蔡春霞 鄭湧智 李健 溫紅 翁開枝 莊樹銓 吳興國 樂少華

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院小兒血液科，福建省血液病研究所，福建省血液病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州 350001；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門 361000；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建漳州 363000；4.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州 362000；5.福建省南平市第一醫(yī)院，福建南平 353000）

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童時(shí)期最常見的惡性腫瘤，隨著危險(xiǎn)度分層的日趨精準(zhǔn)、支持治療的不斷增強(qiáng)及對特殊融合基因亞型的靶向治療，目前兒童ALL的長期生存率已達(dá)到85%以上[1]。染色體核型獲得性改變是白血病細(xì)胞的主要特征之一，是危險(xiǎn)度分層的主要依據(jù)之一，其中高超二倍體（high hyperdiploid，HHD）是兒童ALL最常見的染色體核型改變，也是其良好預(yù)后的標(biāo)記[2]。但是，ALL異質(zhì)性大，即使同為HHD亞型，不同的染色體增加或染色體增加數(shù)目不同，其基因組圖譜及預(yù)后也存在差異[3-4]。目前國內(nèi)對伴HHD ALL的大樣本研究仍較少[5-6]，而且僅作為兒童ALL一個(gè)亞型，討論其對預(yù)后的影響，而未對該亞型的臨床特征及預(yù)后因素進(jìn)一步分析。本研究通過回顧性分析HHD ALL患兒的臨床特征及預(yù)后影響因素，探討更為合理的治療方案以進(jìn)一步提高該亞型ALL患兒的生存率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

福建省主要收治新診斷兒童ALL的醫(yī)院有5家，分別為福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院、福建省南平市第一醫(yī)院，選擇上述5家醫(yī)院在2011年4月—2020年12月初診的1 414例ALL作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病年齡＞1個(gè)月且≤14歲；（2）臨床表現(xiàn)符合ALL，并經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等檢查明確診斷[5]；（3）初發(fā)患兒（來院就診前未經(jīng)過任何ALL相關(guān)治療）。該研究已通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并免除知情同意（2022IY172）。

1.2 染色體核型及HHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒均進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、分子生物學(xué)（白血病相關(guān)融合基因）及細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體核型）等檢查。免疫分型、分子生物學(xué)（白血病相關(guān)融合基因）及細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體核型）等檢測均在北京海思特醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，方法如下：取患兒治療前新鮮骨髓3～5 mL，用1640培養(yǎng)基+20%胎牛血清培養(yǎng)細(xì)胞24 h；0.4 μg/mL秋水仙酰胺處理1 h；離心去上清，0.4%氯化鉀溶液低滲處理40 min；10%體積固定液（甲醇∶乙酸=3∶1）進(jìn)行預(yù)固定，混勻；固定液清洗3次；20 cm高度滴片；37℃老化過夜；75℃烤片3 h，0.05%胰酶處理30 s，清洗，吉姆薩染色4 min，掃描。核型描述依據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制2005（ISCN2005）[7]。在至少3個(gè)中期分裂相細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)染色體數(shù)目＞50即診斷為HHD。按是否伴HHD，分為伴HHD組（172例）和不伴HHD組（1 242例）。

1.3 伴HHD組治療方案及危險(xiǎn)度分層

伴HHD組中，108例治療方案、危險(xiǎn)分層、療效評價(jià)采用中國兒童白血病協(xié)作組-ALL 2008（Chinese Children Leukemia Group， CCLG-ALL 2008）方案治療[2]，64例治療方案、危險(xiǎn)分層、療效評價(jià)采用中國兒童腫瘤協(xié)作組-ALL 2015（Chinese Children's Cancer Group，CCCG-ALL 2015）方案[8]。兩種化療方案的對比及對嚴(yán)重不良事件（severe adverse event，SAE）的定義參照文獻(xiàn)[9]。

1.4 微小殘留病檢測

本研究中患兒在誘導(dǎo)化療期間使用流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測微小殘留?。╩inimal residual disease，MRD），其中接受CCLG-ALL 2008方案治療的患兒在誘導(dǎo)化療第15天及第33天評估骨髓MRD；而接受CCCG-ALL 2015方案的患兒在誘導(dǎo)化療第19天及第46天評估骨髓MRD。

1.5 隨訪

所有患兒通過門診復(fù)查或電話進(jìn)行隨訪，隨訪截至2021年12月31日。中位隨訪時(shí)間為48.3（范圍：0.7～126.0） 個(gè)月?？偵?（overall survival，OS）期為患兒開始治療至死亡或最后隨訪的時(shí)間；無事件生存（event-free survival，EFS）期為開始治療到發(fā)生任何事件的時(shí)間，包括任何原因所致死亡、疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)或失訪。7例接受CCLG-ALL 2008方案的患兒，因治療中（病情無惡化）主動(dòng)放棄治療或轉(zhuǎn)院，未納入預(yù)后分析。觀察患兒一般情況、復(fù)發(fā)及干預(yù)措施、生存情況，監(jiān)測骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓MRD等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（范圍）表示。采用Kaplan-Meier法估計(jì)生存率，log-rank檢驗(yàn)分析各臨床因素對EFS率及OS率的影響。多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及早期治療反應(yīng)

1 414例ALL患兒中，172例（12.16%）檢出HHD。伴HHD組中，115例（66.9%）染色體數(shù)目為 51～57，46例 （26.7%） 染色體數(shù)目為 58～67，11例（6.4%）染色體數(shù)目＞67；染色體數(shù)目增加以+21最為常見 （91.9%，158/172），其次為+4（65.1%，112/172）和+14（61.0%，105/172）；57例（33.1%）除了染色體數(shù)目增加，還伴有其他核型異常。伴HHD組初診有不良預(yù)后危險(xiǎn)因素（起病年齡≥10歲或＜1歲、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50×109/L、T細(xì)胞表型）、常見融合基因陽性（TELAML1、BCR-ABL1、E2A-PBX1、MLL基因重排）的患兒比例均低于不伴HHD組（均P＜0.05），而誘導(dǎo)化療第33天或第46天骨髓MRD＜0.01%的患兒比例高于不伴HHD組（P＜0.05）。見表1。

表1 伴HHD組和不伴HHD組的臨床特征及早期治療反應(yīng)比較 [n（%）]

表1（續(xù)）

2.2 隨訪結(jié)局及遠(yuǎn)期療效

172例伴HHD組中，6例（3.5%）在病情惡化前主動(dòng)放棄，1例（0.6%）在治療中轉(zhuǎn)院治療；余165例（95.9%）（均為B-ALL）規(guī)范治療。153例（89.0%）截至最后隨訪時(shí)間仍EFS，3例（1.7%）發(fā)生化療相關(guān)死亡（死因均為重癥感染），9例（5.2%）復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間17.3（范圍：4.1～58.0）個(gè)月。伴HHD組預(yù)期10年EFS率（87.5%±2.8% vs 74.8%±1.5%，P=0.002） 及 OS 率（91.6%±2.6% vs 80.8%±1.4%，P=0.002）均高于不伴HHD組。剔除病情惡化前主動(dòng)放棄或轉(zhuǎn)院的89例ALL患兒，伴HHD組的預(yù)期10年EFS率（91.3%±2.6% vs 80.7%±1.3%，P=0.003）及OS率（94.9%±2.3% vs 83.9%±1.3%，P=0.001）亦均高于不伴HHD組。見圖1。

圖1 伴或不伴HHD ALL患兒的生存曲線 圖A為伴HHD組和不伴HHD組預(yù)期10年EFS率比較圖；圖B為伴HHD組和不伴HHD組預(yù)期10年OS率比較圖；圖C為剔除主動(dòng)放棄或轉(zhuǎn)院89例ALL患兒，伴HHD組和不伴HHD組預(yù)期10年EFS率比較圖；圖D為剔除主動(dòng)放棄或轉(zhuǎn)院89例ALL患兒，伴HHD組和不伴HHD組預(yù)期10年OS率比較圖。

2.3 預(yù)后影響因素分析

對165例規(guī)范治療的伴HHD ALL患兒進(jìn)行單因素預(yù)后分析（表2），結(jié)果顯示，染色體數(shù)目58～66、10號(hào)染色體三體、17號(hào)染色體三體、誘導(dǎo)化療第15天或第19天骨髓MRD＜1%、誘導(dǎo)化療第33天或第46天骨髓MRD＜0.01%是高EFS率的影響因素（均P＜0.05），而性別、起病年齡、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)、4號(hào)染色體三體、11號(hào)染色體三體、18號(hào)染色體三體對EFS率無顯著性影響（均P＞0.05）；10號(hào)染色體三體是高OS率的影響因素（P＜0.05），而其他因素對OS率均無顯著性影響（均P＞0.05）。

對EFS率單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)一步行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，17號(hào)染色體三體是高EFS率的獨(dú)立影響因素 （HR=0.090，95%CI：0.011～0.736，P=0.025），見表3。

表3 165例規(guī)范治療的伴HHD ALL患兒EFS率的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

2.4 不同治療方案治療的療效及SAE發(fā)生率

101例接受CCLG-ALL 2008規(guī)范治療的患兒中，46例（45.5%）按低危方案，38例（37.6%）按中危方案，17例（16.8%）按高危方案；28例（27.7%）發(fā)生SAE，其中20例發(fā)生感染相關(guān)SAE（12例血流感染，4例重癥肺炎，2例深部真菌感染，1例腸道感染相關(guān)腸梗阻，1例闌尾炎），8例非感染相關(guān)SAE（6例門冬酰胺酶相關(guān)胰腺炎，2例培門冬酶嚴(yán)重過敏反應(yīng)），3例發(fā)生化療相關(guān)死亡。64例接受CCCG-ALL 2015方案規(guī)范治療的患兒中，43例（67.2%）按低危方案，21例（32.8%）按中危方案；9例（14.1%）發(fā)生SAE，其中5例發(fā)生感染相關(guān)SAE（4例血流感染，1例深部真菌感染），4例發(fā)生非感染相關(guān)SAE（門冬酰胺酶相關(guān)胰腺炎），無化療相關(guān)死亡病例。與接受CCLGALL 2008方案的患兒相比，接受CCCG-ALL 2015方案的患兒SAE（14.1% vs 27.7%，χ2=4.202，P=0.040） 及感染相關(guān) SAE （19.8% vs 7.8%，χ2=4.380，P=0.036）發(fā)生率均更低，而預(yù)期5年EFS率 （100%±0% vs 87.5%±3.4%，χ2=6.624，P=0.010）、OS率（100%±0% vs 93.3%±2.7%，χ2=2.581，P=0.108）均更高，見圖2。

圖2 165例HHD ALL患兒中接受CCLG-ALL 2008方案（101例）和CCCG-ALL 2015方案（64例）的EFS率和OS率比較

3 討論

關(guān)于HHD的定義，不同研究定義略有不同，較多國外研究定義為染色體數(shù)目為51～67[10-11]，也有定義為51～65或51～66或51～68[12-14]；日本一項(xiàng)大樣本研究[4]及國內(nèi)較多研究[5-6]及中國《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第四次修訂）》[2]均將HHD定義為染色體數(shù)目＞50，這也是本研究對HHD定義的依據(jù)。

HHD在不同兒童ALL研究中的檢出率有所不同。歐美國家報(bào)道：HHD在兒童ALL中的發(fā)生率為 20%～38%[12-13，15]。但日本的一項(xiàng)研究顯示，HHD在兒童ALL中的檢出率僅為12.8%[4]。國內(nèi)報(bào)道HHD在兒童ALL的檢出率差異較大：一項(xiàng)來自武漢某醫(yī)院的研究檢出率為23.8%[16]；一項(xiàng)天津某醫(yī)院研究的檢出率為8.9%[6]；另有一項(xiàng)上海某醫(yī)院的檢出率為10.89%[17]。一項(xiàng)薈萃分析[18]顯示，東亞兒童ALL中HHD的檢出率顯著低于歐美國家（14.3% vs 25.2%，P＜0.001）。本研究中，HHD的檢出率為12.2%，與日本[4]及我國研究結(jié)果[17]相似。

本研究中 HHD 以+4、+6、+10、+14、+17、+18、+21、+X染色體最為常見，染色體數(shù)目以51～57最為常見，初診時(shí)伴有不良預(yù)后危險(xiǎn)因素（起病年齡≥10歲或＜1歲、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50×109/L、T細(xì)胞表型）患兒比例較低，早期治療反應(yīng)好，長期生存率高于90%，這與文獻(xiàn)報(bào)道[3-4，10，12，14]相一致。

關(guān)于HHD的預(yù)后影響因素，不同研究報(bào)道結(jié)果不盡相同。美國兒童癌癥協(xié)作組研究[14]顯示，染色體數(shù)目54～58、+10、+17、+18是預(yù)后良好的指標(biāo)，而+5是預(yù)后不良的指標(biāo)。美國兒童癌癥協(xié)作組和兒童腫瘤協(xié)作組的共同研究[19]顯示，特定染色體三體（4、10、17）是HHD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而染色體數(shù)目≥53并非HHD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。英國的一項(xiàng)研究顯示，年齡1～9歲、女性、+4、+18是預(yù)后良好獨(dú)立影響因素，尤其是在年齡≥10歲組，同時(shí)伴+4和+18者EFS率顯著提高[12]。英國另外一項(xiàng)研究顯示，+5、+17、+18、+20是影響HHD預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其中+17或+18且不伴有+5和+20是預(yù)后良好的影響因素[20]。德國的一項(xiàng)研究顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50×109/L和誘導(dǎo)化療第29天未達(dá)完全緩解是低EFS率及OS率的危險(xiǎn)因素，而+4、+17、+18、+22染色體是高EFS率的影響因素[10]。日本的一項(xiàng)研究顯示，+11、+17是預(yù)后良好的影響因素[4]。歐洲的多中心研究顯示，染色體數(shù)目58～66、特定染色體三體（+4、+10、+17、+18）均與良好預(yù)后相關(guān)，其中染色體數(shù)目58～66是最相關(guān)的預(yù)后影響因素[3]。從以上研究可以看出，特定染色體三體及染色體數(shù)目是HHD預(yù)后最重要的影響因素。本研究顯示，+10、+17、染色體數(shù)目58～66、誘導(dǎo)化療中及結(jié)束時(shí)低MRD水平與高EFS率及OS率顯著相關(guān)，這與上述報(bào)道結(jié)果相符；但+11、+18對預(yù)后無顯著影響，與上述研究結(jié)果不一致，可能與樣本量大小、治療方案或種族不同有關(guān)。

化療強(qiáng)度高及粒細(xì)胞缺乏時(shí)間長是發(fā)生感染相關(guān)SAE最重要的危險(xiǎn)因素，而感染正是兒童ALL化療相關(guān)死亡最常見的原因[21]。HHD復(fù)發(fā)率低，因此通過減低化療強(qiáng)度，在不影響生存率情況下，降低SAE及治療相關(guān)死亡，是進(jìn)一步提高該亞型的主要思路[22]。許鳳玲等[8]報(bào)道了 CCCG-ALL 2015方案SAE的單中心研究，SAE發(fā)生率為7.6%。潘麗麗等[9]報(bào)道，相比于CCLG-ALL 2008方案，CCCG-ALL 2015方案能顯著降低感染相關(guān)SAE發(fā)生率（10.6% vs 22.4%，P=0.001）。本研究中，與CCLG-ALL 2008方案相比，CCCG-ALL 2015方案在不提高復(fù)發(fā)率情況下，顯著降低了SAE發(fā)生率，尤其是感染相關(guān)SAE的發(fā)生率，并且未出現(xiàn)化療相關(guān)死亡病例，分析其原因與其減低總體化療強(qiáng)度有關(guān)。如初診危險(xiǎn)度分層，在CCLG-ALL 2008方案中，需要同時(shí)滿足HHD、起病年齡1～10歲、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50×109/L才劃分為低危型，而在CCCG-ALL 2015方案中，只要是HHD，不論起病年齡及初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)，均劃分為低危型；另外，對于中危型，在誘導(dǎo)緩解階段，CCLG-ALL 2008方案的3～4次柔紅霉素減量為2次，縮短了誘導(dǎo)期間中性粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間，這樣就避免了發(fā)生重癥感染最常見的誘導(dǎo)第3周柔紅霉素的使用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)伴HHD組初診時(shí)不良預(yù)后危險(xiǎn)因素較少，早期治療反應(yīng)較好，復(fù)發(fā)率低，總體預(yù)后良好；10號(hào)染色體三體、17號(hào)染色體三體、誘導(dǎo)化療中及結(jié)束時(shí)低MRD水平與高EFS率及OS率相關(guān)；而通過適當(dāng)減低化療強(qiáng)度的CCCG-ALL 2015，比CCLG-ALL 2008方案有更低的感染相關(guān)SAE及治療相關(guān)病死率，可能進(jìn)一步提高該亞型ALL患兒的長期生存率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突關(guān)系。