文/丁晶 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒骨科主治醫(yī)師 蔡奇勛 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒骨科副主任醫(yī)師

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案例故事：

怕孩子摔跤拉拽手臂，卻造成手肘脫臼

18個(gè)月大的悠悠，正處于對(duì)什么東西都好奇，又最好動(dòng)的時(shí)候。他在沙發(fā)上爬上爬下，爺爺看著心里著急，生怕寶貝孫子不小心摔下來(lái)。于是爺爺上前一把拽著悠悠的一條小胳膊就往下拽，“別鬧了！”還沒(méi)等爺爺把話說(shuō)完，悠悠就大哭了起來(lái)。爺爺不知道是怎么回事，抱起來(lái)哄了哄后，悠悠就不再鬧了，但是此后他的情緒一直不高。

晚上媽媽下班回家后，發(fā)現(xiàn)悠悠在拿玩具時(shí)總是不夠靈活，躺著的時(shí)候也不敢翻身。媽媽仔細(xì)詢問(wèn)了爺爺后覺得孩子的手臂不對(duì)勁，便帶著悠悠來(lái)到醫(yī)院小兒骨科就診。醫(yī)生經(jīng)過(guò)體格檢查和拍片后，發(fā)現(xiàn)原來(lái)悠悠的右側(cè)手臂手肘部位脫臼，關(guān)節(jié)囊已經(jīng)略腫脹。雖然醫(yī)生最終通過(guò)手法幫助悠悠復(fù)位了，但是復(fù)位過(guò)程中孩子又哭又鬧很不配合。所以，家長(zhǎng)在日常照看孩子時(shí)的一個(gè)“無(wú)心”拉拽動(dòng)作，就有可能給孩子平添很多痛苦和煩惱。

肘部脫臼，不易被發(fā)現(xiàn)的傷害

小兒肘部脫臼，又稱橈骨小頭半脫位，是兒骨科門急診非常常見的肘部損傷，好發(fā)于1～5歲嬰幼兒。從解剖結(jié)構(gòu)上來(lái)看，人的肘關(guān)節(jié)由3個(gè)骨頭組成：肱骨下端、尺骨近端和橈骨小頭。當(dāng)肘關(guān)節(jié)做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，橈骨頭總是圍著尺骨轉(zhuǎn)，為了防止橈骨在旋轉(zhuǎn)的時(shí)候脫位，尺骨上有一條環(huán)狀韌帶，它如同一個(gè)保護(hù)套緊緊套住橈骨頸部。

由于嬰幼兒處于發(fā)育階段， 橈骨小頭發(fā)育并不成熟，外面的這一圈保護(hù)套（環(huán)狀韌帶）比較松弛，不能結(jié)實(shí)穩(wěn)定地箍住橈骨小頭。所以，一旦受到突發(fā)性前臂旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的縱向拉伸，橈骨不能維持在原來(lái)的位置上，從而造成肘部脫臼。

小兒肘部脫臼一般都是因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)孩子手臂的過(guò)度拉扯、扭動(dòng)，或孩子輕度摔傷造成的。如：家長(zhǎng)雙手牽拉孩子腕部走路時(shí)孩子突然跌倒；穿衣服時(shí)由袖口牽拉孩子腕部用力過(guò)大；孩子在床上翻滾時(shí)，身體將上肢壓在身下，迫使肘關(guān)節(jié)過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)等都易造成肘部的橈骨小頭部分脫臼，更有甚者會(huì)拉著孩子手腕蕩秋千，這些動(dòng)作都應(yīng)當(dāng)避免。

由于1~5歲的嬰幼兒年齡小，語(yǔ)言表達(dá)能力有限，在脫臼發(fā)生后常用啼哭表達(dá)疼痛，并不能清楚地說(shuō)出疼痛的具體部位，最多會(huì)說(shuō)手疼或是胳膊疼，或抱著受傷的胳膊不肯動(dòng)，或緊緊夾在身體的一邊不愿活動(dòng)，尤其不肯做手臂上舉或旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作。此時(shí)，家長(zhǎng)就會(huì)很著急，上下查看，不知道所以然。當(dāng)觸碰孩子受傷的手時(shí)，一般會(huì)有反抗或哭鬧，有比較明顯的抗拒感，拒絕活動(dòng)。隨著受傷時(shí)間的推移，疼痛會(huì)有所好轉(zhuǎn)，甚至能做輕微的活動(dòng)，此時(shí)家長(zhǎng)會(huì)覺得問(wèn)題不大或是沒(méi)事了，從而很容易延誤治療。

脫臼后，家長(zhǎng)別學(xué)著視頻自行復(fù)位

由于1~5歲的嬰幼兒年齡小，語(yǔ)言表達(dá)不清，或牽扯痛導(dǎo)致很多患兒會(huì)出現(xiàn)手腕痛的表現(xiàn)，加上部分患兒可能由輕外傷引起疼痛，因此需要檢查排除前臂或腕部骨折。如果家長(zhǎng)確認(rèn)患兒無(wú)外傷則可直接復(fù)位治療，如果無(wú)法確認(rèn)則需先做檢查排除骨折后再治療，否則會(huì)加重骨折程度，增加患兒痛苦。在拍片時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)盡可能地讓患兒配合影像學(xué)檢查，合理擺放檢查體位及適時(shí)調(diào)整。進(jìn)行影像學(xué)檢查是有效避免骨折誤診為橈骨頭半脫位的可靠方法。

也有部分患兒在來(lái)醫(yī)院的路上，或者拍完肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片后疼痛消失，功能恢復(fù)正常，又可以進(jìn)行抬手取物等動(dòng)作。此時(shí)，家長(zhǎng)會(huì)非常費(fèi)解，究其原因，可能是患兒坐車顛簸被動(dòng)復(fù)位，或拍攝X光片擺動(dòng)姿勢(shì)的過(guò)程中自動(dòng)復(fù)位，這多見于關(guān)節(jié)韌帶比較松的患兒。這樣的患兒容易自我恢復(fù)，但也很容易復(fù)發(fā)。

小兒肘部脫臼的治療一般采用復(fù)位手法，該方法對(duì)孩子損傷性較小。但是，有些家長(zhǎng)在一些所謂“科普”視頻的指導(dǎo)下自行復(fù)位，造成局部腫脹，反而錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，影響康復(fù)。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子肘部脫臼后，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)帶孩子來(lái)醫(yī)院尋求有經(jīng)驗(yàn)骨科醫(yī)生的幫助。在復(fù)位前，不需要對(duì)孩子進(jìn)行其他任何處理；在復(fù)位時(shí)需要家長(zhǎng)配合，讓孩子坐穩(wěn)不動(dòng)。醫(yī)生與孩子、家長(zhǎng)互相配合，疼痛程度往往就較輕，持續(xù)時(shí)間也很短，復(fù)位成功率相對(duì)較高。孩子復(fù)位好，恢復(fù)效果往往很好，大多馬上可以自由活動(dòng)，恢復(fù)如初。

預(yù)防脫臼3點(diǎn)注意

為了避免孩子發(fā)生手肘脫臼，家長(zhǎng)在日常照看孩子或與孩子嬉鬧時(shí)，應(yīng)注意：

1.走路時(shí)不能單牽（提）手以防止跌撲；在平地上拉著孩子手走路時(shí)，也應(yīng)當(dāng)不要讓孩子的手臂過(guò)于伸直，讓孩子自然地拉著家長(zhǎng)的手。

2.幫孩子穿衣時(shí)，應(yīng)避免蠻力牽拉胳膊伸進(jìn)衣袖；穿脫衣物時(shí)，動(dòng)作宜緩慢輕柔，最好讓孩子自己用力，孩子不配合家長(zhǎng)也莫要強(qiáng)拉硬拽。

3.平時(shí)牽拉（提）孩子手部時(shí)，應(yīng)同時(shí)牽拉衣袖；如果生活中需要牽拉孩子胳膊，最好抓住孩子肘關(guān)節(jié)以上，且雙側(cè)要同時(shí)用力。