■文／本刊記者 張苗

“36個(gè)談判藥品成功入圍醫(yī)保目錄”無疑是2017年最重磅的醫(yī)藥新聞。隨著2017年7月19日人社部公布藥品談判結(jié)果，這36種談判藥品能否順利進(jìn)入以價(jià)換量的新生態(tài)、參?；颊吣芊袢缙跍p輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，“著陸”是硬道理。

關(guān)注度：第一時(shí)間顯現(xiàn)

“你們醫(yī)院開始執(zhí)行國(guó)家藥品談判的價(jià)格了嗎？醫(yī)保可以報(bào)銷嗎？”2017年8月，南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院南方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱南方醫(yī)院）遇到一名猶猶豫豫不愿辦入院手續(xù)的患者。原來，這是一位湖南籍患者，因?yàn)榭缡∽≡航Y(jié)算是采用就醫(yī)地目錄，選擇在參保地住院還是就醫(yī)地住院，他得做一下比較：如果國(guó)家藥品談判的政策已經(jīng)在廣東落地，他就在南方醫(yī)院住院；如果不行，再打聽一下湖南那邊的政策?！胺凑倪呎呦嚷涞匚揖驮谀倪呑≡??！边@位精明的患者說。

很快，南方醫(yī)院就把這位患者咨詢的情況傳達(dá)到了廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局。負(fù)責(zé)接待這一情況的廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療處異地就醫(yī)辦公室主任曾慶文不禁心里暗暗吃了一驚：患者反應(yīng)比廣東社保部門的舉措還要快。

“廣東省高度重視36種國(guó)家醫(yī)保談判藥品的落實(shí)工作,這項(xiàng)工作被省里作為助推脫貧攻堅(jiān),減輕重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重大舉措。”廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部主任鐘良英告訴記者。據(jù)了解，國(guó)家藥品談判價(jià)格公布沒多久，廣東省人社部門就印發(fā)了《關(guān)于執(zhí)行2017年版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄有關(guān)問題的通知》(粵人社發(fā)〔2017]221號(hào)),明確自2017年10月1日起,參保人員使用36種國(guó)家醫(yī)保談判藥品所發(fā)生的費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。同時(shí)該文件要求，各市要盡快更新藥品代碼數(shù)據(jù)庫(kù)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，保障更新后的藥品代碼數(shù)據(jù)庫(kù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中使用，確保10月1日起參保人能享受相應(yīng)待遇。

“我們將36種藥品納入藥品目錄的速度是比較快的。南方醫(yī)院前來咨詢的時(shí)候，我們正在做一些政策落地的準(zhǔn)備工作。政策在省里落地，各個(gè)地市才能使用?！痹鴳c文說。

準(zhǔn)備工作需要大量細(xì)致繁雜的步驟。廣東省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)首先對(duì)全省1000多條編碼進(jìn)行了對(duì)應(yīng)，隨后梳理出一個(gè)更新目錄，一個(gè)目錄編碼一個(gè)更新日志。理清數(shù)據(jù)之后，各地才能通過信息系統(tǒng)下載?！耙?yàn)閺V東全省的目錄是統(tǒng)一使用的，各地下載之后，還要根據(jù)本地的實(shí)際情況有所調(diào)整，例如是否與門診慢性病、門診特殊病相關(guān)聯(lián)，這些工作都是一環(huán)扣一環(huán)的。此外，雖然省和市用的是全省統(tǒng)一的藥品編碼，但各市醫(yī)保機(jī)構(gòu)跟醫(yī)院之間的編碼卻不統(tǒng)一，因此各市醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間還要做編碼對(duì)應(yīng)工作。這項(xiàng)對(duì)應(yīng)工作需要市醫(yī)保部門與醫(yī)院之間做好溝通協(xié)調(diào)，確定切換的時(shí)點(diǎn)，也就是什么時(shí)間開始做對(duì)應(yīng)、使用、切換。時(shí)點(diǎn)之前怎么結(jié)、時(shí)點(diǎn)之后怎么結(jié)，都需要有具體安排?？傮w而言，10月1日之前按原有的價(jià)格結(jié)算，10月1日以后按談判價(jià)格結(jié)算。還有個(gè)別地市是以出院時(shí)點(diǎn)為準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。系統(tǒng)按照規(guī)定時(shí)點(diǎn)切換之后，就全部執(zhí)行國(guó)家藥品談判的價(jià)格和相應(yīng)報(bào)銷政策了。” 曾慶文補(bǔ)充。

據(jù)了解，在粵人社發(fā)［2017］221號(hào)文出臺(tái)之前，關(guān)注國(guó)家談判藥品何時(shí)落地的不只是患者，藥品生產(chǎn)廠家也很積極。廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局此前就不斷接到藥企咨詢，大多都是詢問“談判價(jià)格什么時(shí)候開始執(zhí)行？我們好回去調(diào)價(jià)?！庇捎凇鞍l(fā)文”在行政部門，廣東社保經(jīng)辦部門只能不斷提醒廠家：要做好準(zhǔn)備工作，不能等政策出來的時(shí)候因?yàn)樗幤穬r(jià)格調(diào)整不到位而無法執(zhí)行。

可靠度：在于醫(yī)院能跟上

“以前廣東省納入醫(yī)保的藥品都是按照通用名管理，但是對(duì)于國(guó)家談判的36種藥品，廣東省全部單獨(dú)編碼，也就是說這36種藥品的管理能具體到廠家和規(guī)格。廣東省跟采購(gòu)平臺(tái)也專門做了溝通，2017年10月1日之后，這36種藥品全部按國(guó)家談判的價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)和銷售，醫(yī)院也全部按照這個(gè)價(jià)格來結(jié)算?？紤]到有些醫(yī)院還存有此前高價(jià)采購(gòu)的同品牌藥品，10月1日以后要求醫(yī)院低價(jià)賣可能不現(xiàn)實(shí)，為此我們也是跟相關(guān)各方做好了溝通工作?！?曾慶文說。

小呂是南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院藥劑科的工作人員，她告訴記者，2017年10月1日之前，醫(yī)院的確還有庫(kù)存的同品牌藥品。后來深圳市社保局召集各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開會(huì)，告知有36種國(guó)家談判藥品要降價(jià)，醫(yī)院便趕緊聯(lián)系相關(guān)廠家退貨，并重新調(diào)整價(jià)格，整個(gè)過程非常順利。

“深圳市社保局通知我們醫(yī)院，2017年10月1日之前要完成36種國(guó)家談判藥品的目錄編碼匹配工作。我們將國(guó)家談判價(jià)格與之前醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)進(jìn)行了對(duì)比，整體感覺下降幅度很大。比如貝伐珠單抗，之前醫(yī)院采購(gòu)的價(jià)格是5000多元一支，現(xiàn)在按照國(guó)家談判的價(jià)格，只需1800多元一支。該藥品目前還沒有納入我們醫(yī)院的采購(gòu)目錄，只有遇到有患者需要用的情況，藥劑科才去幫患者采購(gòu)。但是我們采購(gòu)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗可能因?yàn)榻祪r(jià)幅度太大，有時(shí)候會(huì)供不應(yīng)求，我們就只能等待‘分藥’。”小呂說。

“國(guó)家談判的36種藥品為什么沒能全部納入醫(yī)院的采購(gòu)目錄？” 記者問。

“藥品若要進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)目錄，需由醫(yī)院藥事會(huì)根據(jù)臨床需求開會(huì)確定品種之后，藥劑科才能正常采購(gòu)。這次國(guó)家談判的36種藥品當(dāng)中，有6個(gè)藥品之前就已經(jīng)在醫(yī)院的采購(gòu)目錄中，還有一些是中成藥，我們醫(yī)院的醫(yī)生基本沒有用過，醫(yī)生也沒有提出過采購(gòu)申請(qǐng)。但即使進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)目錄的藥品也不是都必須先采購(gòu)回來。對(duì)于使用量少的藥品，我們會(huì)采取零購(gòu)的方式向患者提供。所謂零購(gòu)，一般從臨床開始，即某種藥品醫(yī)院藥劑科暫時(shí)沒有購(gòu)入，當(dāng)患者需要用到時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)把采購(gòu)申請(qǐng)?zhí)峤恢了巹┛浦魅?，藥劑科主任再將申?qǐng)?zhí)峤坏皆洪L(zhǎng)處，院長(zhǎng)批復(fù)后，藥劑科就會(huì)采購(gòu)回來。這次國(guó)家談判的36種藥品中，有6個(gè)藥品在我們醫(yī)院就屬于零購(gòu)品種。另外24種談判藥品，雖然醫(yī)院暫時(shí)沒有采購(gòu)，但只要患者有需求，醫(yī)院馬上就可以做零購(gòu)，零購(gòu)價(jià)格與國(guó)家談判的價(jià)格也完全一致?！毙谓忉尅?/p>

“2017年10月底，我們進(jìn)行了摸底，廣東全省都沒有出現(xiàn)因?yàn)閮r(jià)格問題沒法結(jié)算的情況，我們也沒有收到任何來自患者的投訴?！痹鴳c文向記者證實(shí)。

采訪中，記者還著重了解了談判藥品納入醫(yī)保報(bào)銷的情況。目前，廣東全省超過一半地市將國(guó)家談判藥品的自付比例定為10%，一些地市只需自付5%，有2個(gè)地市甚至不需要先自付。廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局黨委書記劉碧茹用一個(gè)案例演示了談判價(jià)格落地的真實(shí)效果：某退休人員罹患乳腺惡性腫瘤，于2017年11月22日至11月30日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院住院治療，其間用到談判藥品“曲妥珠單抗注射劑”，該規(guī)格為440mg（20ml）/瓶的藥品單價(jià)為7600元，按照廣州市乙類藥品醫(yī)保支付95%的標(biāo)準(zhǔn)，患者使用該藥一年可以少支付86640元（12瓶/療程）。

記者從廣東省佛山市了解到另一個(gè)案例，對(duì)比也很鮮明。佛山自2017年1月1日起整合職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建立了待遇一致的“一體化”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。靈活就業(yè)人員嚴(yán)某某罹患乳房惡性腫瘤，于2017年3月23日和2017年10月19日兩次入住佛山市婦幼保健院，均使用了一支曲妥珠單抗注射劑。3月23日那次使用曲妥珠單抗注射劑，單價(jià)為24500元，總費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是11%，因?yàn)榉鹕接写蟛√厮幷撸撍幤酚侄螆?bào)銷了13953元，自付7852元；10月使用該藥品，單價(jià)為7600元，總費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是63%，僅自付2812元。

總控和藥占比

36種國(guó)家談判藥品何以在廣東省順利“軟著陸”？記者觀察，其一，粵人社［2017］221號(hào)文規(guī)定的執(zhí)行日期“10月1日”距離年底只有3個(gè)月時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)考慮該政策對(duì)2017年度總額指標(biāo)的影響，因此廣東省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)，無一例外采取“對(duì)36種談判藥品單獨(dú)核算,不計(jì)入醫(yī)?？傤~考核”。其二，暢通渠道，廣東省社保部門積極協(xié)調(diào),主動(dòng)與省衛(wèi)計(jì)委協(xié)商,督促其出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品控費(fèi)工作的通知》,明確國(guó)家談判藥品實(shí)行單獨(dú)核算,不納入醫(yī)院藥占比的考核范圍,消除醫(yī)院藥品費(fèi)用超標(biāo)的顧慮。對(duì)36種談判藥品采用直接掛網(wǎng)采購(gòu)辦法,做好藥品的采購(gòu)供應(yīng)。

采訪中劉碧茹坦言，國(guó)家談判的36種藥品能夠第一時(shí)間在廣東落地，也得益于廣東省的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。據(jù)了解，2017年3月28日，廣東省人民政府印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》，方案中有一條“在省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局加掛省醫(yī)?；鸸芾碇行呐谱樱喜⒊袚?dān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、藥品集中采購(gòu)管理、基金支付和管理、藥品采購(gòu)和費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能”。

“這表示，藥品的采購(gòu)、支付由醫(yī)保統(tǒng)管。‘藥品采購(gòu)中心’現(xiàn)在是廣東省社保局的一個(gè)處室，除了這個(gè)機(jī)構(gòu)之外，我們還有一個(gè)第三方的采購(gòu)平臺(tái)。采購(gòu)平臺(tái)之前是競(jìng)價(jià)，國(guó)家談判的藥品價(jià)格出來之后，這個(gè)采購(gòu)平臺(tái)就按照人社部規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購(gòu)，即不再議價(jià)?！?劉碧茹說。

“2018年情況應(yīng)該還有變化。首先，36種藥品會(huì)在總控額度當(dāng)中統(tǒng)籌考慮，只是編碼單獨(dú)管理；其次，國(guó)家談判藥品中的抗腫瘤藥品和免疫調(diào)節(jié)劑將在多數(shù)地市的門特（慢）病政策中落地；再次，根據(jù)廣東省政府辦公廳印發(fā)的深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案精神，我們正在抓緊研究鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障,讓患者可憑處方選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外自由購(gòu)藥,充分發(fā)揮藥店在談判醫(yī)保藥品供應(yīng)保障方面的優(yōu)勢(shì),進(jìn)一步拓展參保人享受談判藥品的渠道。”曾慶文說。

此外，記者了解到，目前廣東各統(tǒng)籌地區(qū)還在不斷強(qiáng)化協(xié)議管理,明確因目錄調(diào)整等政策原因?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分,將通過深化醫(yī)保支付方式改革給予補(bǔ)償。2018年1月1日起,全省全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用按病種分值或按診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi),督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理,進(jìn)一步規(guī)范診療行為,建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制。充分利用醫(yī)保服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng),對(duì)36種談判藥品的醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行智能審核,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。

“下一步，我們打算嚴(yán)格執(zhí)行36種談判藥品納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄政策,不斷加強(qiáng)藥品管理,促進(jìn)醫(yī)院合理用藥,使政策更好地落到實(shí)處,提高廣大參保人員的待遇水平,減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)完善限定支付范圍藥品的審核規(guī)則,充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)用量大、費(fèi)用支出多的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控,重點(diǎn)監(jiān)控發(fā)病率、藥品用量、基金支出等情況,并做好費(fèi)用分析。同時(shí)進(jìn)一步完善定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理,強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管措施,在做好參保人談判藥品供應(yīng)保障的同時(shí),強(qiáng)化基金監(jiān)管,進(jìn)一步提升基金使用效能?！?劉碧茹表示?！?/p>