張新月，沙凱輝，李雪梅，蘇慧麗，焦子珊

腦卒中(stroke)是指由于腦部血管阻塞或非外傷性破裂致血流中斷而引起腦組織損傷的一組疾病，具有高發(fā)病率，高復(fù)發(fā)率，高致殘率，高死亡率和并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前卒中已嚴(yán)重危害我國(guó)居民身心健康，據(jù)國(guó)家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó) 40～74 歲居民首次卒中發(fā)病率年均增長(zhǎng)8.3%[2]，卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)11.1%～22.5%，卒中復(fù)發(fā)增加病人致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中的發(fā)生和發(fā)展與生活方式息息相關(guān)，健康的生活方式可預(yù)防80%的卒中發(fā)生[4]，降低卒中復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延緩疾病的進(jìn)展，提高病人的康復(fù)效果[5]。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)和“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要明確指出踐行健康生活方式的有利性和必要性[6-7]。面對(duì)病人長(zhǎng)期生活方式的轉(zhuǎn)變，其背后的驅(qū)動(dòng)因素值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。

驅(qū)動(dòng)力(Drive)是指驅(qū)使某事發(fā)生的重要因素，每個(gè)人行為背后總有一種或幾種驅(qū)動(dòng)力的推動(dòng)。健康促進(jìn)行為驅(qū)動(dòng)力可認(rèn)為是驅(qū)使人們采取健康促進(jìn)行為，轉(zhuǎn)變不良生活方式的力量[8]。研究證明健康促進(jìn)行為與其驅(qū)動(dòng)力呈正相關(guān)[9]。目前卒中病人的健康促進(jìn)行為水平較低，康復(fù)鍛煉依從性較差[10]，47.63%卒中病人繼續(xù)吸煙，43.94%的卒中病人存在飲酒行為[11]，因此探究卒中病人健康促進(jìn)行為驅(qū)動(dòng)力具有重要意義。目前相關(guān)研究主要集中于量性研究，調(diào)查其現(xiàn)狀水平并探討其影響因素，未發(fā)現(xiàn)走進(jìn)病人真實(shí)內(nèi)心世界探究其健康行為驅(qū)動(dòng)力的質(zhì)性研究。本研究采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究法深入探討卒中病人健康促進(jìn)行為的驅(qū)動(dòng)力，為制訂針對(duì)性干預(yù)措施增進(jìn)病人健康促進(jìn)行為，改善病人預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的性抽樣法，選取2021年8月—2021年11月在山東省濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診復(fù)診的15例腦卒中的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)會(huì)制定的《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)明確診斷為腦卒中；②年齡≥18歲，具有一定的自理能力；③意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)清晰，溝通無(wú)障礙者；④知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重的功能不全或惡性腫瘤者；②認(rèn)知障礙或患精神類疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中由于各種原因退出本研究者；②交談過(guò)程中無(wú)法理解提問(wèn)內(nèi)容者。本研究已獲濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。樣本量以信息飽和為原則，最終訪談15例病人，將其編碼為N1～N15以代替姓名，研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 腦卒中病人的一般資料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 成立課題小組，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7，13-14]，總結(jié)討論形成初版訪談提綱，咨詢康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和心理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家，最終形成正式版訪談提綱，訪談提綱內(nèi)容如下：①出院后您采取了哪些促進(jìn)健康的措施？能具體說(shuō)一說(shuō)嗎？②您覺(jué)得是哪些因素驅(qū)使您保持健康的？為什么？③您在促進(jìn)健康過(guò)程中，有遇到過(guò)什么困難或阻礙嗎？能具體說(shuō)一說(shuō)嗎？④您覺(jué)得有什么方法可以幫助您促進(jìn)健康呢？⑤談一談腦卒中給您日常生活帶來(lái)的變化和您內(nèi)心的感受？

1.2.2 資料收集方法 由熟練掌握質(zhì)性研究方法的研究者，采用面對(duì)面，半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)合觀察法收集資料。訪談前向病人及家屬說(shuō)明訪談目的，征得病人及家屬同意并簽署知情同意書(shū)，約定時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行訪談并全程錄音。訪談地點(diǎn)選擇安靜的門(mén)診診室。訪談過(guò)程中研究者態(tài)度保持中立，注意營(yíng)造輕松愉悅的氣氛，適時(shí)采用提問(wèn)、追問(wèn)、傾聽(tīng)和回應(yīng)等訪談技巧，鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心真實(shí)感受和想法，同時(shí)觀察和記錄病人非語(yǔ)言信息。當(dāng)訪談信息無(wú)新主題出現(xiàn)時(shí)結(jié)束訪談，每次訪談時(shí)間30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束12 h內(nèi)及時(shí)把錄音信息轉(zhuǎn)化為文本信息，雙人核對(duì)錄入Nvivo軟件并進(jìn)行人工編碼建檔，采用Colaizzi 7步分析法[15]分析整理資料。

1.2.4 質(zhì)量控制方法 ①研究開(kāi)始前小組成員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可開(kāi)始研究。②采用目的性抽樣法以保證研究信度。③固定研究者與病人進(jìn)行訪談，訪談過(guò)程中研究者態(tài)度保持中立，善于運(yùn)用多種訪談技巧和資料收集方法。④由2名小組成員核對(duì)并錄入數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)有疑問(wèn)及時(shí)詢問(wèn)病人進(jìn)行補(bǔ)充。⑤由經(jīng)驗(yàn)豐富的研究者對(duì)資料進(jìn)行整理分析，提交導(dǎo)師審核，確保主題的真實(shí)性和主客觀性。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力

2.1.1 疾病相關(guān)知識(shí) 訪談中發(fā)現(xiàn)，對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)了解越充足的病人，健康意識(shí)和健康信念越強(qiáng)，有利于其行為的轉(zhuǎn)變，自覺(jué)維護(hù)身心健康。N3：“我現(xiàn)在每天保證吃一個(gè)雞蛋，蛋黃我是不吃的，膽固醇太高了，我喝牛奶也是喝脫脂的，一天一盒牛奶，正常吃飯也吃不多，飲食方面我挺注意的。”N5：“每天早點(diǎn)睡覺(jué)，然后早上06:00起床，起來(lái)之后圍著公園散步，我這個(gè)病不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，我就散散步，鍛煉鍛煉對(duì)疾病恢復(fù)好?！?/p>

2.1.2 疾病感知(illness perception) 疾病感知是指病人通過(guò)對(duì)疾病的主觀認(rèn)知和心理反應(yīng)，進(jìn)而采取積極或消極的應(yīng)對(duì)方式影響疾病的最終康復(fù)[16]。疾病感知是影響病人轉(zhuǎn)變不良生活方式的重要因素，積極的疾病感知有助于促使病人形成健康的生活方式，訪談中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人在此方面表現(xiàn)較積極。N1：“以前我剛得這個(gè)病的時(shí)候，我就老在意它，老是想著它，現(xiàn)在我想開(kāi)了，你說(shuō)我也不是很嚴(yán)重，平時(shí)和正常人一樣，也能吃也能喝，平時(shí)注意著也就不想它了?！盢8：“剛查出來(lái)的時(shí)候挺抑郁，不放心，我就去北京醫(yī)院看了看，也是這個(gè)結(jié)果，然后醫(yī)生和我講了講，說(shuō)我這病也沒(méi)事，回來(lái)我就放心了，現(xiàn)在心情好了，整天挺開(kāi)心的，也不老想著這個(gè)病了”。

2.1.3 家庭責(zé)任感知 家庭責(zé)任感知是指?jìng)€(gè)人對(duì)家庭角色的正確認(rèn)知及家庭責(zé)任意識(shí)。訪談中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人具有較強(qiáng)的家庭責(zé)任意識(shí)，因不能承擔(dān)家庭責(zé)任而感到惋惜，更不想因自身疾病牽累家人，增加家庭負(fù)擔(dān)。N11：“我現(xiàn)在也是往地里干活去，不干不行呀，家里沒(méi)有人干，我多運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)也能降降血糖。”N5：“我現(xiàn)在暫時(shí)把工作辭了，整天在家里干家務(wù)，干點(diǎn)自己能干的活，也不干多重的活，不能閑著，能干多少算多少，不能僅指望家里的人?！盢8：“困難反正是很重的活你干不了，你作為老百姓來(lái)說(shuō)很重的活你干不了，這就是困難。你平常基本上還能干，現(xiàn)在一下你就干不了了。其實(shí)有些重的活真的是不干了，干點(diǎn)自己能干的吧”。

2.1.4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件過(guò)程中體驗(yàn)到的積極心理成長(zhǎng)[17]。在接受疾病的洗禮之后，病人重新認(rèn)識(shí)生活，轉(zhuǎn)變生活態(tài)度，學(xué)會(huì)滿足。N9：“身體健康比什么都重要呀，現(xiàn)在社會(huì)這么好，能活一天是一天，也不求別的，好好地珍惜每一天”。N15：“我吸煙和飲酒成癮了，老婆也是因?yàn)檫@個(gè)和我離婚的，現(xiàn)在又得了這個(gè)疾病，我是想明白了，我也正打算慢慢把它戒掉”。

2.1.5 積極樂(lè)觀心態(tài) 訪談中發(fā)現(xiàn)，擁有樂(lè)觀人格和積極心態(tài)的病人，表現(xiàn)出較強(qiáng)的自信心，認(rèn)為自己有能力維持健康的生活方式，控制疾病的進(jìn)展。N10：“我是個(gè)樂(lè)觀主義者，我心態(tài)一直都挺樂(lè)觀的，知道自己有這個(gè)病，平時(shí)也很注意，也沒(méi)覺(jué)得堅(jiān)持有啥難的”。

2.2 外在驅(qū)動(dòng)力

2.2.1 社會(huì)支持系統(tǒng) 社會(huì)支持系統(tǒng)主要表現(xiàn)在家屬關(guān)懷、醫(yī)生和護(hù)士關(guān)懷、信息支持3個(gè)方面。①家屬關(guān)懷。家屬是最親近的傾聽(tīng)者，家屬的支持和關(guān)懷能減輕病人的負(fù)性心理情緒，有助于病人轉(zhuǎn)變及維持健康的生活方式。N1：“家屬也很支持我，我小孫子放假了，每天早上我倆去晨練，有他陪著我感覺(jué)挺好的?！盢9：“家里孩子也很孝順，家人特別關(guān)心我，不讓我吃這個(gè)，不讓我吃那個(gè)，監(jiān)督著我不讓我亂吃，我整天和我老伴逛公園，心情挺好?！雹卺t(yī)生和護(hù)士的關(guān)懷。醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)懷和支持能增強(qiáng)彼此的信任感，病人對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的信任感越強(qiáng)，越有助于病人自覺(jué)接受其健康教育，轉(zhuǎn)變不良生活方式，促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成。N11：“我感覺(jué)醫(yī)生和護(hù)士都挺好的，每天查房查的很仔細(xì)，他們也經(jīng)常和我講，怎么控制血壓和血糖，平時(shí)該注意什么，我回來(lái)也是挺注意的，按照醫(yī)生護(hù)士和我說(shuō)的做的?！雹坌畔⒅С?。信息是促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)，訪談中多數(shù)病人表示主要的信息來(lái)源于醫(yī)生和護(hù)士，信息工具的使用有助于病人了解更多的疾病相關(guān)知識(shí)，采取正確的健康行為。N5：“我出院的時(shí)候，護(hù)士給我做一個(gè)出院注意事項(xiàng)表，把需要注意的都給我羅列一下，我現(xiàn)在還留著來(lái)，我就按護(hù)士給我寫(xiě)的，我感覺(jué)這樣還挺方便的”。

2.2.2 自然環(huán)境 自然環(huán)境在促使病人維持健康生活方式方面扮演著重要角色，良好的自然環(huán)境和便利的設(shè)施環(huán)境激發(fā)病人運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，有助于病人養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。N3：“晚上我不打算跑，就是早晨跑，晚上在小廣場(chǎng)上看她們跳廣場(chǎng)舞，我們小區(qū)附近有個(gè)中心廣場(chǎng)，那里有聯(lián)誼活動(dòng)，我坐在那玩一會(huì)，9點(diǎn)多就回家休息了?！?/p>

2.2.3 社會(huì)醫(yī)療環(huán)境 醫(yī)療環(huán)境是病人應(yīng)對(duì)疾病的重要保障，良好的醫(yī)療環(huán)境為病人求醫(yī)治病帶來(lái)便利條件，有助于激發(fā)病人及時(shí)就醫(yī)和按時(shí)復(fù)診的意愿。N10：“門(mén)診等號(hào)看病的人太多了，我的孩子在濱州住，我在這里住，我是惠民的，我去他那里，他陪我復(fù)查在醫(yī)院等了一天，只復(fù)查，上午來(lái)了下午才走，復(fù)查排隊(duì)確實(shí)是個(gè)大問(wèn)題”。

3 討論

健康促進(jìn)行為是指?jìng)€(gè)體自發(fā)采取的有利于維持或增進(jìn)健康的多方面的健康行為[17]?！督】抵袊?guó)行動(dòng)2019—2030》明確指出要樹(shù)立“大衛(wèi)生，大健康”理念，引導(dǎo)群眾形成健康的生活方式，提高全民健康觀念[7]。腦卒中是一種行為相關(guān)性疾病，不良的生活方式會(huì)增加卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，如吸煙、飲酒、熬夜及情緒等可控的危險(xiǎn)因素。探討卒中病人健康促進(jìn)行為內(nèi)、外驅(qū)動(dòng)力，有助于鞏固二級(jí)預(yù)防，改善病人預(yù)后。本研究通過(guò)現(xiàn)象學(xué)研究探究腦卒中病人健康促進(jìn)行為內(nèi)、外驅(qū)動(dòng)力，并發(fā)現(xiàn)健康行為的養(yǎng)成是兩者共同作用的結(jié)果。

3.1 腦卒中病人健康促進(jìn)行為內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力的分析 腦卒中病人健康促進(jìn)生活方式的養(yǎng)成主要受疾病相關(guān)知識(shí)、疾病感知、家庭責(zé)任感知、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及心態(tài)的影響。知識(shí)是認(rèn)知和行為改變的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，具有充分的疾病相關(guān)知識(shí)的病人對(duì)疾病形成正確的認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)出積極的疾病應(yīng)對(duì)能力。王小喬等[18]發(fā)現(xiàn)疾病感知在康復(fù)意愿和健康行為間起中介作用，提高腦卒中病人疾病感知水平，有助于提高病人康復(fù)鍛煉依從性，改善病人生活質(zhì)量。但目前腦卒中病人疾病認(rèn)知水平不容樂(lè)觀[19]，醫(yī)護(hù)人員要采取相應(yīng)措施為病人提供有效的健康教育指導(dǎo)，增強(qiáng)病人康復(fù)意愿，糾正病人錯(cuò)誤的生活方式，引導(dǎo)病人養(yǎng)成健康的生活方式，改善病人預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

家庭責(zé)任感知是腦卒中病人轉(zhuǎn)變健康行為的重要?jiǎng)恿?。每個(gè)人在家庭中扮演著不可或缺的角色，承擔(dān)著自身應(yīng)有的責(zé)任，本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人并沒(méi)有因?yàn)榧膊》艞壋袚?dān)家庭責(zé)任，相反他們盡己所能幫助家人減輕家庭負(fù)擔(dān)，不想因?yàn)樽陨砑膊坷壅麄€(gè)家庭。有研究表明活動(dòng)與參與受限會(huì)影響病人預(yù)后，如健康和功能狀態(tài)惡化、社會(huì)孤獨(dú)感增強(qiáng)、出現(xiàn)抑郁情緒、生存質(zhì)量降低、生活滿意度下降等，相反，良好的社會(huì)參與有助于提升病人心理狀況和生活質(zhì)量[20]。對(duì)腦卒中病人來(lái)說(shuō)，積極承擔(dān)家庭責(zé)任是自我實(shí)現(xiàn)的需要，通過(guò)積極承擔(dān)家庭責(zé)任體現(xiàn)自身價(jià)值，由此給他們帶來(lái)生存的動(dòng)力。既往研究顯示，卒中病人實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的程度影響其對(duì)卒中后生活的滿意程度，以及其以新的視角看待生活的程度，大多數(shù)腦卒中病人遺留不同程度的功能障礙，雖然自身健康狀況不佳，但可以重新審視生活和生命，轉(zhuǎn)變生活態(tài)度[21-23]。從家庭責(zé)任感知的視角提示醫(yī)護(hù)人員要有意識(shí)幫助病人感知家庭責(zé)任感，鼓勵(lì)其主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家庭責(zé)任，激發(fā)其健康促進(jìn)生活方式內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)轉(zhuǎn)變病人生活態(tài)度，為卒中病人健康促進(jìn)生活方式提供內(nèi)在動(dòng)力。本研究中多數(shù)病人在經(jīng)歷疾病的打擊一段時(shí)間后，重新審視生活和反思生命的意義，轉(zhuǎn)變生活態(tài)度，容易活在當(dāng)下并自我滿足，比以前更加珍惜每一天，這實(shí)際是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的表現(xiàn)，此研究結(jié)果與量性研究[24-25]一致。梁莉莉等[26]發(fā)現(xiàn)腦卒中病人自我效能與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和自理能力呈正相關(guān)，提高腦卒中病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，有助于增強(qiáng)病人自我效能感，使其采取積極的應(yīng)對(duì)措施，進(jìn)而提高病人自理能力和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持，尤其是家屬支持以及鼓勵(lì)病人沉思并積極應(yīng)對(duì)可以促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[24]，提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)照顧者的溝通交流和心理疏導(dǎo)，采用多途徑個(gè)性化簡(jiǎn)單易行的方法進(jìn)行干預(yù)，比如正念療法、賦能療法等，挖掘病人自身潛能，幫助病人做好心理調(diào)適，有助于其積極的應(yīng)對(duì)疾病。

3.2 腦卒中病人健康促進(jìn)行為外在驅(qū)動(dòng)力的分析 腦卒中病人健康促進(jìn)行為外在驅(qū)動(dòng)力主要包括社會(huì)支持系統(tǒng)、自然環(huán)境和社會(huì)醫(yī)療環(huán)境。健全和完善社會(huì)支持系統(tǒng)，創(chuàng)造良好的自然環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境是腦卒中病人形成健康促進(jìn)行為的催化劑。本研究發(fā)現(xiàn)家屬和醫(yī)護(hù)人員提供的情感支持和信息支持對(duì)病人的康復(fù)產(chǎn)生正向影響力。此研究結(jié)果與黃海珊等[27]研究結(jié)果一致，原因可能是家屬和醫(yī)護(hù)人員是病人最大的情感支柱，病人對(duì)其信任感驅(qū)動(dòng)病人自覺(jué)維護(hù)自身健康。有研究證實(shí)，家屬參與式護(hù)理模式可以明顯改善病人康復(fù)效果，信息支持開(kāi)拓病人獲取疾病知識(shí)的渠道，尤其是居家院外康復(fù)的病人，出院計(jì)劃等信息支持可以促進(jìn)病人的康復(fù)[28]。此外，良好的自然環(huán)境及社會(huì)醫(yī)療環(huán)境為病人康復(fù)和健康創(chuàng)造有利條件，堅(jiān)定病人改變及維持健康生活方式的信心。Maller等[29]指出，自然環(huán)境可被看作是人類在健康促進(jìn)方面未充分利用的公共資源。因此，完善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境管理，改善社會(huì)醫(yī)療環(huán)境，探索醫(yī)院—社區(qū)一體化管理新模式，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體合作化發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員要協(xié)同家屬共同參與病人康復(fù)治療，開(kāi)展居家互聯(lián)網(wǎng)信息支持，為病人提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，激發(fā)病人康復(fù)動(dòng)機(jī)，改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究針對(duì)卒中病人健康行為問(wèn)題，從驅(qū)動(dòng)力的角度對(duì)15例卒中病人進(jìn)行深度訪談，研究發(fā)現(xiàn)卒中病人健康行為的養(yǎng)成受內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力和外在驅(qū)動(dòng)力的共同作用，內(nèi)在動(dòng)機(jī)為主，外在動(dòng)機(jī)為輔，驅(qū)使病人行為轉(zhuǎn)變。提示，醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注卒中病人健康行為問(wèn)題，掌握健康促進(jìn)和健康教育的方法和技巧，從驅(qū)動(dòng)力的角度出發(fā)，探討提升病人健康行為水平的最佳干預(yù)方案，改善病人的預(yù)后，提升病人生存質(zhì)量。