賈 平，廖天芬，文 霞，王 麗，張 勤，劉 穎，謝彩霞

建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是救治危重病人的重要措施，人工氣道建立后口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方[1]，氣囊上分泌物在聲門下方區(qū)域形成“黏液湖”，這是一個(gè)細(xì)菌儲(chǔ)存庫，細(xì)菌濃度可高達(dá)108～1010cfu/mL[2]。當(dāng)氣管插管氣囊充氣系統(tǒng)(指示氣囊、充氣線、氣囊)任何一個(gè)部位破損，氣囊壓力就會(huì)降低；當(dāng)氣囊一過性壓力降低這些富含細(xì)菌的分泌物會(huì)沿著氣囊與氣管壁間的皺襞間隙進(jìn)入下呼吸道，成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病的重要原因[3-4]。套囊充氣或者壓力不足都有可能會(huì)導(dǎo)致通氣不足，甚至?xí)戳髡`吸[5]；氣囊壓力管理是氣道管理的一個(gè)重要組成部分[6]，氣囊處于充氣狀態(tài)，壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)可有效地封閉氣道，保證正壓通氣的順利實(shí)施，并隔離囊上分泌物[7]，防止囊上分泌物滑入下呼吸道引起肺部感染。當(dāng)氣管插管氣囊充氣系統(tǒng)破損后按常規(guī)處理應(yīng)更換氣管插管，但在更換過程中病人存在窒息、心搏呼吸驟停、插管困難等風(fēng)險(xiǎn)[8]。2021年12月對(duì)1例機(jī)械通氣危重病人的氣管插管氣囊充氣線破損采取積極補(bǔ)救措施，使氣管導(dǎo)管正常工作，機(jī)械通氣3 d后病人順利停機(jī)拔管，觀察治療1 d后轉(zhuǎn)出普通病房繼續(xù)治療?，F(xiàn)將補(bǔ)救護(hù)理措施介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，20歲，因車禍意識(shí)障礙3 h于2021年12月26日急診入院，CT提示腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血、左顳硬膜下血腫，肺挫傷，多根多處肋骨骨折。入科時(shí)體溫36.9 ℃，心率62/min，呼吸27/min，血壓139/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；昏迷，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑0.3 cm，光反射靈敏。血氧飽和度(SpO2)91%左右。入科后立即氣管插管呼吸機(jī)治療模式為容量控制，潮氣量500 mL,頻率每分鐘16次。病人機(jī)械通氣30 min后突然呼吸機(jī)低壓報(bào)警，病人口咽部能明顯聽見氣流聲，口腔內(nèi)有氣流溢出，溢出的氣流使口腔內(nèi)分泌物形成氣泡；指示氣囊呈低壓狀態(tài)，指壓指示氣囊壓力低無飽滿感；氣囊監(jiān)測(cè)氣囊壓力為0。呼吸機(jī)測(cè)得潮氣量及分鐘通氣量較設(shè)定值低。病人SpO2由99%降至93%。通過查找漏氣原因、找準(zhǔn)破損口、補(bǔ)救充氣維持氣囊壓等急救措施，氣管導(dǎo)管工作正常。

2 護(hù)理措施

2.1 準(zhǔn)確識(shí)別氣囊充氣系統(tǒng)破損 氣管插管是搶救呼吸功能障礙病人的重要措施[7]。根據(jù)呼吸機(jī)報(bào)警情況，責(zé)任護(hù)士判斷病人氣道呈漏氣狀態(tài)，回憶分析整個(gè)搶救治療過程中可能存在的不足環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前備皮過程中刀片觸碰過氣囊充氣線。初步評(píng)估病人氣囊充氣系統(tǒng)漏氣。立即請(qǐng)示主管醫(yī)師，檢查氣管插管門齒外長(zhǎng)度未發(fā)生變化，排除氣管插管脫管等其他因素，判斷病人氣管插管氣囊充氣系統(tǒng)(指示氣囊、充氣線、氣囊)破損漏氣，氣囊充氣線破損風(fēng)險(xiǎn)較大。

2.2 精確找準(zhǔn)破損口 確定氣囊充氣系統(tǒng)漏氣后如果能找到破損口，防止氣囊充氣系統(tǒng)不再漏氣才能維持呼吸機(jī)正常通氣，保障病人的治療安全。如果破損口在口腔外部分，可以想辦法補(bǔ)救；如果破損口在口腔內(nèi)或氣道內(nèi)，沒有其他補(bǔ)救措施，必須更換氣管插管。2名有經(jīng)驗(yàn)的重癥專科護(hù)士檢查尋找氣囊充氣系統(tǒng)漏氣口：1名護(hù)理人員用20 mL注射器乳頭連接指示球囊的單向閥(因漏口存在注入的氣量較大)注氣；另1名護(hù)理人員右手拇指食指指腹從指示氣囊開始慢慢捻球囊連接線同時(shí)向下旋轉(zhuǎn)，通過指腹感受是否有氣流益出來尋找漏氣口。氣囊連接線在指示氣囊下3 cm處有一明顯破損口。

2.3 緊急處理措施 破損口找到后責(zé)任護(hù)士請(qǐng)示主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)后給予補(bǔ)救措施。核對(duì)病人使用的氣管插管為7.5號(hào)，取另一新的未用的同一型號(hào)的氣管插管，用注入氣體測(cè)量氣囊壓在25～30 cmH2O范圍內(nèi)時(shí)記錄注入的氣體量。經(jīng)過3次測(cè)試，達(dá)到氣囊壓25～30 cmH2O需要注入的氣體量約8.9 mL。測(cè)試完畢后，用剪刀從病人氣管插管充氣連線破口處剪斷，將5 mL空針金屬針頭斜面部分剪斷，余下金屬針頭部分大于0.5 cm剛好能很好吻合氣囊充氣線即可，注入8.9 mL氣體，立即用夾子密閉充氣線。見圖1。

圖1 補(bǔ)救后氣囊充氣達(dá)理想狀態(tài)

2.4 效果判斷 經(jīng)過上述處理后病人咽部氣流聲立即消失，口腔內(nèi)未見氣體溢出，機(jī)械通氣潮氣量及分鐘通氣量達(dá)到預(yù)設(shè)值；病人SpO2逐步上升至97%。以上情況顯示補(bǔ)救措施有效，呼吸機(jī)能將氣體準(zhǔn)確安全送入病人肺內(nèi)。指南[7]建議機(jī)械通氣病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，臨床上多采用氣囊壓力表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量，6～8 h監(jiān)測(cè)1次[9]，我科采用6 h監(jiān)測(cè)1次氣囊壓。此病人指示氣囊已剪下，無法連接氣囊測(cè)壓表，無法常規(guī)方法監(jiān)測(cè)壓力，可采用特殊方法實(shí)現(xiàn)。此特例病人氣囊注入氣體前使用另外同型號(hào)插管氣囊進(jìn)行測(cè)試過，注入8.9 mL氣體后能使氣囊壓保持在25～30 cmH2O范圍內(nèi)。每6 h重新注入8.9 mL氣體，使氣囊壓能保持在正常范圍內(nèi)。見圖1。病人機(jī)械通氣期間未更換氣管插管，氣管插管使用正常，呼吸機(jī)治療3 d后病人成功脫機(jī)，順利拔出氣管插管，觀察1d后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

3 小結(jié)

氣管插管漏氣會(huì)增加病人肺部感染的概率，還有可能引起氣胸等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致病人死亡[10]。當(dāng)套囊壓力不能維持20 cmH2O時(shí)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)會(huì)提高4倍[11]。本例病人使用的補(bǔ)救措施避免了以上嚴(yán)重不良事件，除適用于氣囊連接線破損外，指示球囊破損也可適用。注射器注入適量的氣體后迅速夾閉氣囊連接線，避免漏氣達(dá)不到理想的氣囊壓力。因指示球囊已被迫剪下，無法直接測(cè)量氣囊壓力，本案例使用同一廠家相同型號(hào)的氣管導(dǎo)管在體外預(yù)充氣測(cè)得理想壓力(25～30 cmH2O)狀態(tài)下測(cè)得需要的注氣量，6 h重復(fù)注入1次，保證氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。除此補(bǔ)救措施外，廉潔等[12]的補(bǔ)救措施如下：采用9號(hào)穿刺針，剪掉針柄針尖，僅留一段針梗，將針梗的兩端分別插入誤剪的氣囊連接管的2個(gè)斷端上。此補(bǔ)救措施因受當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件限制，未考慮補(bǔ)救后氣囊壓大小等安全措施，人工呼吸道氣囊管理的目的是通過恰當(dāng)?shù)某錃膺_(dá)到封閉呼吸道、實(shí)施有效的機(jī)械通氣[13]。機(jī)械通氣病人氣管插管氣囊充氣系統(tǒng)破損漏氣對(duì)病人影響較大，常規(guī)處理方法是拔除后重新插管，無法保障病人足夠的通氣量，無法提供正常需氧量；可能會(huì)使氣囊上滯留物(細(xì)菌儲(chǔ)存庫)滑入下呼吸道導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，屬于非計(jì)劃拔管，導(dǎo)致病人二次插管，并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，從而延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。氣管插管非計(jì)劃拔管是人工氣道病人最常見的不良事件之一[15]，是衡量重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)氣管插管病人護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[16]。小小的補(bǔ)救措施體現(xiàn)了護(hù)理工作者的大智慧，避免了非計(jì)劃拔管及二次插管，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全，節(jié)約費(fèi)用，提高了護(hù)理質(zhì)量。