張秋池，常 誠(chéng)，顧錫鎮(zhèn)

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000； 2 南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210000

皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。╯ubcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又稱Binswanger ?。˙inswanger disease，BD）。其臨床特點(diǎn)為伴有高血壓的中老年人進(jìn)行性癡呆、病理為大片腦白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留及明顯的動(dòng)脈硬化。該疾病常呈慢性進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程，逐步發(fā)展累加的神經(jīng)體征同時(shí)伴有認(rèn)知及行為異常［1］。目前尚無(wú)治療BD 的特效藥，西醫(yī)治療原則為首先控制高血壓，治療癡呆，預(yù)防卒中發(fā)作，防治動(dòng)脈硬化。而中醫(yī)在治療BD 這類(lèi)慢性疾病方面顯示出較多的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)根據(jù)BD 的臨床表現(xiàn)將其歸入“癡呆”“呆證”之中?？v觀古今中醫(yī)論治癡呆一證，大多是從腎虛治之，主要代表方劑有六味地黃丸［2］、七福飲［3］等。六味地黃丸乃治療腎陰不足之名方，出自錢(qián)乙《小兒藥證直訣》，由熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓組成。該方由金匱腎氣丸化裁而來(lái)，錢(qián)乙制此方時(shí)，謂小兒陽(yáng)氣甚盛。故去桂、附不用，原為主治小兒“五遲”證，后世推廣為滋補(bǔ)腎陰之祖方。本方重用熟地黃以補(bǔ)腎，六種藥物中酸、苦、甘、辛、咸、淡六味皆備，故名“六味地黃丸”?？芍委煻Q耳聾，遺精便血，消渴淋瀝，失血失音，舌燥喉痛，虛火牙痛，足跟作痛，下部瘡瘍等（諸證皆由腎水不足，虛火上炎所致）［4］。七福飲出自《景岳全書(shū)》，由人參、熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)（炒）、炙甘草、棗仁、遠(yuǎn)志等組成，可補(bǔ)脾益腎，益氣生津。還有從痰論治者亦較為多見(jiàn)，主要代表方劑有指迷湯［5］、癲狂夢(mèng)醒湯［6］等。指迷湯見(jiàn)于清代陳士鐸所著《辨證錄》，該方主治“起居失節(jié)，胃氣傷而痰迷于心脘之下，以致一時(shí)而成呆者”［7］，藥物組成：人參（五錢(qián)），白術(shù)（一兩），半夏、神曲（各三錢(qián)），南星、甘草（各一錢(qián)），陳皮、菖蒲（各五分），附子（三分），肉豆蔻（一枚）?！侗孀C錄》專立“呆病門(mén)”一章詳細(xì)論述，認(rèn)為呆證主要成因?yàn)椤疤捣e于胸中，盤(pán)據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病矣。”［7］文中還包括洗心湯、還神至圣湯、轉(zhuǎn)呆丹、蘇心湯，均以化痰開(kāi)竅為主旨。癲狂夢(mèng)醒湯出自清代王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》。書(shū)中曰：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢(mèng)一樣?！保?］癲狂夢(mèng)醒湯由桃仁八錢(qián)，柴胡三錢(qián)，香附二錢(qián)，木通三錢(qián)，赤芍三錢(qián)，半夏二錢(qián)，腹皮三錢(qián)，青皮二錢(qián)，陳皮三錢(qián)，桑皮三錢(qián)，蘇子四錢(qián)，甘草五錢(qián)構(gòu)成。從痰瘀兩個(gè)病理因素來(lái)論治呆證。然而在臨證時(shí)，癡呆的患者常常病情較為復(fù)雜，單純腎虛、痰證的病例較少，由于發(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)，故多虛中夾實(shí)，夾雜腦絡(luò)瘀阻的復(fù)雜病理機(jī)制。結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，BD 的中醫(yī)病因可歸為陽(yáng)絡(luò)受損、陰絡(luò)阻滯。本文從陽(yáng)絡(luò)受損、陰絡(luò)阻滯的病理機(jī)制出發(fā)，論治BD，以期拓展臨床對(duì)BD 的辨治思路。

1 從“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”論BD的病機(jī)

《素問(wèn)·經(jīng)絡(luò)論篇》載：“陰絡(luò)之色應(yīng)其經(jīng)，陽(yáng)絡(luò)之色變無(wú)常，隨四時(shí)而行也?！保?］《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外，陰之使也。”［9］由于BD的主要病因是皮層下小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腦白質(zhì)缺血性改變，故筆者認(rèn)為，皮層下小動(dòng)脈即可歸為《素問(wèn)》中的“陰絡(luò)”一類(lèi)，皮層下小動(dòng)脈硬化缺血，即為陰絡(luò)阻滯，因此陰絡(luò)受阻、腦竅阻滯、大腦元神失養(yǎng)是BD的主要病機(jī)。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》有云：“形有余則瀉其陽(yáng)經(jīng)，不足則補(bǔ)其陽(yáng)絡(luò)?！保?］楊上善注：“陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，足陽(yáng)明經(jīng)及絡(luò)?！备呤孔谧ⅲ骸瓣?yáng)絡(luò)，陽(yáng)明絡(luò)也。”因此這里的陽(yáng)絡(luò)，主要是指陽(yáng)明絡(luò)。在BD 這一疾病中，多因飲食失調(diào)、情志不節(jié)、氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致陽(yáng)明臟腑經(jīng)氣不行。《臨證指南醫(yī)案》曰：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)，是其常度?！保?0］因此知常達(dá)變，若陽(yáng)明經(jīng)氣損傷，陽(yáng)明絡(luò)氣亦損，水谷精微輸布不行，水谷內(nèi)停，致痰濕瘀滯，郁久生熱，痰熱膠結(jié)，郁于中焦，又致陽(yáng)明經(jīng)氣、陽(yáng)明絡(luò)氣重?fù)p；“脾為胃行其津液”，陽(yáng)明經(jīng)氣、絡(luò)氣俱損，痰熱中阻，脾運(yùn)必然失健，不能正常傳化水谷精微以上榮腦竅，腦竅中的陰絡(luò)不得榮養(yǎng)、氣機(jī)不得推動(dòng)，陰絡(luò)受阻，故臨床癥見(jiàn)神識(shí)不清、表情呆鈍；同時(shí)陽(yáng)明經(jīng)氣受損，腑氣不通，癥見(jiàn)大便難解。

2 并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”，轉(zhuǎn)圜神機(jī)

基于陽(yáng)絡(luò)受損、陰絡(luò)阻滯的病理機(jī)制，我們創(chuàng)立并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”的治則，如此達(dá)到陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)通暢，腦竅陰絡(luò)得以榮養(yǎng)、暢通，神機(jī)得以轉(zhuǎn)圜。該理論的核心方劑為四通方，其方僅由石菖蒲、郁金、熟大黃、地龍、丹參5味藥物組成。

方中石菖蒲、郁金合用為君藥，通閉阻之腦竅陰絡(luò)，有開(kāi)竅醒神，轉(zhuǎn)圜神機(jī)的作用。石菖蒲開(kāi)竅豁痰、醒神益智，使腦竅陰絡(luò)暢通；該藥出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，本經(jīng)曰其“補(bǔ)五臟，通九竅”“久服輕身，不忘不迷”［11］。郁金味辛，行氣解郁，清心活血，可通閉阻陰絡(luò)之痰瘀；《本經(jīng)》謂其可治“失心癲狂”，又可“入心及包絡(luò)，治血病”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，石菖蒲可有效提高癡呆模型小鼠腦內(nèi)SOD酶活性，降低MDA 的水平，從而改善其學(xué)習(xí)記憶能力［12］。以熟大黃為臣藥，通陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)的閉塞?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃中的大黃素可提高缺氧腦損傷模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力［13］。方中更以地龍、丹參為佐使，通瘀通絡(luò)。地龍味咸寒，可清熱、通絡(luò)；丹參苦寒降泄，入肝經(jīng)血分，經(jīng)曰其“破癥除瘕，止煩滿，益氣”，可祛瘀生新、安神定志?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，丹參中的丹參酮ⅡA 可增加血管性認(rèn)知障礙大鼠皮層和海馬組織內(nèi)谷氨酸和γ-氨基丁酸的含量，減少丙二醛的生成，增加超氧化物歧化酶、谷胱甘肽-過(guò)氧化酶活性［14］。

因此，以四通方為主方治療BD，方藥與病機(jī)貼合，且經(jīng)大量臨床應(yīng)用證實(shí)，療效確切。同時(shí)經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，由四通方制成的四通顆?？梢蕴岣吣X缺血時(shí)的能量代謝，促進(jìn)能量轉(zhuǎn)化，具有抗腦缺血和缺氧的作用；還具有擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)，提高機(jī)體血氧利用率、降低機(jī)體氧耗，具有耐缺氧的作用［15］。目前該方劑已經(jīng)制成顆粒劑，通過(guò)江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，作為院內(nèi)制劑生產(chǎn)使用。

3 審機(jī)辨治，隨證加減

并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”是論治BD 的基本治則，臨證宜辨證論治，隨證加減，分而治之。

3.1 心火虛亢證該證型BD 患者可見(jiàn)智能減退，善忘失眠，伴有五心煩熱，驚惕不安，口干舌燥，或有舌瘡頻發(fā)，盜汗頻作，舌紅苔薄膩，脈細(xì)弦。治宜并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”，兼清心安神。方用四通方加百合地黃湯加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃3 g，丹參30 g，百合10 g，生地黃20 g，赤芍20 g。因患者心火虛亢，心陰不足，故當(dāng)少佐大黃，中病即止，不可過(guò)用。若失眠較重之人，可酌情加入龍骨、牡蠣、紫貝齒等重鎮(zhèn)安神之藥。

3.2 肝郁化火證該證型的BD 患者除可見(jiàn)智力減退，失認(rèn)失算外，仍伴有情志郁郁不舒，頭暈?zāi)垦?，急躁多怒，口干口苦，脅肋疼痛，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”，兼清瀉肝火。方用四通方加丹梔逍遙散加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃6 g，丹參30 g，焦山梔10 g，黃芩6 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，醋柴胡6 g，茯神20 g，薄荷6 g，生白術(shù)20 g。頭暈較甚者酌加用桑葉、夏枯草清利頭目。

3.3 痰熱中阻證患者見(jiàn)神機(jī)失用，智能減退，失認(rèn)失算，伴有健忘，大便不通，口中穢氣，口干口苦，心神不安，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。治以重通“陽(yáng)絡(luò)”為主，輔以通“陰絡(luò)”。方用四通方佐加黃連溫膽湯加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃6 g，丹參30 g，黃連3 g姜半夏10 g，竹茹10 g，碧玉散10 g，茯神30 g，枳殼6 g。因該證型中，熱邪較甚，故去溫膽湯之陳皮，以減辛燥之性；同時(shí)加入枳殼，以助大黃理氣通腑泄熱。

3.4 久病及腎證《景岳全書(shū)》曰：“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎……”［16］此乃久病及腎觀點(diǎn)之肇始。筆者認(rèn)為，癡呆一證疾病進(jìn)展規(guī)律亦是如此?；颊哳^昏健忘，智能減退，表情呆鈍，形體羸瘦，耳聾耳鳴，腰酸腿軟，舌紅，苔薄，脈細(xì)。治宜并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”，兼補(bǔ)腎益髓。方用四通方佐加六味地黃丸加減。藥物組成：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，生白術(shù)10 g，丹參30 g，生地黃20 g，山藥10 g，吳茱萸6 g，澤瀉10 g，茯神30 g，牡丹皮10 g。該證型患者體質(zhì)虛弱，不耐攻下，改大黃為生白術(shù)，于清補(bǔ)脾氣的同時(shí)潤(rùn)通腸道，起到通腑的作用。

4 典型病例

案1陶某，男，72 歲，本科學(xué)歷。患者自感反應(yīng)遲鈍，不能讀懂舊時(shí)自己發(fā)表的論文，情緒低落壓抑，畏懼到人多的地方去，時(shí)感肚皮有“跳動(dòng)感”。夜寐欠安，夜間感肚皮處不適更明顯，大便不暢。簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表MMSE（minimental state examination，MMSE）評(píng)分：17 分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分20分。頭顱MRI見(jiàn)腦室旁多發(fā)片狀白質(zhì)高信號(hào)，有高血壓病病史，血壓控制情況不詳。舌紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：呆證（心火虛亢）；西醫(yī)診斷：皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病。治以活血化瘀通絡(luò)。方選四通方加減，藥物組成：石菖蒲10 g，郁金10 g，地龍10 g，牡丹皮10 g，丹參30 g，制大黃3 g，焦山梔10 g，制遠(yuǎn)志6 g，茯神30 g，珍珠母30 g，刺五加30 g，生白術(shù)30 g，炙甘草3 g。14 劑，水煎分服，每日1 劑。服用該方2 周后，患者來(lái)診，自訴睡眠較前改善明顯，情緒略好轉(zhuǎn)，肚皮處“跳動(dòng)感”較前減輕，但仍存在；大便不暢較前亦好轉(zhuǎn)。效不更方，守前方繼進(jìn)14 劑，患者感情緒好轉(zhuǎn)明顯，三診之后，守前方略加減，如此規(guī)律服藥約3 個(gè)月，MMSE 評(píng)分：20 分，MoCA 評(píng)分22 分，患者情緒基本恢復(fù)正常，肚皮“跳動(dòng)感”消失，生活可基本自理。

按患者為老年男性，結(jié)合患者的病史及檢查結(jié)果，可明確診斷為BD。故治以四通方為主方，并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”。舌紅提示痰郁久化火，且患者夜寐欠安，故以焦山梔、茯神、珍珠母、制遠(yuǎn)志寧心安神；病久多兼夾虛象，故加用刺五加、生白術(shù)補(bǔ)益脾胃。全方共奏通補(bǔ)兼施之效。

案2張某，女，67 歲。家人訴其近年來(lái)神識(shí)漸漸呆鈍，失認(rèn)失算，心神不安，有時(shí)煩躁易怒，夜間難眠，白天精神不佳，大便難解，口中穢氣，口干口苦，有高血壓、2 型糖尿病病史，血壓、血糖控制均欠佳，頭顱MRI 見(jiàn)皮質(zhì)下多發(fā)腦白質(zhì)變性，舌苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：呆證（痰熱中阻）；西醫(yī)診斷：皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病。治以清熱化痰，化瘀通絡(luò)。方用四通方加減：石菖蒲10 g，地龍10 g，郁金10 g，熟大黃6 g，丹參30 g，赤芍20 g，醋柴胡6 g，荷葉10 g，生白術(shù)20 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草3 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。服藥2 周后，患者口干口苦較前有所減輕，大便較前明顯通暢，此后該患者在門(mén)診就診約半年，雖仍神識(shí)呆鈍，但可自行進(jìn)食、如廁、沐浴，情緒平穩(wěn)，睡眠規(guī)律，照料者負(fù)擔(dān)減輕。

按患者為老年女性，神識(shí)呆鈍、失認(rèn)失算、心神不安、煩躁易怒均為痰瘀化火的表現(xiàn)，故仍治以四通方，并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”。該例患者熱象更加明顯，故加用赤芍涼血化瘀；柴胡醋制入肝經(jīng)，有疏肝理氣、通陰絡(luò)瘀滯的作用；荷葉、生白術(shù)均可助大黃通陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)、蕩滌腸胃，且不傷正氣；遠(yuǎn)志寧心安神助眠。治療BD，往往難求全效、速效，在較為漫長(zhǎng)的治療期后，患者雖不能恢復(fù)認(rèn)知功能，但其自理能力得到了最大程度的保留，生活質(zhì)量得到較大的提高，照料者的負(fù)擔(dān)得到了較大程度的減輕。

5 小結(jié)

由于我國(guó)飲食的特色，鈉鹽攝入量常常超標(biāo)，因此我國(guó)的高血壓發(fā)病率較高，隨之而來(lái)慢性血壓升高帶來(lái)的皮層下小動(dòng)脈硬化性腦病發(fā)病率自然隨之升高，目前BD 正逐漸被認(rèn)識(shí)、了解和治療。隨著對(duì)疾病的進(jìn)一步深入研究與探索。目前認(rèn)為，腦小血管病是一種動(dòng)態(tài)變化的全腦功能紊亂性疾病，神經(jīng)血管單元（neurovascular unit，NVU）功能異常在發(fā)病過(guò)程中起重要作用。神經(jīng)血管單元由神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞組成，這些細(xì)胞相互作用，共同調(diào)節(jié)液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入間質(zhì)，調(diào)節(jié)腦血流，維持和修復(fù)髓鞘，清除代謝產(chǎn)物，以實(shí)現(xiàn)正常的細(xì)胞功能［17］。任何原因引起的NVU 結(jié)構(gòu)或功能改變均可導(dǎo)致腦小血管病。常見(jiàn)機(jī)制包括慢性腦缺血與低灌注、內(nèi)皮功能障礙及血腦屏障破壞、組織間液回流障礙、炎癥反應(yīng)和遺傳因素等，不同機(jī)制間存在交互作用。腦小血管病的臨床表現(xiàn)差異很大，可以分為急性和慢性兩種，BD 屬于慢性腦小血管病。慢性腦小血管病可無(wú)臨床癥狀，多依靠影像學(xué)檢查診斷。隨著疾病負(fù)擔(dān)逐漸加重，患者可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、情感障礙和二便障礙等［18］。該病起病隱匿，若出現(xiàn)臨床癥狀之后再進(jìn)行治療，患者認(rèn)知功能常常較難逆轉(zhuǎn)，單純的西藥治療很難達(dá)到理想療效。該疾病對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，照料者的負(fù)擔(dān)亦十分沉重。中醫(yī)認(rèn)為，該疾病病久入絡(luò)，且病機(jī)復(fù)雜，但若掌握了并通“陰絡(luò)”“陽(yáng)絡(luò)”的治則，則可使腦竅陰絡(luò)暢通，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣平和，神機(jī)清靈。四通方藥味不多，組方簡(jiǎn)單靈巧，臨證使用時(shí)可靈活隨證加減。

中藥成分復(fù)雜，可通過(guò)多靶點(diǎn)、多層次、多途徑找到治療BD 突破口，而西醫(yī)治療BD，副作用較大，費(fèi)用較高，作用靶點(diǎn)單一，臨床效果不太理想。由此表明，中醫(yī)藥治療BD 有很大的優(yōu)勢(shì)。在對(duì)四通方進(jìn)一步的研究中，我們已對(duì)其進(jìn)行了較為詳盡的質(zhì)譜分析，未來(lái)擬通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，探索其作用原理與機(jī)制。