李 萍，趙瑞平 ，于 葉

(1.包頭醫(yī)學院，內蒙古 包頭 014040；2.包頭市中心醫(yī)院心內科)

全球疾病負擔(Global Burden of Disease，GBD)國際合作2020年發(fā)布的報道顯示,心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)主要為冠心病(coronary heart disease，CHD)和中風，是全世界統(tǒng)籌范圍內致死率居高不下的重要緣由[1]。其中，急性冠脈綜合征作為最嚴重臨床分型，是CHD患者死亡的主要原因。冠狀動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是ACS最常見的原因，2型糖尿病是AS的危險因素，其胰島素抵抗可以加速動脈粥樣硬化斑塊形成，導致血管炎癥[2]。與無糖代謝異常的ACS患者相比，患有T2DM的ACS患者的死亡和心血管不良事件的發(fā)生率明顯升高，且冠脈病變的范圍與狹窄程度更重[3-4]。慢性炎癥是ACS及T2DM患者發(fā)病機制之一，炎癥和氧化應激是ACS及T2DM患者發(fā)病機制之一，血脂異常在T2DM患者中更易導致動脈粥樣硬化。近年來，尋找經濟、快速以及可重復的生物標志物，以便在日常實踐中量化炎癥狀態(tài)和氧化應激的數(shù)量已經成為全世界研究人員關注的重點。本研究收集了患者一般資料進行回顧性研究，探討單核細胞與高密度脂蛋白比值(monocyte to high-density lipoprotein ratio,MHR)、中性粒細胞與高密度脂蛋白比值(neutrophil to high-density lipoprotein ratio,NHR)，即由炎癥細胞和脂質膽固醇組成的可以全面體現(xiàn)炎癥、氧化應激和脂質代謝狀態(tài)的新型指標，與ACS合并T2DM患者冠脈病變程度相關性，為早期識別ACS合并T2DM患者冠脈病變程度提供簡單有效的指標。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年6月-2021年6月于包頭市中心醫(yī)院通過冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)檢查確診為ACS合并T2DM患者151例，按照冠脈病變嚴重程度即Gensini評分分為輕度組(Gensini評分≤40分)69例和重度組(Gensini評分>40分)82例。納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準[5]；②符合ACS診斷標準[6]。排除標準：①既往CABG史、PCI手術史；②伴主動脈夾層等其他心血管疾??；③伴嚴重并發(fā)癥(如心臟破裂)、重度瓣膜?。虎馨樽陨砻庖咝约膊?；⑤懷孕或哺乳期；⑥伴急/慢性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤；⑦伴甲亢或嚴重肝腎功能不全。

1.2方法

1.2.1收集一般及實驗室資料 收集所有患者的性別、年齡等一般資料。入院后即刻抽取外周靜脈血，使用希森美康XE-5000全自動血液分析儀化驗血常規(guī)，使用西門子Siemens全自動生化分析儀ADVIA2400化驗如低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等生化指標，并完善相關檢查；計算出MHR、NHR。

1.2.2評價冠脈病變程度 由2名以上經驗豐富的心內科醫(yī)師行冠狀動脈造影，從多個角度對病變部位進行觀察，評估冠脈狹窄嚴重程度，給出冠脈造影結果。

1.2.3Gensini評分 左主干、前降支或回旋支近段、前降支中段，分別計5、2.5、1.5分；前降支遠段、回旋支中、遠段、右冠脈近、中、遠段、第一對角支、后降支、鈍緣支、左室后支均計1分，第二對角支、間隔支、銳緣支等小分支均計0.5分。冠脈狹窄程度評分如下:狹窄1 %～25 %、26 %～50 %、51 %～75 %、76 %～90 %、91 %～99 %、完全閉塞的分別計1、2、4、8、16、32分。每處血管病變積分=狹窄程度分數(shù)×部位分數(shù)，各處血管病變積分和即Gensini積分[7]。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MHR、NHR、糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2MHR、NHR與ACS合并T2DM組Gensini評分的相關性分析 Pearson相關性分析顯示，MHR、NHR與ACS合并T2DM冠脈病變程度Gensini評分均呈正相關(r=0.216、P=0.008；r=0.402、P<0.001)。見圖1、圖2。

圖1 ACS合并T2DM患者Gensini評分與MHR的相關性

圖2 ACS合并T2DM患者Gensini評分與NHR的相關性

2.3輕度組與重度組的多因素Logistic回歸分析 輕度組與重度組中MHR、NHR、HbA1c比較差異有統(tǒng)計學意義，以Gensini評分分組為因變量，行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)NHR是評估ACS合并T2DM患者冠脈病變的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 輕度組與重度組的多因素Logistic回歸分析

2.4NHR對ACS合并T2DM患者Gensini評分的預測價值分析 繪制ROC曲線，NHR診斷ACS合并T2DM患者冠脈病變嚴重程度的最佳值為5.276，靈敏度是61.0 %，特異度是94.2 %，曲線下面積為0.726。見圖3。

圖3 NHR對ACS合并T2DM患者冠脈病變程度的ROC曲線分析圖

3 討論

ACS作為冠心病(coronary heart disease，CHD)最嚴重的臨床類型，源于冠狀動脈硬化易損斑塊破裂，血栓形成，繼而引起冠狀動脈發(fā)生不同程度的閉塞，導致心肌細胞發(fā)生缺血、低氧甚至壞死的臨床癥候群。T2DM作為CHD的等危征，是增加ACS發(fā)病率和死亡率的主要原因之一[8]。幾乎所有的ACS患者都有胸痛的典型癥狀，但有T2DM的ACS患者由于神經的損傷往往對痛覺并不敏感，所以T2DM患者在發(fā)生ACS時易出現(xiàn)診斷及治療延誤的情況。因此早期無創(chuàng)評估其冠脈病變嚴重程度至關重要。

據研究，脂質的沉淀與堆積是AS形成最早期也是最重要的因素之一，隨著病變的積累，脂質不斷沉積，低密度脂蛋白開始氧化，循環(huán)中單核細胞活化為巨噬細胞，在吞噬掉氧化的低密度脂蛋白之后轉換為泡沫細胞，隨即排泄出的膽固醇酯和積淀了的血漿脂蛋白一同組成了斑塊內的脂核，伴隨炎癥的進展，T淋巴細胞開始活化，造成了纖維的增生，形成了纖維帽，浸潤的巨噬細胞釋放出的金屬蛋白酶進一步降解纖維帽，抑制膠原纖維的產生，使斑塊從穩(wěn)定狀態(tài)轉變?yōu)椴环€(wěn)定的情況，而斑塊破裂與否的發(fā)生與斑塊內的炎癥狀況關系緊密，除單核細胞外，中性粒細胞也參與其炎癥反應。所以，炎性反應及脂質代謝異常不僅參與動脈粥樣硬化斑塊的形成和進展，還參與血栓形成及斑塊破裂[9]。有報道單核細胞計數(shù)能夠為冠心病后心肌梗死的10年發(fā)生風險以及死亡率提供有用的預測價值[10]。Shah等[11]發(fā)現(xiàn)中性粒細胞計數(shù)與心力衰竭，未發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈死亡和缺血性卒中存在顯著相關性。然而，單純的單核細胞及中性粒細胞易受到藥物及其他因素影響，所以近年來很多學者都在尋求穩(wěn)定的可以反映ACS冠脈情況的新指標。既往研究發(fā)現(xiàn)，HDL不僅可以通過抑制單核細胞的產生從而抑制AS的炎癥過程[12]，還能降低活化的中性粒細胞所釋放的髓過氧化物酶水平，從而降低冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性[13]。基于此，許多學者將單核細胞與HDL，中性粒細胞與HDL結合起來作為一種穩(wěn)定的可以反映炎癥及血脂情況的新型指標。

Oylumlu等[14]的研究發(fā)現(xiàn)MHR水平越高，ACS患者住院期間及長期死亡率越高。Mayasari等[15]還發(fā)現(xiàn)MHR與2型糖尿病患者動脈硬化密切相關。Huang等[16]對528名AMI患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)只有NHR對AMI患者的長期死亡率存在潛在預測價值，且與AMI患者Gensini評分呈正相關。然而，目前對于NHR、MHR與ACS合并T2DM的研究還未有報道。本研究發(fā)現(xiàn)NHR、MHR在重度組中高于輕度組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且均與ACS合并T2DM組患者的Gensini評分呈正相關，表明MHR、NHR與ACS合并T2DM患者冠脈病變程度相關聯(lián)。將NHR、MHR納入多因素Logistic回歸分析模型時，發(fā)現(xiàn)NHR升高是評估ACS合并T2DM冠脈病變程度的獨立危險因素。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)NHR評估ACS合并T2DM患者冠脈病變嚴重程度的最佳值為5.276，靈敏度是 61.0 %，特異度是94.2 %，曲線下面積為0.726(95%CI:0.642-0.809，P<0.001)，表明其可以作為輔助預測ACS合并T2DM冠脈病變程度的指標。

綜上所述，本研究探索了MHR、NHR與ACS合并T2DM病情、冠脈病變嚴重程度的關系，為首次探討兩者與ACS合并T2DM冠脈病變嚴重程度的研究。MHR、NHR與ACS合并T2DM病情、冠狀動脈病變嚴重程度相關。其值越高，患者冠脈狹窄程度越重，可以作為評估ACS合并T2DM患者冠脈病變程度的指標，為臨床醫(yī)生早期評估ACS合并T2DM患者病情嚴重程度提供了簡便依據。本研究為單中心、回顧性研究，代表性不強，需要多中心、前瞻性研究進一步證實。