王 瑞 彭明洋 周星帆 陳國(guó)中 繆正飛,*

1.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210000)

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210006)

急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5大特點(diǎn)[1]。男女性別在流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等均有所不同[2-3]。有研究顯示具有不同缺血卒中癥狀的男性比女性具有更高的終生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。在缺血性卒中中，女性的殘疾更常見(jiàn)，且不同性別對(duì)血管再通治療也有不同的反應(yīng)[4-5]。盡管這些差異部分存在生理差異或選擇性偏差，目前關(guān)于可預(yù)測(cè)卒中預(yù)后及治療反應(yīng)的腦血管因素如動(dòng)脈閉塞、核心梗死體積、缺血半暗帶、側(cè)枝循環(huán)等不同性別間的差異尚不清楚。本研究旨在回顧性分析在本院經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)和臨床標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，探討不同性別間核心梗死體積及缺血半暗帶間的差異及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性納入2016年1月至2020年1月在南京市第一醫(yī)院就診的急性前循環(huán)缺血性卒中患者。所有患者入院后均經(jīng)急診綠色通道行頭顱CT檢查排除出血后，對(duì)符合要求的患者行靜脈溶栓治療[6]，隨后立即行多模MRI檢查，經(jīng)MRA檢查且經(jīng)造影明確為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者行血管內(nèi)動(dòng)脈取栓治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次急性中卒中，或以前發(fā)生過(guò)卒中但沒(méi)有遺留影響神經(jīng)評(píng)分的后遺癥；發(fā)病時(shí)間窗在6h之內(nèi)的患者；入院后行多模MRI檢查(DWI、PWI、MRA)且影像可用于評(píng)估(無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)偽影等)；有3個(gè)月的改良mRS評(píng)分(modified Rankin Scale ；mRS)。對(duì)于可行靜脈溶栓治療或動(dòng)脈取栓治療而家屬拒絕做相應(yīng)治療的患者排除在外。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者200例，其中靜脈溶栓治療者100例(男性50例，女性50例)，平均年齡70.23±20.41；動(dòng)脈取栓治療者100例(男性50例，女性50例)，平均年齡71.64±21.88。收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法采用3.0T MR掃描設(shè)備(Ingenia,Philips Medical Systems,Netherlands)于治療前進(jìn)行檢查。MRI掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA。掃描參數(shù)如下：FLAIR(反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR 7000 ms，TE 120 ms，矩陣 356＊151，視野(FOV) 230 mm＊230 mm，翻轉(zhuǎn)角 (FA),90°，層數(shù)18，層厚 6 mm，層間距 1.3 mm)；DWI(自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩陣 152＊122，3個(gè)方向，視野(FOV) 230 mm＊230 mm，翻轉(zhuǎn)角 (FA),90°，層數(shù)18，層厚 6 mm，層間距 1.3 mm，b=0 and 1000 s/mm2)；MRA(快速場(chǎng)回波序列，TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，矩陣 528＊531，視野(FOV) 330 mm＊330 mm，層厚 1.2 mm)。

1.3 影像分析及觀察指標(biāo)所有影像資料由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。(1)DWI梗死體積、Tmax>6s體積及Tmax>10s體積均由RAPID軟件(iSchemiaView，版本號(hào)：5.0.2)自動(dòng)生成。低灌注強(qiáng)度比值(hypoperfusion intensity ratio，HIR)=Tmax>10s體積/Tmax>6s體積[7]。(2)PWI/DWI不匹配體積為Tmax>6s體積減去DWI梗死體積。(3)記錄治療后24h內(nèi)是否發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化定義為治療后24h內(nèi)頭顱CT或MRI復(fù)查存在腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。對(duì)于部分由于造影劑滲出評(píng)估較困難者，由2位有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師根據(jù)術(shù)前MRI及術(shù)后3-7天隨訪的MRI綜合評(píng)估以判斷是否存在出血。(4)血管再通程度用改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分級(jí)[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)(0=完全閉塞-3=完全再通)，mTICI 評(píng)分為2b-3時(shí)定義為再通良好。(5)卒中患者預(yù)后用3個(gè)月的改良mRS(modified Rankin scale ；mRS)評(píng)分評(píng)估[9]，mRS 0-2為預(yù)后良好，mRS 3-6為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean ± SD)表示，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示。采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 200例急性卒中患者男性與女性間臨床資料及影像資料之間比較共200例患者納入分析，其中男性、女性各100例。兩組間年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至MRI檢查時(shí)間、入院NIHSS評(píng)分、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房顫等臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。女性組DWI梗死體積與男性組相仿(33.54±15.17 vs 38.04±21.72；t=0.547，P=0.460)，而Tmax>6s體積(89.23±46.82 vs 108.72±55.21)、PWI/DWI不匹配體積(67.24±32.19 vs 94.67±45.17)明顯小于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.431，P=0.001；t=7.569，P=0.024)(見(jiàn)圖1、圖2)。女性組HIR值明顯低于男性組(0.31±0.22 vs 0.39±0.31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.995，P=0.006)(見(jiàn)表1、見(jiàn)圖1～圖2)。

圖1 男，73歲，因“左側(cè)肢體麻木5.5h”入院，入院多模MRI檢查后RAPID軟件示：DWI梗死體積為32mL，Tmax>6s體積為96mL，HIR為0.6。圖2 女，73歲，因“言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力3h”入院，入院多模MRI檢查后RAPID軟件示：DWI梗死體積為17mL，Tmax>6s體積為111mL，HIR為0.2。

表1 200例急性卒中患者男性與女性間臨床資料及影像資料之間比較

2.2 不同治療患者男性與女性間影像資料之間比較100例靜脈溶栓治療患者中各50例女性、50例男性納入研究。女性組DWI梗死體積與男性組大致相仿(23.15±15.17 vs 28.04±19.89；t=0.347，P=0.364)；與男性組相比，女性組Tmax>6s體積(65.48±32.15 vs 89.13±34.77)、PWI/DWI不匹配體積(57.14±23.95 vs 77.12±36.73)及HIR(0.33±0.32 vs 0.37±0.31)明顯較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=9.431，P=0.036；t=7.569，P=0.044；t=8.274，P=0.044)(見(jiàn)表2)。100例動(dòng)脈取栓治療患者中橋接治療共55例(女性組：26例；男性組：29例)，兩組治療方法無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.364；P=0.688)。與靜脈溶栓治療組相仿，動(dòng)脈取栓治療后女性組Tmax>6s體積(109.35±27.49 vs 127.16±21.55；t=4.431；P=0.041)、PWI/DWI不匹配體積(75.31±25.14 vs 90.19±20.48；t=6.993；P=0.039)及HIR(0.29±0.22 vs 0.40±0.34；t=7.530；P=0.029)同樣低于男性組。動(dòng)脈取栓治療后女性組mTICI 2b-3比例稍高于男性組(68.00% vs 50.00%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.348；P=0.103)(見(jiàn)表3)。

表2 靜脈溶栓治療患者男性與女性間影像資料之間比較

表3 動(dòng)脈取栓治療患者男性與女性間影像資料之間比較

2.3 不同治療患者男性與女性間預(yù)后隨訪比較50例患者靜脈溶栓治療后發(fā)生顱腦出血者10例(女性：4例；男性：6例)，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3個(gè)月預(yù)后良好者(mRS評(píng)分 0～2分)女性36例，男性24例，女性組預(yù)后良好比例明顯高于男性組(72.00%vs 48.00%；χ2=6.000；P=0.024)。50例患者動(dòng)脈取栓治療后發(fā)生顱腦出血者21例(女性：9例；男性：13例)，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3個(gè)月預(yù)后良好者(mRS評(píng)分 0～2分)女性32例，男性21例，女性組預(yù)后良好比例同樣明顯高于男性組(64.00% vs 42.00%；χ2=4.857；P=0.045)。

3 討 論

先進(jìn)的神經(jīng)影像學(xué)可提供組織學(xué)信息，并可根據(jù)患者缺血組織的演變過(guò)程進(jìn)行個(gè)體化治療[10-11]。在本研究中，將性別作為一個(gè)生物學(xué)變量進(jìn)行研究，尤其是神經(jīng)影像方面的分析。本文發(fā)現(xiàn)不同性別在影像學(xué)特征及臨床預(yù)后方面均存在性別差異。以往已有研究評(píng)估急性缺血性卒中不同性別間差異，有研究認(rèn)為女性會(huì)有更糟的預(yù)后，也有認(rèn)為男性女性間無(wú)明顯預(yù)后差異或女性具有更好的預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示基線影像學(xué)特征在性別間存在不同。女性與男性間核心梗死體積雖然無(wú)明顯差別，但女性表現(xiàn)為較小的灌注異常(Tmax>6s)及較小的缺血半暗帶體積(PWI/DWI不匹配)。此外，本研究應(yīng)用HIR即腦血流達(dá)峰時(shí)間(Tmax)>10s的體積與Tmax>6s體積的比值來(lái)評(píng)估側(cè)枝循環(huán)。HIR主要用于評(píng)估低灌注的嚴(yán)重程度，近年來(lái)有研究表明HIR可代表側(cè)枝循環(huán)[13]，HIR越小表示側(cè)枝循環(huán)越豐富。本研究顯示女性也表現(xiàn)出較好的側(cè)枝循環(huán)(HIR較小)，這也支持了女性存在較小的灌注異常，女性較男性患者具有較好地預(yù)后。

本研究除了分析所有患者性別間預(yù)后差異外，還單獨(dú)分析了靜脈溶栓治療組和動(dòng)脈取栓治療組不同性別間影像資料及預(yù)后差異。本研究結(jié)果顯示靜脈溶栓治療組女性組具有較小地灌注異常及較小的缺血半暗帶體積，且3個(gè)月預(yù)后好于男性。Spaander 等[14]發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者靜脈溶栓治療后女性患者更容易預(yù)后不良。產(chǎn)生此種差異的原因可能也與年齡有關(guān)。盡管女性對(duì)靜脈溶栓治療受益更多，但不同性別靜脈溶栓治療預(yù)后也受年齡影響。Spaander 等[14]對(duì)患者進(jìn)行年齡分層時(shí)發(fā)現(xiàn)性別與功能預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，但女性的死亡率較低。本研究男性與女性患者間年齡無(wú)明顯差異，且不同年齡層次間比較也無(wú)明顯差別，以此分析不同性別間預(yù)后，降低年齡對(duì)預(yù)后的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)不同性別動(dòng)脈取栓治療的神經(jīng)影像資料及預(yù)后差異與靜脈溶栓治療組相仿。研究結(jié)果顯示動(dòng)脈取栓治療組女性同樣具有較低的灌注異常及較小的缺血半暗帶體積，但動(dòng)脈取栓術(shù)后血管再通結(jié)果無(wú)明顯性別差異，而女性組預(yù)后明顯好于男性組。然而，其他幾項(xiàng)研究報(bào)告顯示卒中動(dòng)脈取栓治療后再通結(jié)果及功能預(yù)后無(wú)明顯性別差異[15,16]，這可能與這幾項(xiàng)研究并未根據(jù)性別為基準(zhǔn)進(jìn)行比較有關(guān)。Chalos 等[17]人以性別為變量，發(fā)現(xiàn)盡管女性存在較高的側(cè)枝循環(huán)評(píng)分和較小的最終梗死體積，但性別與動(dòng)脈取栓治療效果間并無(wú)相互作用。Sheth 等[18]對(duì)Solitaire支架治療的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)雖然男性與女性間無(wú)放射學(xué)差異，但發(fā)現(xiàn)女性在血栓切除術(shù)后有更多的殘疾調(diào)整生命年。

然而，本文仍存在一定的局限性。本文評(píng)估的預(yù)后為3個(gè)月預(yù)后，男性和女性預(yù)期壽命和卒中壽命不同，因此，3個(gè)月的預(yù)后尚不能準(zhǔn)確的反映不同性別的治療療效。本文將在后期研究中進(jìn)一步隨訪患者，評(píng)估患者更長(zhǎng)的預(yù)后，進(jìn)一步驗(yàn)證不同性別對(duì)卒中治療后預(yù)后的影響。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)不同性別急性卒中神經(jīng)影像學(xué)及預(yù)后的初步探討，發(fā)現(xiàn)女性較男性急性卒中患者具有較小的灌注異常、較小的缺血半暗帶、較好地側(cè)枝循環(huán)及功能預(yù)后。