趙家貴 張榮宜 朱本藩 趙 龍 王立奎

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，合肥 230022）

極外側型腰椎間盤突出癥 (far-lateral lumbar disc herniation, FLLDH) 是腰椎間盤突出癥的特殊類型，占腰椎間盤突出的6.5%～12%[1,2]。FLLDH 是因突出或脫出的椎間盤組織位于椎間孔內或椎間孔外，從而導致神經根在椎間孔內或椎間孔外區(qū)受到突出或脫出椎間盤組織的直接機械性壓迫或炎性刺激，造成同節(jié)段神經根支配區(qū)的下肢放射性疼痛，同時可能伴有不同程度的神經功能受損[3～5]。根據突出的髓核位于椎間孔內或外部，周躍等[6]把極外側型突出分成孔內型（I 型）、孔外型（II 型）及混合型（III 型）三種亞型。極外側型腰椎間盤突出癥通常疼痛癥狀較重同時伴有神經功能損傷，既往通常采用手術治療或保守治療，保守治療常常療效不佳[7～9]，外科手術帶來的創(chuàng)傷較大，病人恢復時間較長[10～12]。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展，椎間孔鏡技術被越來越多應用于治療極外側腰椎間盤突出癥[11,13]。膠原酶髓核化學溶解術[14,15]作為疼痛科最“古老”的技術之一，在國內運用已有三十余年的歷史，至今仍在臨床廣泛應用。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科在臨床中使用椎間孔鏡技術和膠原酶髓核化學溶解技術治療FLLDH 病人，兩種治療手段均獲得滿意的臨床效果。但目前尚未有這兩種治療技術的臨床療效比較報道。因此，本研究分別應用椎間孔鏡技術和膠原酶髓核化學溶解術治療II 型FLLDH，并對臨床療效進行比較。

方 法

1.一般資料

本研究經安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準備案（倫理批號P2021-11-16），選取2016年1 月至2020 年12 月疼痛科收治的FLLDH 病人62 例。所有病人均簽署書面知情同意書，按照入院先后順序隨機分為靶點注射膠原酶髓核化學溶解術組（A 組）和椎間孔鏡技術組（B 組），其中A 組30 例，B 組32 例。A 組 中L3-4突 出2 例，L4-5突 出18 例，L5S1突出10 例；B 組中L3-4突出4 例，L4-5突出17 例，L5S1突出11 例。兩組病人入院時均進行常規(guī)化驗檢查、心電圖和胸部CT 檢查等。術前均進行腰椎正側位片、過伸過屈位片、腰椎MRI 及CT 檢查等。A 組病人年齡最大87 歲，年齡最小32歲。B 組病人年齡最大81 歲，年齡最小30 歲。兩組病人ASA 分級均為I 級或II 級，一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

納入標準：①影像學資料顯示為單節(jié)段極外側型椎間盤突出；②癥狀以單側下肢放射痛為主，疼痛部位與影像學顯示受壓的神經根相符合；③正規(guī)保守治療3 個月以上效果不佳或無效。

排除標準：①伴有腰椎不穩(wěn)和腰椎節(jié)段性滑脫；②腰椎椎間孔骨性狹窄；③突出物鈣化；④合并有精神疾病、嚴重器質性疾病、惡性腫瘤或出血傾向者。

2.儀器和藥物

椎間孔鏡（SPINENDOS，德國，內徑 3.75 mm，外徑 6.3 mm）；膠原酶（遼寧味邦生物制藥有限公司，600 U/支）；亞甲藍注射液（2 ml:20 mg，濟川藥業(yè)集團有限公司）；碘海醇注射液（50 ml:15 g，通用電氣藥業(yè)有限公司）。

3.手術方法

A 組采用靶點注射膠原酶髓核化學溶解術：病人于CT 室掃描床取俯臥位，連接心電監(jiān)護，腹下墊一薄枕，常規(guī)掃描責任間盤，確定突出物位置，設計穿刺路徑，確定進針角度和深度（見圖1A）。常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，采用18G 硬膜外穿刺針緩慢穿刺至突出物位置，即靶點（見圖1B）。再注入消炎鎮(zhèn)痛混合液（2%利多卡因3 ml、復方倍他米松1 ml、生理鹽水1 ml）5 ml。置入針內針至突出物內（見圖1C），等待15 min，觀察病人雙下肢感覺、運動情況及有無脊髓麻醉體征。15 min 后若病人出現脊髓麻醉體征，則放棄注射膠原酶；若病人無脊髓麻醉體征，經過內針注入膠原酶400 U (1 ml)至突出物內，然后退出內針，再經硬膜外針注入膠原酶800 U (2 ml) 至突出物表面，術畢，拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋穿刺點，安返病房。術后囑病人于術后3 天下床佩戴腰圍自由活動。

圖1 靶點注射膠原酶手術流程(A)穿刺針的模擬路徑；(B) 18G 穿刺針的穿刺位置；(C)針內針的穿刺位置Fig. 1 Operation process of targeted injection of collagenase chemonucleolysis(A) Route simulation of puncture; (B) The location of 18G needle; (C) The location of needle in 18G needle.

B 組采用椎間孔鏡技術：（1）穿刺與造影：病人于手術室取俯臥位或側臥位（患側在上），C 形臂正位透視標記棘突中線和責任椎間隙水平線，在責任椎間隙水平線上沿棘突中線向患側旁開6～8 cm，再向頭側平移1～2 cm 處即為穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，18G 穿刺針逐層浸潤麻醉，平行椎間隙穿刺抵至椎間孔上關節(jié)突腹側面，此時病人可能會出現出口神經根刺激癥狀。將穿刺針在緩慢向前推進1 cm 左右，C 形臂正位透視顯示穿刺針尖位于關節(jié)突關節(jié)連線外側緣，側位透視顯示穿刺針尖位于椎間隙椎體后緣連線（見圖2A, B），行椎間盤造影（碘海醇4 ml + 亞甲藍1 ml），可見造影劑分布于突出的椎間盤組織（見圖2C, D），此時病人可誘發(fā)或復制術前癥狀，驗證術前診斷。（2）置入工作套管：沿18G 穿刺針置入導絲，退出穿刺針，以導絲為中心切開一7～8 mm 長的切口，置入逐級擴張器以擴張軟組織，退出逐級擴張器，置入“鉛筆頭”狀擴張器，再置入工作套管，工作套管斜口朝向腹側椎間盤（見圖2E, F）。（3）摘除突出物、松解神經根。經工作套管置入內鏡，射頻刀頭分離鏡下軟組織、暴露藍染的突出物（見圖2G），分次、緩慢取出藍染突出物，360°松解頭側神經根（見圖2H），射頻刀頭鏡下止血、皺縮纖維環(huán)，結束手術，縫合1 針，安返病房。術后囑病人于術后24 h 下床佩戴腰圍自由活動，術后1 周拆線。

圖2 經皮椎間孔鏡術中圖片(A, B)術中穿刺針的正、側位位置；(C, D)術中注射造影劑的分布情況；(E, F)術中工作套管的正、側位位置；(G)術中鏡下藍染的突出物和受壓的出孔神經根；(H)鏡下突出物的摘除和神經根減壓后的情況Fig. 2 Intraoperative radiographs of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED)(A, B) Anteroposterior and lateral intraoperative radiographs of spinal needle; (C, D) Anteroposterior and lateral intraoperative radiographs of contrast medium injected through the spinal needle; (E, F) Anteroposterior and lateral intraoperative radiographs of the location of working cannula; (G) Intraoperative endoscopic view of the colored herniation and the compressed exiting nerve root; (H) Endoscopic view of the removal of herniation and decompression of exiting nerve root.

4. 觀察指標及療效評定

分別于術前、術后1 天、1 周、3 個月、6 個月采用疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分和Oswestry 功能障礙指數[16](Oswestry disability index, ODI) 評價疼痛及功能障礙情況，末次隨訪時采用Macnab 標準評價臨床療效。VAS 評分0 代表無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛并影響睡眠；7～10 分為難以忍受的重度疼痛。ODI 問卷由10 個問題組成，每個問題有6 個選項，每個問題的最高得分為5 分，選擇第一個選項得分為0 分，依次選擇最后一個選項得分為5 分。如果有10 個問題都做了回答，計分方法是：實際得分/50×100%，如果有一個問題沒有回答，計分方法是：實際得分/45×100%。得分越高表明功能障礙越嚴重。Macnab 標準如下，優(yōu)：疼痛消失、無運動功能受限、恢復正常工作和生活；良：偶有疼痛、原有癥狀大部分消失、能做輕體力工作；可：癥狀有改善、但仍有疼痛、不能堅持正常工作；差：仍有神經根型癥狀、體征，需進一步治療。術后6個月采用Macnab 標準評價療效。優(yōu)良率 = （優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

術后6 個月復查MRI 或CT，對突出物變化情況進行評價。根據椎間盤突出指數計算椎間盤突出物縮小程度。椎間盤突出指數[17](index of vertebral disc herniation, IDH)，即突出物的矢狀徑×橫徑/椎管的矢狀徑×橫徑。突出物的縮小率=（治療前IDH -隨訪時IDH）/治療前IDH ×100%。突出物縮小程度的評定標準如下，重度縮?。和怀鑫锟s小率≥50%；中度縮?。?5%≤突出物縮小率< 50%：輕度縮小：突出物縮小率< 25%；無縮?。和怀鑫餆o縮小。明顯縮小率 =（重度縮小例數+中度縮小例數）/病例數×100%。

5. 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±SD) 表示，組內不同時間點比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組病人術后并發(fā)癥情況

兩組病人均未出現神經根損傷，無下肢肌力下降等并發(fā)癥。B 組有1 例發(fā)生摘除突出物后出血，出血量50 ml，經導桿壓迫后，出血自行止住。B組有1 例發(fā)生術后一過性神經支配區(qū)麻木感，但肌力正常，原有疼痛消失。經脫水、營養(yǎng)神經治療后，1 周后麻木感消失。A 組病人沒有出現術中出血及術后麻木情況。A 組手術時間明顯短于B 組。兩組病人均未發(fā)生術后感染等并發(fā)癥。

2.兩組病人VAS 評分和ODI 比較

兩組病人術前VAS 評分無顯著性差異，術后第1 天、1 周、3 個月、6 個月VAS 評分均較術前顯著降低（P< 0.05，見表2）；術后各時間點兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表2）。兩組病人術后第1 天、術后1 周、術后3 個月和6個月ODI 評分均較術前顯著降低（P< 0.05，見表3）；術后各時間點兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表3）。兩組病人術后隨訪與術前比較均有顯著性差異，說明兩種治療方法均有療效。

表2 兩組病人手術前后VAS 評分比較(±SD)Table 2 Comparisons of VAS score between groups at different time point (±SD)

表2 兩組病人手術前后VAS 評分比較(±SD)Table 2 Comparisons of VAS score between groups at different time point (±SD)

*P < 0.05，與術前相比；*P < 0.05, compared with before operation.

術后6 月6 months after operation A 30 8.8±0.5 2.8±0.6* 1.7±0.5* 1.5±0.8* 1.5±0.6*B 32 8.4±1.0 2.4±0.5* 1.6±0.5* 1.5±0.5* 1.4±0.4*組別Group例數Cases術前Before operation術后第1 天1 day after operation術后1 周1 week after operation術后3 月3 months after operation

表3 兩組病人手術前后ODI 評分比較(±SD)Table 3 Comparisons of ODI between groups at different time point (±SD)

表3 兩組病人手術前后ODI 評分比較(±SD)Table 3 Comparisons of ODI between groups at different time point (±SD)

*P < 0.05，與術前相比；*P < 0.05, compared with before operation.

術后6 月6 months after operation A 30 78.0±12.1 22.4±6.4* 18.6±5.4* 17.4±6.4* 15.8±6.5*B 32 78.5±18.3 19.0±5.4* 17.2±4.5* 15.3±5.5* 12.5±4.6*組別Group例數Cases術前Before operation術后第1 天1 day after operation術后1 周1 week after operation術后3 月3 months after operation

3.兩組病人術后6 個月Macnab 標準評定

兩組病人術后6 個月采用Macnab 標準進行療效評定：A 組：優(yōu)21 例 (70%)，良6 例 (20%)，可2 例 (6.7%)，差1 例 (3.3%)，優(yōu)良率90.0%；B 組：優(yōu)25 例 (78.1%)，良5 例 (15.6%)，可1 例 (3.1%)，差1 例 (3.1%)，優(yōu)良率93.8%；兩組優(yōu)良率無顯著性差異（見表4）。

表4 兩組病人術后6 月的療效評價Table 4 Comparative effectiveness between two groups at 6 months post-operation

4.兩組病人術后影像學復查情況

術后6 個月復查CT 或MRI，并與術前影像進行比較（見圖3）。A 組突出物明顯縮小者為93.3%，B 組突出物明顯縮小者為93.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（見表5）。說明兩組病人術后6個月影像學與術前相比方面均有顯著性變化，兩組間相比術后影像學變化差異無統(tǒng)計學意義。

圖3 兩組病人術前、術后影像學比較(A, B) A 組術前和術后的椎間盤CT 影像；(C, D) B 組術前和術后的椎間盤MRI 影像白色箭頭所指為術前突出物Fig. 3 Comparison of images before and after treatments between group A and group B(A, B) CT images of intervertebral disc before and after treatment in group A; (C, D) MRI images of intervertebral discbefore and after treatment in group B.The white arrow refers to the before treatment protrusion.

表5 兩組病人術后6 月的影像學變化比較Table 5 Comparison of the image between two groups at 6 months post-operation

討 論

極外側型腰椎間盤突出癥(FLLDH)在由Abdullah等[18]于1974 年首次提出，主要是指突出的椎間盤組織位于椎間孔內或孔外，導致其相應節(jié)段的脊神經根受到直接的機械性壓迫或炎性刺激[3]，從而引起腰背部疼痛及下肢的發(fā)射性疼痛，由于突出的椎間盤組織可直接壓迫椎間孔處的背根神經節(jié)，因此有時會伴有下肢的感覺運動功能障礙[5,19]。有學者認為FLLDH 的發(fā)生因素主要與腰椎的旋轉負重應力有關[20]。腰椎在旋轉負重應力的長期作用下，椎間盤后外側的纖維環(huán)反復承受最大剪切應力，最終導致該區(qū)域的纖維環(huán)破裂，椎間盤組織從而突出于椎間孔內或孔外。除此之外，其發(fā)病還可能與腰椎退行性變、關節(jié)突關節(jié)不穩(wěn)及周圍韌帶軟組織慢性損傷等因素有關[21]。

周躍等[6]根據影像學表現將FLLDH 分為椎間孔內型（I 型）、椎間孔外型（II 型）與混合型（III型）?；旌闲屯怀鲇跋駥W表現為突出或脫出的椎間盤組織不僅位于椎間孔內，還位于椎間孔外，臨床上可表現為“行走根”和“出孔根”的雙神經根受壓的臨床癥狀和體征，從而需行雙神經根減壓。本研究入組的病例均為II 型突出，即椎間孔外型極外側型突出。使得靶點穿刺較容易，且無須做關節(jié)突成形，置入椎間孔鏡工作套管也變得非常容易。

膠原酶具有專一溶解膠原蛋白的特性[22]，能特異性地溶解髓核及纖維環(huán)中的I 型、II 型膠原蛋白，通過將膠原蛋白降解為氨基酸被自身吸收，進而減輕椎間盤內的壓力，減輕突出物對神經根的壓迫，達到治療疾病的目的。1999 年，陳家驊等[23]提出“靶位注射，酶溶底物”的理念，大大提高了注射膠原酶治療椎間盤突出癥的有效率，并降低了術后不良反應。本研究中，也是采用靶位穿刺的理念，在CT 引導下，個體化設計穿刺路徑，采用針內針穿刺技術，外針抵達突出物表面，內針抵達突出物中央，內、外針均注射一定劑量的膠原酶，使得突出物的表面和內部能夠同時發(fā)生生物降解，有效降低突出物對神經根的壓力，避免了術后一過性突出物對神經根的壓力增大，從而避免術后一過性的癥狀加重。注射膠原酶之前常規(guī)注射局部麻醉藥試壓，防止穿刺針刺破神經根袖和硬脊膜而未被發(fā)現，有效避免了膠原酶誤入蛛網膜下腔和神經根鞘內的風險。

FLLDH 多年來常采用傳統(tǒng)的經后路半椎板和關節(jié)突切除術為主[2,10,12]。近幾年隨著微創(chuàng)脊柱內鏡手術的迅猛發(fā)展，經皮椎間孔鏡技術發(fā)生了革命性的變化，已可以完成各種類型腰椎間盤突出的手術摘除。本研究B 組病例中，術前均行常規(guī)椎間盤CT 掃描，并在計算機模擬穿刺路徑，記錄穿刺點距離棘突中線旁開數值，手術時根據此數值進行定位，靶向置管。這種置管方法不需要進入椎管，不會影響椎管內組織，而是以出孔神經根為相應的靶點。局部麻醉下進行逐級擴張，無須使用環(huán)鋸和磨鉆等擴孔器械，對出孔神經根的刺激較小。此方法無須處理關節(jié)突及韌帶，可有效縮短手術時間，與段麗群等[13]報道的時間相比，本研究中B 組病人平均手術時間縮短了20 分鐘以上，并且本研究B 組手術時間最長的病人僅61 分鐘。因旁開距離較經典側方入路小，工作套管及內鏡未進入椎管，內鏡的擺動幅度較大，鏡下可以觀察到更廣泛的視野，因此可以對出孔神經根進行360°全方位減壓。椎間孔處血供豐富，應使用射頻刀頭進行充分預止血、暴露突出物。本研究中B 組有1 例病人因突出物與血管粘連，在摘除突出時發(fā)生出血，出血量約50 ml，射頻刀頭止血未果，后退出內鏡，經工作套管放入“鉛筆頭”狀導桿壓迫止血，壓迫10 分鐘，出血停止。B 組1 例病人出現術后相應神經分布區(qū)的麻木感，肌力正常。經對癥治療后，1 周后緩解。有文獻報道手術后的神經根痛覺過敏和燒灼樣疼痛是FLLDH 術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～25%[6,11]。其確切原因尚不清楚，有學者認為可能手術操作過程中過度刺激或損傷神經根和背根神經節(jié)[14]，特別是工作套管位置太靠近椎間孔頭端，從而擠壓神經根和背根神經節(jié)，以及射頻刀頭的功率過大或過度使用均是導致術后神經根充血水腫和脊神經節(jié)炎的主要致傷原因[24]。因此術中的精細操作尤為重要。有文獻報道在手術結束時經工作套管注射倍他米松可預防和減輕術后的神經根充血水腫和脊神經節(jié)炎[14]，具有積極的臨床意義。

綜上所述，本研究結果顯示膠原酶髓核溶解術和椎間孔鏡技術治療極外側II 型腰椎間盤突出癥的術后療效和并發(fā)癥方面均無顯著性差異，特別是兩組病人的術后VAS 評分均低于3 分，疼痛得到有效緩解。與此同時，兩種治療方法在對術后的突出物明顯縮小率均能達到90%以上，表明兩種技術均具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、不破壞脊柱正常穩(wěn)定性等優(yōu)點。雖然采用膠原酶髓核溶解術具有手術時間短的優(yōu)勢，但在術后應考慮到膠原酶與突出物需要充分的作用時間，病人須臥床3 天。行椎間孔鏡技術需要較高的鏡下操作技巧和空間立體思維，對術者要求較高，需嚴格把握適應證。由于本研究是單中心的臨床病例觀察研究，其結果可能受到樣本量較小、隨訪時間較短等因素影響，有待進一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。