褚長虹 殷昭亮 喻文秀

1.山東省青島市第八人民醫(yī)院(放射科)(山東 青島 266041)

2.山東省青島市市立醫(yī)院(放射科)(山東 青島 266041)

3.山東省青島市中心醫(yī)院腹部超聲科(山東 青島 266041)

腦卒中是我國第一位致殘和死亡原因，其中缺血性腦卒中(Ischemic stroke，IS)占70%～80%[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化約占IS病因的29%～40%。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，尤其不穩(wěn)定斑塊破裂是IS重要危險(xiǎn)因素[2]。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及斑塊成分、穩(wěn)定性均有較高敏感性、特異性。此外，血液凝血/纖溶系統(tǒng)失衡與IS發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程密切相關(guān)[3]。D-二聚體(D-dimer，D-D)可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，且在血液中具有高穩(wěn)定性[4]。本研究探討聯(lián)合磁共振成像(MRI)斑塊參數(shù)與血清D-D水平對(duì)IS預(yù)后的預(yù)測價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年4月至2020年12月IS患者102例，隨訪90 d，根據(jù)預(yù)后分為預(yù)后良好組[84例，改良RANKIN量表(mRS)≤2分]與預(yù)后不良組(18例，mRS評(píng)分>2分)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中IS診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前后3 d內(nèi)均行MRI檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過頸動(dòng)脈剝脫術(shù)；嚴(yán)重肝腎功能障礙；身免疫性疾病；2個(gè)月內(nèi)有全身感染史；對(duì)MRI檢查對(duì)比劑過敏。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法(1)MRI斑塊參數(shù)：荷蘭飛利浦1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，仰臥位，頭先進(jìn)，先采用2D-TOF軸面掃描，定位頸動(dòng)脈狹窄部位，層間距0mm，層厚2mm，轉(zhuǎn)換為3D-TOF，行斑塊擴(kuò)散加權(quán)成像、T1WI、T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)成像。然后注射造影劑釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg，2.5 m/s)，行T1WI加強(qiáng)成像。3D-TOF、擴(kuò)散加權(quán)成像、T1WI、T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)成像TR/TE分別為20ms/4ms、6000ms/72ms、800ms/l2 ms、4000ms/50ms、2400 ms/9ms。層間距0mm，層厚2mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 240 mm/ 240mm。掃描過程中避免吞咽、咳嗽等動(dòng)作，保持呼吸平和有序。3D-TOF、T1WI、T2WI示右側(cè)頸動(dòng)脈竇后壁脂質(zhì)壞死核心及周圍纖維帽見圖1。(2)D-D水平：采用一次性抗凝采血管抽靜脈血(枸櫞酸鈉1：9抗凝)，使用免疫比濁法測定D-D，德國西門子醫(yī)療診斷公司試劑盒。所有指標(biāo)均于入院時(shí)檢測。

1.3 觀察指標(biāo)(1)一般資料。(2)兩組MRI斑塊參數(shù)、血清D-D水平。(3)MRI斑塊參數(shù)、血清D-D與NIHSS評(píng)分相關(guān)性。(4)IS預(yù)后影響因素。(5)MRI斑塊參數(shù)、血清D-D對(duì)預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以()描述；影響因素采用Logistic回歸分析；雙變量正態(tài)分布采用Pearson分析相關(guān)性；預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，獲取AUC、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，聯(lián)合預(yù)測實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料預(yù)后良好組男51例，女33例，年齡42～76歲，平均(55.39±5.82)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.65±2.14)kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間，卒中量表(NIHSS)評(píng)分15～24分，評(píng)價(jià)(19.37±1.85)分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分8～12分，評(píng)價(jià)(10.03±0.76)分。預(yù)后不良組男10例，女8例，年齡51～82歲，平均(62.07±4.93)歲，BMI 18～29 kg/m2，平均(22.89±2.31)kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間，NIHSS評(píng)分19～31分，評(píng)價(jià)(24.05±2.26)分，GCS評(píng)分6～10分，評(píng)價(jià)(8.14±0.80)分。兩組性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.164，P=0.685；t=0.426，P=0.671)；預(yù)后不良組年齡、NIHSS評(píng)分高于預(yù)后良好組，GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組(t1=4.529，P1<0.001；t2=9.356，P2<0.001；t3=9.488，P3<0.001)。

2.2 兩組MRI斑塊參數(shù)、血清D-D水平預(yù)后不良組纖維帽厚度低于預(yù)后良好組，脂核面積、斑塊面積、脂核/斑塊面積、血清D-D、NIHSS評(píng)分高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表1。典型病例MRI檢查圖像表現(xiàn)見圖1。

圖1 女性，57歲，圖1A、圖1C圖為T1WI軸位及冠狀位，圖1B、圖1D圖為T2WI軸位及冠狀位，可見右頸內(nèi)動(dòng)脈起始處后壁見TIWI、T2WI混雜信號(hào)，內(nèi)見T1WI及T2WI高信號(hào)脂質(zhì)斑塊；圖1E、圖1F圖為TOF可見右頸內(nèi)動(dòng)脈起始處后壁等低信號(hào)；圖1B、圖1E斑塊前可見線狀等低信號(hào)纖維帽。圖1MRI 3D-TOF、T2WI、T1WI序列顯示頸內(nèi)動(dòng)脈脂質(zhì)壞死核心及周圍纖維帽。圖2 單獨(dú)預(yù)測。圖3 聯(lián)合預(yù)測。

2.3 MRI斑塊參數(shù)、血清D-D與NIHSS、GCS評(píng)分相關(guān)性Pearsaon相關(guān)性分析，纖維帽厚度與NIHSS、GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，脂核面積、斑塊面積、脂核/斑塊面積、血清D-D與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 MRI斑塊參數(shù)、血清D-D與NIHSS評(píng)分相關(guān)性

2.4 IS預(yù)后影響因素以IS預(yù)后作為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，以年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、纖維帽厚度、脂核面積、斑塊面積、脂核/斑塊面積與血清D-D作為自變量(以所有患者平均值為界：≤平均值=1，>平均值=2)，結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、纖維帽厚度、脂核面積、斑塊面積、脂核/斑塊面積、血清D-D是IS預(yù)后的重要影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 IS預(yù)后影響因素

2.5 MRI斑塊參數(shù)、血清D-D對(duì)預(yù)后預(yù)測價(jià)值ROC曲線顯示，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC達(dá)0.948，優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(P<0.05)，見圖表4、2～3。

表4 MRI斑塊參數(shù)、血清D-D對(duì)預(yù)后預(yù)測價(jià)值

3 討 論

斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化早期體征，斑塊內(nèi)含有泡沫細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì)、纖維帽、鈣沉積等是斑塊進(jìn)展過程中的主要病理特點(diǎn)，斑塊破裂形成栓子導(dǎo)致管腔狹窄，且隨頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，斑塊形態(tài)及成分誘發(fā)IS的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[6]。研究認(rèn)為，狹窄動(dòng)脈前端剪切應(yīng)力過高，影響血小板源性生長因子分泌，影響血管平滑肌細(xì)胞蛋白合成，進(jìn)而加快細(xì)胞凋亡，增加斑塊易損性[7]?？烧J(rèn)為，管腔狹窄與斑塊易損性存在一定聯(lián)系。但動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成非線性過程，僅依賴管腔狹窄無法評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷及易損性，應(yīng)綜合血管形態(tài)、斑塊成分等多方面信息。既往臨床常采用組織病理學(xué)對(duì)斑塊類型進(jìn)行檢測，但耗時(shí)長，且需活體取出病灶，無法滿足臨床需求。隨MRI技術(shù)不斷進(jìn)步，其評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分及穩(wěn)定性已具有較高敏感性及特異性。研究證實(shí)，1.5 T MR可對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行定量分析，如纖維帽、脂核、出血、鈣化等，且顯示的斑塊成分與病理結(jié)果高度一致[8]。孟志霞等[9]研究顯示，MRI可根據(jù)信號(hào)特點(diǎn)分析斑塊組成成分，通過脂核/斑塊面積、纖維帽厚度診斷易損斑塊，為腦血管疾病早期診斷提供參考。本研究初次探討MRI斑塊參數(shù)與IS預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組纖維帽厚度低于對(duì)照組，脂核面積、斑塊面積、脂核/斑塊面積高于預(yù)后良好組，且各指標(biāo)均是IS預(yù)后的重要影響因素。

D-D是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)凝血/纖溶系統(tǒng)功能的理想指標(biāo)，Wang等[10]研究顯示，血清D-D水平與30 d基于NIHSS、mRS評(píng)估的AIS預(yù)后顯著相關(guān)。然而，D-D作為IS長期預(yù)后標(biāo)志物尚存一定爭議。Kim等[11]研究指出，D-D僅在急性期和亞急性可預(yù)測預(yù)后不良，遠(yuǎn)期隨訪中，不同D-D水平患者臨床功能結(jié)局、mRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究數(shù)據(jù)顯示，血清D-D是IS 90 d預(yù)后的重要影響因素，與邵從軍等[12]研究一致。本文認(rèn)為，D-D水平反映血栓負(fù)荷，高D-D水平IS患者血栓存在于主要顱內(nèi)大動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)較高，且可能對(duì)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)存在抵抗，進(jìn)而影響抗凝或溶栓治療效果，同時(shí)，D-D可激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)IL-6、IL-1β釋放，增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)早期或長期預(yù)后均可產(chǎn)生不良影響。ROC曲線顯示，纖維帽厚度、脂核面積、斑塊面積、脂核/斑塊面積、血清D-D聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC為0.948，高于單獨(dú)預(yù)測，臨床可同時(shí)檢測MRI斑塊參數(shù)、血清D-D水平，為IS預(yù)后預(yù)測提供更全面、可靠的參考信息。另外，MRI斑塊參數(shù)、血清D-D水平均與NIHSS、GCS評(píng)分相關(guān)，進(jìn)一步顯示了MRI斑塊參數(shù)、血清D-D水平在IS病情評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，MRI斑塊參數(shù)聯(lián)合血清D-D可有效預(yù)測IS預(yù)后，為臨床合理治療提供一定理論依據(jù)。