康復問題，如日常生活自理能力訓練、管飼、間歇性導尿、輪椅轉(zhuǎn)移、輔助器具的使用與維護、踝泵運動等。N4：“我們會拍一些操作視頻，播放給病人或家屬看，讓他們跟著一起做?！盢9：“他們不僅是掌握責任護士的工作職責，還需要對病人進行康復指導，一步步教病人怎么去做?！雹芗本燃寄?。腦心健康管理師應具備相應的急救技能，以應對卒中病人發(fā)生病情變化的情況，包括掌握心肺復蘇、除顫、人工氣道支持等技能，熟悉病人誤吸的搶救流程，能識別突發(fā)病情變化的病人并配合搶救。N10：“腦心健康管理師面臨的是腦卒中高風險病人，他們隨時都有可能發(fā)生病情變化需要搶救的。”N11：“我認為急救技能對他們來說很重要，特別是遇到病人突發(fā)病情變化時應急處理的能力?！?/p>

2.3 主題3：綜合能力 包括人際溝通能力、組織管理能力、健康教育能力、檔案管理能力和媒介宣傳能力。腦心健康管理師要做好評估病人狀態(tài)，收集客觀資料，宣講危險因素，建立健康檔案等工作，完成這些工作需要具備一定的綜合能力。①人際溝通能力。腦心健康管理師面臨的不僅是護患溝通，還涉及醫(yī)護溝通、護際溝通等，他們應能熟練應用有效溝通的方式和技巧，具備較強的語言表達能力，與病人或家屬、同事合作融洽。N7：“腦心健康管理師的工作不是獨立的，應該是團隊協(xié)作的，要多與同事溝通，及時告知醫(yī)生病人的狀況，做好醫(yī)生的幫手，甚至還要跟上級領導匯報交流?！盢2：“在進行腦卒中篩查的時候，要主動詢問病人的情況，如何獲得有效的資料，溝通方式很重要。”N6：“在病房跟病人宣教時，最重要的能力就是溝通能力，如何使宣教內(nèi)容通俗易懂，取得病人的信任，都體現(xiàn)在溝通方面?！盢1：“他們會定期給出院病人打隨訪電話，會跟病人或者家屬溝通病情、服藥、康復方面的內(nèi)容?！盢9：“有些人也許專業(yè)知識很扎實，但是不一定能將這些知識表達出來，或者是表達出來，病人或家屬聽不懂，所以人際溝通能力非常重要?！雹诮M織管理能力。腦心健康管理師應具備組織各類會議的能力，如腦心健康管理師月度工作會議、專題討論會、學術(shù)培訓會等；還有組織各類活動的能力，如患教會、病友會等；能參與質(zhì)量檢查及自查。N7：“科室的健康小講課，她會動員科室的醫(yī)生和其他護士老師參與到講課中去，并且把病人和家屬都能組織得非常好，都愿意來聽?！盢8：“我們每年都會召開2次區(qū)域性腦心健康醫(yī)患聯(lián)盟會議，每個月各個科室會開展卒中健康教育大課堂，健康知識講座等活動，并且按腦防委要求開展卒中防治宣傳月和世界卒中日及卒中宣傳周、義診篩查等活動，這些活動主要都是依賴于腦心健康管理師來組織完成?！雹劢】到逃芰ΑＤX心健康管理師應收集健康宣教知識并及時更新，做到健康教育方式多樣化，包括操作指導、口頭宣教、多媒體宣教等；針對不同的病人，做到健康教育內(nèi)容個體化；能體現(xiàn)較好的健康教育效果，如病人掌握宣教內(nèi)容，對宣教方式、內(nèi)容滿意等；還應有較強的健康教育小講課能力。N2：“我們要做好各種類型的宣教活動，如腦卒中篩查、義診、健康講堂等?！盢10：“他們要根據(jù)病人身心狀態(tài)、飲食內(nèi)容、家屬照護等情況，針對性指導并解答病人關(guān)于治療、用藥、檢查的咨詢和疑問，做好健康宣教，建立病人對腦心健康管理師的信賴?！盢11：“腦心健康管理師是健康宣教的核心責任人，宣教的形式應多種多樣，內(nèi)容要個體化?！雹軝n案管理能力。腦心健康管理師要為腦卒中高風險病人建立健康檔案，做好管理及定期隨訪，并完成數(shù)據(jù)收集、整理、分析和上報工作。N4：“每天上午我們會跟醫(yī)查房，下午會對前一天入院的病人建立健康檔案，之后再進行隨訪，引導病人定期復診?！盢1：“在門診，?？漆t(yī)生接診病人的同時，腦心健康管理師會共同出診，并負責糾正病人不良生活方式，根據(jù)病人化驗指標和身體狀態(tài)進行飲食和運動指導，并完善健康檔案?！盢11：“根據(jù)高級卒中中心建設的相關(guān)要求，要做好與腦血管病大數(shù)據(jù)平臺腦卒中防治工程管理專項數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)對接，每個月將數(shù)據(jù)進行收集、整理、上報?！雹菝浇樾麄髂芰ΑＤX心健康管理師應具備演示文稿(PPT)、電子圖文制作能力，視頻錄制、編輯能力，微信群、公眾號、視頻號管理能力及科普宣傳文稿寫作能力，做好科室健康教育板報、宣傳欄、知識手冊、微信群等宣傳途徑的管理。N6：“我們會梳理工作中的亮點或成績，發(fā)布在微信公眾號上。”N9：“他們要會一些新型辦公軟件的使用，比如要跟病人講堂課，至少要會PPT，PPT做得好，更加生動活潑，一些聽課的病人或者家屬才愿意聽，更有宣教的意義?！盢10：“為了指導病人更好地進行康復鍛煉，傳播健康宣教知識，他們還會制作一些視頻、圖片來進行宣傳?！盢12：“我們建立了一個微信群，在群內(nèi)為出院病人提供延續(xù)服務，監(jiān)督服藥、提醒復診、糾正錯誤保健知識、傳遞健康生活理念等，不斷做好日常群管理?！?/p>

2.4 主題4：個人特質(zhì) 包括責任心、耐心、進取心。①責任心。指腦心健康管理師對自身的工作、對病人及家屬能敢于負責、勇于主動負責的態(tài)度主要體現(xiàn)在主動關(guān)心病人，主動關(guān)注病人治療或護理問題，并提供幫助，工作積極熱情等方面。N1：“他們自己要有一份責任心，想要去做，才能將這份工作做好?！盢9：“他們都是盡全力去把這份工作做好，以促進卒中病人康復為己任。”②耐心。腦心健康管理師所要接觸的病人，很大部分是老年人，要擁有足夠的耐心與他們溝通交流，才能真正讓病人受益。要做到微笑服務、宣教語速恰當、仔細傾聽病人的訴求并及時解釋處理、給予病人個體化指導全面。N3：“腦卒中高危人群大部分都是老年病人，文化程度偏低，有些注意事項需要跟他們反復強調(diào)，跟他們溝通需要一定耐心，才能做好這份工作?！盢10：“他們不僅需要跟病人反復的宣教，還需要正確地評估病人，收集數(shù)據(jù)，做好病人檔案管理，這都是需要耐心細致去完成的?！雹圻M取心。腦心健康管理師應不斷接受新知識、新政策，及時學習，更新自己的知識，堅持不懈地追求新的目標。要善于總結(jié)工作經(jīng)驗并撰寫相關(guān)學術(shù)論文，定期參加該領域?qū)W術(shù)會議和主持或參與該領域相關(guān)課題研究。N7：“腦卒中相關(guān)的知識都是不斷更新的，需要不斷學習，體現(xiàn)了進取心的重要性。”N5：“腦心健康管理師學習的內(nèi)容非常廣泛，應該要主動學習，愿意去學?！盢10：“腦卒中一直是國家乃至世界關(guān)注的健康領域的熱點，他們應該多提升自己的科研能力，在平時做個有心人，科學客觀地收集數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)的分析與處理，撰寫論文?！?/p>

3 討論

3.1 腦心健康管理師需具備多方面的能力 腦卒中診療策略中護理貫穿于預防、救護、診治和康復每個環(huán)節(jié)，尤其對病人及家屬的健康教育起著至關(guān)重要的作用[14]。有研究表明，經(jīng)過理論、操作、實踐觀摩、工作坊等綜合培訓并考核合格的腦心健康管理師，具備多方面的能力后開展腦卒中風險篩查門診,提高了腦卒中病人和高危人群腦卒中危險因素控制,改善了病人的不良生活方式[15]。因此，腦心健康管理師不僅是評估者、計劃者和促進者，還承擔著協(xié)調(diào)者、咨詢者、教育者和管理者等重要角色，需要具備更多的專業(yè)知識及較高的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[16]。在本研究訪談過程中大多數(shù)訪談對象均有提到，腦心健康管理師的能力要比一般護理人員的能力要求更高，不論是知識層面，還是綜合能力層面。綜合訪談對象的觀點，人際溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力和?？浦R方面是最為重要的，間接反映了這些內(nèi)容是腦心健康管理師培訓中較為重要的培訓內(nèi)容，也是護理管理者需要對他們進行重點評價的內(nèi)容。個人特質(zhì)中責任心和耐心是他們最基本的隱形特征，能體現(xiàn)他們的工作態(tài)度，從而贏得病人及家屬的信任。個人特質(zhì)中的進取心是護理管理者對他們進一步的期望，也是他們自己更高的追求。同時，理論知識和操作技能能夠通過培訓習得，能在短時間內(nèi)掌握；而綜合能力及特質(zhì)是需要自身在工作中不斷地積累經(jīng)驗，不斷地提高，才能使腦心健康管理工作做得更出色。

3.2 腦心健康管理師是護理人員新的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃 隨著護理學科的專科化和精細化發(fā)展，腦心健康管理師也從綜合性護理服務中脫穎而出，并被賦予了更廣泛和更專業(yè)的職業(yè)內(nèi)涵[17]。有文獻指出，護士是個案管理師最合適的人選[18]。國外相關(guān)研究表明，健康管理的最佳人選也是護士[19-20]。護理人員在擔任專職腦心健康管理師后，與臨床護理人員有著不同的角色職能。臨床護理人員主要在于照護住院病人，通過治療和護理，促進病人康復。腦心健康管理師主要負責院前、院中、社區(qū)高危人群的篩查，住院病人的健康宣教、協(xié)助搭建良好的醫(yī)患溝通橋梁，增強病人對治療和隨訪的依從性，出院病人的隨訪管理及社區(qū)健康教育，對卒中高危人群及病人進行全過程、全周期、全方位的干預和管理。對于社會而言，腦心健康管理師在提高公眾預防卒中意識及卒中病人自我管理能力，降低卒中的發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率和死亡率中，發(fā)揮著不可或缺的重要作用。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談，提煉出腦心健康管理師崗位勝任力要素的4個主題和16個亞主題。不僅可為管理部門提供腦心健康管理師的選拔、培訓、任用、考核和績效分配等客觀評價指標，還可使腦心健康管理師明確勝任標準，為尋找自身差距、不斷提升自我提供依據(jù)，從而促進卒中防治工作的開展，推進我國卒中領域的標準化管理與建設，加速腦卒中管理由疾病的治療向全流程健康管理的轉(zhuǎn)變。