張上珠，李清揚，李海龍，蘇金梅，李夢濤，張 文，曾小峰*

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.風(fēng)濕免疫科，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(NCRC-DID)，疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點實驗室；2.臨床營養(yǎng)科，北京 100730

中國的醫(yī)學(xué)教育體系主要包括本科生教育、研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育。進(jìn)修是常見的繼續(xù)教育形式，風(fēng)濕免疫科進(jìn)修醫(yī)師隊伍日益龐大，同時風(fēng)濕免疫學(xué)的知識迭代速度也非?？欤缭絹碓蕉嗟男滦蜕镏苿?yīng)用于臨床實踐，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，不同場景的指南更新速度快。因此，風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn)的需求很迫切。但是進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)體系還不夠完善，如何有針對性地提高進(jìn)修的效果是教學(xué)醫(yī)院的一項重要任務(wù)，如何及時更新方法、完善體系，也是亟待解決的問題。

北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科是國家級風(fēng)濕免疫病臨床研究中心，有數(shù)十年的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗，摸索出了一套行之有效的多場景全面的培訓(xùn)體系。本研究的目的是為了更好地了解培訓(xùn)體系的效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，期望介紹給更多的醫(yī)院的同時，不斷更新優(yōu)化這一培訓(xùn)體系。

1 材料與方法

1.1 材料

納入2021年9月于北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)修的臨床醫(yī)師，進(jìn)修時間為6月/12月，均來自全國的三級醫(yī)院。23名進(jìn)修醫(yī)師，86%為中級職稱，在完成6個月北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)，結(jié)業(yè)前完成培訓(xùn)體系效果的評估問卷。

1.2 方法

1.2.1 風(fēng)濕免疫科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)體系: 多場景全面教學(xué)體系，包括1)門診采用導(dǎo)師制，每位進(jìn)修醫(yī)師由1名主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師帶教，參加門診工作學(xué)習(xí)。2)病房采用案例式教學(xué)，每周1次病房查房，每次1～5個疑難病例討論。3)進(jìn)修醫(yī)師講課，每1～2周一次，每次1～2 h，內(nèi)容是系統(tǒng)的風(fēng)濕免疫病理論知識和進(jìn)展。4)多學(xué)科知識補充，進(jìn)修醫(yī)師參加醫(yī)院組織的各種開放式課程。

1.2.2 培訓(xùn)體系效果評估問卷: 調(diào)查問卷分為10道選擇題和3道開放性問題(表1)。開放式問題包括門診的收獲和建議；病房的收獲和建議；進(jìn)修醫(yī)師講課的收獲和建議。內(nèi)容分為4個方面：醫(yī)療方面、科研方面、教學(xué)形式方面和進(jìn)修時間(表1)。

表1 臨床進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)調(diào)查問卷

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有分類變量進(jìn)行描述性分析，以百分比形式表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療方面

經(jīng)過進(jìn)修，所有進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)療水平都得到了提高(表2)。47.8%的醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)療水平的提高主要是診療規(guī)范的提高，21.7%認(rèn)為在疑難病例診治有提高，17.4%認(rèn)為主要在診療能力方面提高，13.0%在少見病診療方面得到了提高。

87.0%認(rèn)為診療規(guī)范提高50%以上，65.2%認(rèn)為在診療能力提高50.0%以上。70.0%疑難病例診療水平提高50%以上。70.0%少見病診療水平提高50%以上(表2)。

診療規(guī)范提高的平均值為60.9%，診療能力提高的平均值為53.5%。疑難病例診療水平提高平均值為53.0%。少見病診療水平提高平均值為50.4%(表2)。

2.2 科研方面

科研能力提高的平均值為50.0%，60.9%有科研能力提高50.0%以上。10位(43.5%)進(jìn)修醫(yī)師完成了1篇以上的科研論文撰寫(表2)。

表2 進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)調(diào)查問卷結(jié)果

2.3 教學(xué)形式

65.25%認(rèn)為學(xué)習(xí)收獲最大的是門診，其次是病房和進(jìn)修醫(yī)師講課。總體來講，91.3%開闊了思路，87.0%提高了臨床診療能力，78.3%提高了理論水平，69.6%提高了臨床科研能力。

對于門診學(xué)習(xí)的收獲主要是學(xué)習(xí)了常見病的診療規(guī)范，增加了對少見病的認(rèn)識，學(xué)習(xí)了疑難病例的診療思路；其建議是輪換帶教老師。病房的學(xué)習(xí)收獲有學(xué)習(xí)了疑難重癥病例的診療思路，對常見病和少見病有更全面的理解，學(xué)習(xí)了診斷鑒別診斷的思路，在細(xì)節(jié)上收獲很多；其建議是增加病房學(xué)習(xí)時間。進(jìn)修醫(yī)師講課的收獲有提升了理論知識，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了疾病的診療和進(jìn)展，對疾病理解得更透徹；其建議是增加基礎(chǔ)研究的課程。

56.5%進(jìn)修醫(yī)師認(rèn)為最佳進(jìn)修時間為12個月。

3 討論

風(fēng)濕免疫學(xué)知識的迭代速度日益加快，因此，專科醫(yī)生的培訓(xùn)是非常重要的。北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科是國家級風(fēng)濕免疫病臨床研究中心，有20余年的培訓(xùn)經(jīng)驗，形成了完備的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)體系，即門診導(dǎo)師制-病房案例式教學(xué)-進(jìn)修醫(yī)師?？浦v課多場景全面教學(xué)培訓(xùn)體系。

經(jīng)過門診導(dǎo)師制-病房案例式教學(xué)-進(jìn)修醫(yī)師?？浦v課多場景全面教學(xué)培訓(xùn)，可以使繼續(xù)教育達(dá)到很好的效果。經(jīng)過進(jìn)修醫(yī)師自我評估，醫(yī)療水平和科研能力可以得到很好的提升，同時診療規(guī)范程度和診療能力也都得到了提高，對于疑難病例和少見病例的診療水平也有很大提高。

中國教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)體系還不夠完善[1]，不過很多學(xué)科開始嘗試在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)體系上進(jìn)行探索，例如臨床病理學(xué)進(jìn)修醫(yī)師全面培養(yǎng)模式[2]和規(guī)范化培訓(xùn)[3]、放射科翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)方式[4]、ICU的多維度培訓(xùn)策略[5]、輸血科進(jìn)修生帶教模式[6]、疼痛科的案例式教學(xué)法[7]等等。風(fēng)濕免疫科是個相對新興的學(xué)科，很多醫(yī)院還沒有獨立的風(fēng)濕免疫科，無論是醫(yī)生還是患者對風(fēng)濕免疫病的了解還不夠全面。同時，風(fēng)濕免疫學(xué)的特點是累及多個系統(tǒng)，診療需要與多個學(xué)科交叉，因此，進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)更為重要。多場景全面教學(xué)培訓(xùn)體系可以收到良好的培訓(xùn)效果，值得向其他風(fēng)濕免疫科推廣，也值得其他科室借鑒。

研究中采用的調(diào)查問卷是專門針對風(fēng)濕免疫科設(shè)計的，主要采用的是柯氏評估模型中的第一階段學(xué)員反應(yīng)內(nèi)容。對于這一培訓(xùn)體系更多的效果評估，還可在將來進(jìn)行學(xué)習(xí)效果、行為改變、產(chǎn)生效果方面做進(jìn)一步評估[8-9]。

總之，門診導(dǎo)師制-病房案例式教學(xué)-進(jìn)修醫(yī)師?？浦v課多場景全面教學(xué)培訓(xùn)體系，對于風(fēng)濕免疫科的繼續(xù)教育可以達(dá)到很好的培訓(xùn)效果。