于 瀟，馬艷梅，毛 旭，郭思彤，高 琳

乳腺癌(breast cancer,BC)作為全球女性最常見的癌癥，是女性癌癥死亡的主要原因[1]。目前，乳腺癌大多采用以手術為主，化療、放療、內分泌治療和免疫治療為輔的綜合治療，其中乳腺癌手術包括根治術和改良根治術[2]。行乳腺癌根治術及改良根治術的病人因切除胸大小肌及部分胸部神經(jīng)會出現(xiàn)肩關節(jié)活動障礙、疼痛、感覺異常，致使其日常生活能力下降。研究顯示，術后自我感覺術側上肢功能較術前降低的乳腺癌病人為2%～51%，客觀檢查結果顯示有48%的病人存在一側肩關節(jié)活動障礙[3-5]。全面、科學、系統(tǒng)的功能鍛煉，能有效促進病人上肢功能的恢復，提高病人生活質量[6]。此外，病人術后身體外形改變且并發(fā)癥較多，因此產(chǎn)生負面情緒，影響病情恢復，故在積極治療的同時需要配合科學的護理健康教育來改善預后[7]。本研究旨在探討以家庭為中心的賦能教育對乳腺癌術后病人功能鍛煉依從性、上肢功能及自我效能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年5月—2022年8月在遼寧省某三級甲等醫(yī)院乳腺外科接受乳腺癌改良根治術治療的病人作為干預對象，采用兩樣本均數(shù)的計算公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2進行計算，取α=0.05，β=0.1，查表 tα/2=1.96，tβ/2=1.282，根據(jù)預試驗結果自我效能得分差值δ為11.50，標準差S為13.96，代入公式得N1=N2=31例，再加上20%左右的樣本流失率，最終確定每組納入37例，共計74例，依照隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組。

納入標準：①病理確診為乳腺癌且手術方式為乳腺癌改良根治術；②術前無肢體障礙；③認知能力及意識正常；④有固定家庭照顧者；⑤病人明確自身診斷，知情同意且自愿參與本研究。排除標準：①伴隨其他嚴重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②雙側乳腺癌者；③術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。剔除標準：中途自愿放棄或者不配合后期部分電話訪談者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查(202257)，研究對象自愿參與。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組

1.2.1.1 組建標準化干預小組 干預小組由碩士生導師、乳腺外科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、乳腺外科護士及研究者本人組成，除研究者本人外，其余成員均具有5年以上的臨床工作經(jīng)驗。導師負責研究質量把控；乳腺外科醫(yī)生負責診斷治療工作，篩選研究對象；康復科醫(yī)生負責實施常規(guī)的功能鍛煉指導；護士負責傳遞疾病、功能鍛煉知識，進行功能鍛煉指導和培訓，解答病人問題，實施常規(guī)健康教育及以家庭為中心的賦能教育，輔助數(shù)據(jù)的收集與測量；研究者負責干預方案的構建、實施與資料分析。統(tǒng)一培訓小組成員，保證小組成員掌握本研究內容。

1.2.1.2 干預方案制訂 基于以家庭為中心的賦能教育分為5個步驟，即確定問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、效果評價，并結合臨床實際情況，制定以家庭為中心的賦能教育實施方案具體內容。實施前由2名乳腺外科醫(yī)學專家、3名乳腺外科護理學專家、2名康復科醫(yī)學專家、3名康復科護理專家對方案內容進行審核，得到肯定后應用于本研究。專家納入標準至少符合2項以上者：①具有從事其學科10年以上的工作經(jīng)驗；②副主任醫(yī)師或者副主任護師以上職稱；⑤具有較高的科研學術能力和嚴謹?shù)膶W術態(tài)度；④對本研究具有一定的興趣，知情同意，自愿參加。

1.2.1.3 干預方案實施 試驗組在常規(guī)護理措施的基礎上接受以家庭為中心的賦能教育。在干預過程中向病人及其主要照顧者說明研究目的，研究過程以及隨訪的意義和重要性，獲得病人及照顧者的同意和支持。按照賦能教育5個基本步驟，即確定問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、效果評價，并融入以家庭為中心的理念，納入家庭主要照顧者的技能、知識與情感支持，分別于入院時、術后第1天、出院時、出院1周、出院2周、出院4周開展以家庭為中心的賦能教育。病人出院前采用面對面形式的家庭賦能教育，出院后采用面對面或電話訪談形式的家庭賦能教育。以乳腺癌病人入院時賦能教育為例。①確定問題：入院時與病人及其主要照顧者建立信任關系，采用詢問、聊天等溝通方式面對面地了解病人及照顧者的需求及對乳腺癌術后功能鍛煉認知程度，例如“目前您最擔憂的問題是什么？”“您了解術后功能鍛煉哪些知識呢？”②表達感情：明確問題后鼓勵乳腺癌病人及主要照顧者表達情緒，提出問題，研究者從專業(yè)的角度提供信息技術的支持。③設立目標：引導式提問病人，“您認為要如何改進？”引導病人和照顧者提出明確的階段性目標(例如改善心理狀態(tài)，消除不良情緒、提高功能鍛煉相關認知等)，研究者在此基礎上進行完善。④制訂計劃：針對現(xiàn)存問題，鼓勵病人主動提出解決方法，病人、照顧者、研究者三方共同參與，從調節(jié)情緒、提高功能鍛煉認知等多方面制訂相應的計劃，并提供臨床上現(xiàn)有方案供病人選擇。⑤效果評價：于術后第1天賦能教育時評估入院時教育成果，采用問題導向模式引導病人和照顧者自我評價，并幫助其總結經(jīng)驗。

1.2.2 對照組 對照組接受常規(guī)健康教育，包括術前心理護理、術后功能鍛煉指導、出院指導及隨訪。①術前心理護理：因惡性腫瘤對生命的威脅、未知的疾病預后、術后外形受損、復雜痛苦的治療以及婚姻生活可能受到影響等問題，病人易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。主要護理措施包括關心病人，向病人講解手術必要性和重要性，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。②術后功能鍛煉指導：向病人講解乳腺癌術后功能鍛煉的各項方法及意義，與病人進行溝通，教會病人相關的鍛煉方法。③出院指導及隨訪：出院時進行常規(guī)出院指導，并進行電話隨訪，詢問病人的日?？祻?、居家生活及上肢功能康復情況。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表 使用研究者自行設計的一般資料調查表，包括病人的年齡、婚姻狀況、子女個數(shù)、文化程度、居住地、家庭人均月收入、住院時間、醫(yī)療付費方式、主要照顧者、照顧者年齡及學歷、腫瘤分期及是否化療、放療等。

1.3.2 功能鍛煉依從性量表 功能鍛煉依從性量表由蘆鳳娟教授整合大量資料及實踐數(shù)據(jù)編制而成，旨在評價乳腺癌病人術后功能鍛煉依從性[8]。該量表包括身體鍛煉依從、術后注意事項依從和主動尋求建議依從3個維度，共18個條目。賦分方式采取Likert 4級評分法，總分值即各條目之和，得分范圍18～72分，分值越高表明功能鍛煉依從性越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.865，信度為0.83。

1.3.3 上肢功能障礙簡式評分表(DASH簡表) 該量表由廖春麗等[9]引進國內，并分析其信效度，結果表明該簡表Cronbach′s α系數(shù)為0.911，內容效度均值為0.92，信效度良好，可以作為有效評估和監(jiān)測乳腺癌病人上肢功能的可靠工具。量表包括日常生活和上肢癥狀2個維度，共11個條目。得分的計算公式為：得分=[(病人得分/應答條目數(shù))-1]×25。得分為0～100分，總分越高表示病人的上肢功能障礙越嚴重。

1.3.4 中文版癌癥自我管理效能感量表 癌癥病人自我管理效能感量表由Lev等[10]研制而成，共計29個條目，用于測量和評價癌癥病人自我管理疾病的信心程度，又稱健康促進策略問卷，其Cronbach′s α系數(shù)為0.93。錢會娟等[11]將其漢化調試，修訂后最終形成適合我國癌癥病人的自我管理效能感量表，其總Cronbach′s α系數(shù)為0.849～0.970，國內廣泛應用。該量表共28個條目，采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表沒有信心、有一點信心、有信心、很有信心和非常有信心，總分共140分，評分越高病人自我管理效能感越強。

1.4 資料收集方法 病人入院時乳腺外科護士面對面指導病人填寫一般資料調查表和中文版癌癥自我管理效能感量表。病人出院后于最后一次賦能教育時通過問卷星收集隨訪資料，資料收集時采用統(tǒng)一指導語，收回后逐一檢查，保證資料有效性。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較 試驗組失訪2例，對照組失訪2例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預后功能鍛煉依從性、上肢功能障礙評分比較 本研究結果顯示，干預后試驗組的功能鍛煉依從性量表得分高于對照組，上肢功能障礙簡式評分表得分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預后功能鍛煉依從性量表及上肢功能障礙簡式評分表得分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預前后癌癥自我管理效能感量表得分比較 干預前試驗組和對照組癌癥自我管理效能感量表得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組癌癥自我管理效能感量表得分均高于干預前(P<0.001)，且試驗組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后癌癥自我管理效能感量表得分比較 單位：分

3 討論

3.1 以家庭為中心的賦能教育可提高乳腺癌術后病人功能鍛煉依從性 由于很多病人缺乏功能鍛煉知識、文化程度較低或因疼痛、害怕影響傷口愈合等各種因素，導致術后不愿活動，進行功能鍛煉依從性較差[12]。功能鍛煉是目前針對乳腺癌術后遺留的上肢功能障礙最主要的治療方法[13]，功能鍛煉依從性將直接影響術后患肢功能恢復。經(jīng)過入院時至術后1個月，共6次以家庭為中心的賦能教育，試驗組的功能鍛煉依從性量表得分高于對照組，術后依從性更優(yōu)。李肖瑩等[14]開展的延續(xù)護理與楊佳等[15]開展的知信行健康教育同樣得出類似結論，日后可進一步比較不同健康教育模式的成效[14-15]。研究顯示，家庭賦能教育能充分發(fā)揮病人、照顧者的積極性，賦予病人自我管理疾病的權力，依從性更佳[16]，本研究將此健康教育模式應用于乳腺癌術后病人，結果與該結論一致。以家庭為中心的賦能教育重視家庭的和諧與健康，病人與照顧者協(xié)同作用，能夠提高乳腺癌術后病人功能鍛煉依從性，促進患肢功能恢復。

3.2 以家庭為中心的賦能教育可改善乳腺癌術后病人上肢功能 近年來，隨著乳腺癌病人的生存率與治愈率不斷提高，病人的關注點逐漸從疾病治療轉移至疾病治愈后的生活質量。上肢功能障礙是乳腺癌改良根治術后最嚴重的并發(fā)癥，且其功能的康復與病人的生活質量密切相關[17]。研究表明，病人無論接受何種治療方式，都不可避免地會出現(xiàn)不同程度的上肢功能障礙并將持續(xù)存在[18]。經(jīng)過6次以家庭為中心的賦能教育，試驗組的上肢功能障礙簡式評分表得分低于對照組，病人的上肢功能得到更好的恢復，與李東霞等[19]的研究結果一致。劉蓉等[20]也認為，賦能教育對于乳腺癌術后病人在上肢功能恢復方面的效果明顯優(yōu)于常規(guī)干預教育。本研究結果提示以家庭為中心的賦能教育模式在改善乳腺癌改良根治術后病人上肢功能上效果顯著，通過這種家庭賦能教育，提升了病人自我管理能力，有助于其學習功能鍛煉方法，自我主導康復治療過程。通過完成各項鍛煉，病人恢復健康的信心增強，加上家庭主要照顧者的協(xié)助與支持，保證功能鍛煉按質按量完成，促進其上肢功能的改善，進而提高病人生活質量。

3.3 以家庭為中心的賦能教育可提高乳腺癌術后病人自我效能 組內比較結果顯示，常規(guī)健康教育和以家庭為中心的賦能教育均可提高乳腺癌術后1個月時病人的自我效能，對照組結果與張曦等[21]的縱向研究結果基本一致。組間比較結果表明，與傳統(tǒng)健康宣教相比，開展以家庭為中心的賦能教育，更能夠提高病人的自我效能，與陽紅娟等[22]開展的配偶同步賦能教育得出的結果一致。自我效能是個人對自己是否可以完成某一行為的自信程度，能決定個人行為的選擇性和持續(xù)性。研究認為，自我效能感較高的病人通常能夠更好地應對疾病所帶來的生理、心理、社會功能方面的改變[23]。對于乳腺癌術后病人，自我效能感越強，越會選擇和堅持功能鍛煉[24]。自我效能感較高的乳腺癌病人，對治療與康復認同感較高，戰(zhàn)勝疾病的信念較強，遵醫(yī)行為良好，希望在他人支持與自身努力下改善疾病預后。因此，健康教育時應注重激發(fā)病人的內在潛能，從而提高其自我效能。

4 小結

以家庭為中心的賦能教育能夠有效提高乳腺癌術后病人功能鍛煉依從性，改善其上肢功能，增強自我效能，促進病人上肢功能的康復。本研究所用樣本量較少，且隨訪時間較短，日后可開展多中心研究，并延長隨訪時間，進一步探討驗證以家庭為中心的賦能教育對乳腺癌術后病人的作用。