馬肖慧，姚小強(qiáng)，鄭先麗，李鼎鵬

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3 甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

肩袖損傷（rotator cuff injury，RCI）是臨床常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，本質(zhì)上是一種退行性疾?。?］，主要是由于年齡增長(zhǎng)，肩袖肌腱的脆性、彈性與延展性降低而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙［2］，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“肩痹”范疇。流行病學(xué)調(diào)查顯示，30%～70%的肩關(guān)節(jié)疼痛都與RCI有關(guān)，而RCI 的發(fā)病率占所有肩關(guān)節(jié)損傷的5%～40%［3］，發(fā)病人群以中老年為主?；颊叱３霈F(xiàn)頸肩部疼痛，以夜間疼痛加劇而白晝緩解為特殊臨床表現(xiàn)，伴隨外展肌力下降、上舉或內(nèi)旋外旋關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，極大地降低了患者的工作效率和生活質(zhì)量［4］。該病病程長(zhǎng)，有一定致殘率，造成患者經(jīng)濟(jì)損失，加重其心理負(fù)擔(dān)。筆者對(duì)近五年針刺治療RCI 的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整理，并從刺法、針具、選穴等不同方面進(jìn)行論述，以便醫(yī)者從中獲取治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

1 治療方法

目前臨床治療肩周損傷主要以手術(shù)治療和保守治療為主，手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多等弊端。研究表明，RCI術(shù)后1年的平均愈合率僅為56%［5］。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕中度的RCI，可以使用保守治療減輕疼痛并改善功能［4］。中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，可有效改善肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度［6］。而針刺可以調(diào)控人體的下丘腦-垂體-腎上腺軸和內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，抑制痛覺(jué)神經(jīng)與脊髓之間關(guān)于疼痛信息的傳遞和反應(yīng)，以此下調(diào)機(jī)體的傷害性反饋；同時(shí)也可以降低存在于局部?jī)?nèi)環(huán)境的炎性因子，從而產(chǎn)生局部抗炎的作用，緩解肩痛癥狀，減少肩關(guān)節(jié)軟骨損傷［7-9］。

1.1 常規(guī)針刺常規(guī)針刺以中醫(yī)理論為大綱，以舒筋活絡(luò)、祛瘀止痛為治則，遵循分部取穴規(guī)律及“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”和“腧穴所在，主治所在”的選穴原則，旨在通過(guò)疏散RCI 處的氣血瘀滯而發(fā)揮止痛功效。楊曉勇［10］采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分來(lái)比較針刺組和用藥組對(duì)RCI 的臨床效果，結(jié)果顯示針刺的療效更具優(yōu)勢(shì)。賈瓊珍等［11］研究證實(shí)，單純針刺治療RCI 可有效消除局部組織的粘連、促進(jìn)無(wú)菌性炎癥的吸收、改善局部組織的微循環(huán)，從而緩解因RCI 引起的肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。針刺作為一種良性刺激，可以有效促使機(jī)體啟動(dòng)整體自我調(diào)節(jié)能力。

1.2 電針電針療法是將毫針刺入腧穴得氣后，在針體上接通電針儀，利用針和電的刺激防治疾病的方法。研究顯示，電針可顯著提高急性佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠腦干5-羥色胺含量從而達(dá)到止痛效果［12］。施玉敏等［13］采用Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療聯(lián)合使用電針治療法，可提升肩關(guān)節(jié)前屈、外展及體側(cè)外旋范圍度數(shù)。盛鵬杰等［14］在肌骨超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位病變部位，確定激痛點(diǎn)，再配合電針治療，可顯著改善肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度、活動(dòng)范圍，療效確切。

1.3 針刀針刀作為新型的一種針具，具有中醫(yī)針灸針與西醫(yī)手術(shù)刀的雙重作用，可通過(guò)松解、剝離肩關(guān)節(jié)周?chē)尺B的瘢痕、攣縮的軟組織，恢復(fù)人體生物力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡，快速解除癥狀，達(dá)到治愈的目的［15］。針刀療法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、愈合快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，目前在治療慢性軟組織損傷疾病方面取得了較好的臨床療效［16］。趙秦禹［17］認(rèn)為，通過(guò)松解肩袖肌群相關(guān)肌肉的起止點(diǎn)，可直接減輕RCI 患者的疼痛癥狀，提升生活質(zhì)量。單志欣［18］認(rèn)為，運(yùn)用針刀治療療效明顯，且有切口小、損傷小的優(yōu)勢(shì)，能夠在保證療效的前提下降低傷口感染和二次粘連的發(fā)生概率。

1.4 浮針浮針療法是使用一次性浮針在局限性病痛周?chē)鷾\筋膜中的皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行掃散手法的針刺療法［19］，僅刺激淺表的部位，具有適應(yīng)癥廣、痛苦小、見(jiàn)效快、無(wú)不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，浮針治療可以增加局部血液微循環(huán)，促進(jìn)軟組織的修復(fù)，并能顯著減少人體內(nèi)致痛物質(zhì)的含量，緩解患者病痛。廖燕霞等［20］發(fā)現(xiàn)，采用浮針治療RCI 在實(shí)施掃散操作時(shí)會(huì)使液晶狀態(tài)出現(xiàn)壓電效應(yīng)，釋放的生物電會(huì)到達(dá)病變組織，從而緩解患肌痙攣，解除疼痛，有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，顯著改善RCI 患者肩部疼痛及活動(dòng)障礙。

1.5 杵針杵針具有針刺和按摩雙重特點(diǎn)，是用玉石、牛角、黃銅等金屬材料制作而成的一種特殊工具［21］。它以河車(chē)段、八陣穴等腧穴為主，天應(yīng)為導(dǎo)向，通過(guò)一定的手法，刺激人體體表腧穴，但針具不刺入人體肌膚之內(nèi)，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)及氣血的作用，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常狀態(tài)并維持正常生理功能，具有與針灸相同的雙向調(diào)節(jié)作用［22］。鄧建偉等［23］應(yīng)用杵針在肩髎八陣穴、陽(yáng)明經(jīng)穴曲池、外關(guān)作太極運(yùn)轉(zhuǎn)手法治療，治療結(jié)果顯示可提高肩袖肌群力量，有保護(hù)肩關(guān)節(jié)、恢復(fù)RCI 的功效，且該治療手段安全無(wú)創(chuàng)。

1.6 皮內(nèi)針（撳針）撳針埋藏于皮下固定留置，可以對(duì)穴位進(jìn)行持久的良性刺激，可歸屬于古代九刺法之一的“毛刺”，因其具有操作簡(jiǎn)單、安全、痛苦小又能長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)刺激等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，是一種具有創(chuàng)新性、簡(jiǎn)便、廉價(jià)、有效的治療方法。何玲［24］認(rèn)為撳針療法是皮部與腧穴理論相結(jié)合的運(yùn)用，溝通聯(lián)系體表與臟腑的經(jīng)絡(luò)氣血。撳針的取穴與節(jié)段的支配有很大相關(guān)性，通過(guò)神經(jīng)末梢傳導(dǎo)，改善血液循環(huán)，解除痙攣，從而緩解疼痛癥狀。劉寶華等［25］研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)針治療肩周炎治愈率高達(dá)90%。王斌等［26］治療后發(fā)現(xiàn)，撳針埋針不僅可加強(qiáng)治療效果，還能降低疾病復(fù)發(fā)率，促進(jìn)痊愈，配合康復(fù)訓(xùn)練可緩解患者疼痛。

2 取穴方式

2.1 肩三針“肩三針”可覆蓋肩關(guān)節(jié)整個(gè)平行面，其獨(dú)特的位置體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療優(yōu)勢(shì)，常被用于治療肩部疾病，其下正對(duì)應(yīng)肩袖附著于肱骨的肌腱活動(dòng)范圍，是肩袖在過(guò)度勞損中最易受傷的部位，這些肌腱的運(yùn)動(dòng)對(duì)維持肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定起著重要的作用［27］。于肩關(guān)節(jié)縫隙處按穴進(jìn)針，有通經(jīng)活絡(luò)、振奮氣血、舒緩軟組織痙攣的作用，從而達(dá)到改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)患處無(wú)菌性炎癥的吸收，它的優(yōu)勢(shì)在于鎮(zhèn)痛明顯、作用迅速，療效突出。周凱［28］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“肩三針”針刺法聯(lián)合手法治療，可明顯改善患者前屈、后伸及外展的程度。楊曉勇［10］將“肩三針”針組與常規(guī)用藥組進(jìn)行對(duì)比，顯示“肩三針”組在鎮(zhèn)痛和改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 五腧穴五腧穴中的腧穴，多位于腕踝關(guān)節(jié)以上，其部位較淺，常用于治療體表和經(jīng)脈病證。所謂“腧主體重節(jié)痛”，即凡有肢體沉重、關(guān)節(jié)疼痛皆可取腧穴治療，可起到通經(jīng)脈、止疼痛的作用。崔玉萍等［29］采用一針一穴治療RCI 66 例，根據(jù)肩部疼痛部位循經(jīng)取手三陰和手三陽(yáng)經(jīng)的六個(gè)腧穴，針刺太淵、神門(mén)、大陵、三間、后溪和中渚穴，針尖斜向肩部進(jìn)針并行強(qiáng)刺激手法，囑患者進(jìn)行各方位的肩部活動(dòng)，RCI 患者均單用針刺治療而愈。本法針刺鎮(zhèn)痛作用明顯，取穴少而精。

2.3 阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)阿是穴，又稱(chēng)“天應(yīng)穴”“壓痛點(diǎn)”“不定穴”，首載于唐代孫思邈所著《備急千金要方》：“言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故云阿是穴也?！彼且曰颊咧饔^感覺(jué)，并局部按之痛解的一類(lèi)腧穴，遵循“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，在鎮(zhèn)痛方面具有天然的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既是機(jī)體內(nèi)在病理狀態(tài)的外在反應(yīng)，也是診斷和治療的重點(diǎn)。臨床上常用于改善損傷關(guān)節(jié)或病變椎體的活動(dòng)度來(lái)緩解疼痛［30］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)之間存在相關(guān)性［31］，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)這一概念是由美國(guó)醫(yī)師JanetG.Travell在1942 年首次提出，又稱(chēng)之為激痛點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，是骨骼肌纖維緊張帶上高度易激惹的點(diǎn)［32］，以壓痛點(diǎn)、條索狀結(jié)節(jié)和牽涉痛為主要取穴標(biāo)準(zhǔn)，用于治療肌筋膜疼痛綜合征。閻思寧等［32］在研究阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的異同時(shí)，指出二者雖理論不同，但在取穴方法、生理、解剖和臨床應(yīng)用上都有相似之處。從廣義上說(shuō)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是阿是穴的一種，二者應(yīng)對(duì)筋傷疾患有共同的止痛功效，同時(shí)也可改善損傷關(guān)節(jié)等的活動(dòng)度。林景雄［33］在臨床治療RCI 患者時(shí)，將痛點(diǎn)作為注射點(diǎn)，采用針刺治療及封閉治療，得出此法可有效提高治療效果，改善VAS 評(píng)分，提升生活質(zhì)量。劉康霖［34］研究證實(shí)，深刺和淺刺阿是穴治療RCI 均能緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸活動(dòng)范圍，但深刺阿是穴的臨床療效更佳。陳東林等［35］在患側(cè)肩關(guān)節(jié)周?chē)磯簩ふ壹ね袋c(diǎn)，基于激痛點(diǎn)理論行溫針灸聯(lián)合懸吊康復(fù)訓(xùn)練治療RCI的效果令人滿意，可降低患者的疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)功能。

3 綜合療法

3.1 針?biāo)幝?lián)合治療孫思邈《千金要方》載：“若針灸而不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也?！币驎r(shí)、因地、因人，綜合考慮治療方法是中醫(yī)個(gè)性化治療的特色。鄒明明［36］研究證明，針刺聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減治療RCI 肝血虧虛證患者療效確切。此方具有祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血之功較。中藥局部外敷亦可起到活血止痛、舒筋活絡(luò)的作用。李琳［37］在臨床中，以中藥外敷干預(yù)RCI 急性期，發(fā)現(xiàn)可有效緩解患者疼痛程度、增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度并改善肩關(guān)節(jié)功能。

3.2 針灸聯(lián)合治療針灸聯(lián)合療法是通過(guò)針刺和灸法的兩相結(jié)合，使艾灸時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔弥苯油ㄟ^(guò)針柄沿針身傳至穴位，借助艾灸燃燒時(shí)的熱力和藥力給予穴位溫?zé)岽碳?，兼有針刺活血和艾灸溫通的雙重作用，不僅能夠溫通局部，直達(dá)患處，加強(qiáng)補(bǔ)氣血、溫經(jīng)脈、舒筋絡(luò)的功效，還具有調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血、引導(dǎo)全身氣血運(yùn)行的作用［38］。張海英等［39］經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，采用溫針灸治療肩周炎多以手三陽(yáng)經(jīng)為主，效果突出。黃美玲等［40］將63例行RCI術(shù)后患者隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)療法治療31 例（對(duì)照組）和結(jié)合溫針灸療法治療32例（觀察組）。治療后觀察組在改善肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分方面和改善VAS 評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 針刺推拿聯(lián)合治療推拿療法是以特定手法作用于人體表面特定部位來(lái)調(diào)理肌肉痙攣，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝，從而促進(jìn)損傷修復(fù)的治療方法［41］。臨床中治療RCI 常常結(jié)合針刺、康復(fù)訓(xùn)練等其他療法以增強(qiáng)療效，其主要目的是緩解局部疼痛，松解關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。段多喜等［42］將60例RCI患者隨機(jī)分為采用“肩三針”配合彭氏“杠肩扳法”治療（觀察組）和采用“肩三針”配合超聲波治療（超聲波組），每組30 例，治療后顯示觀察組VAS 評(píng)分明顯低于超聲波組，而ASES評(píng)分和CMS評(píng)分明顯高于超聲波組。

4 討論

肩袖是人體覆蓋于肩關(guān)節(jié)周?chē)‰旖M織的總稱(chēng)，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，這些肌腱具有穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)和維持肩關(guān)節(jié)上舉、旋轉(zhuǎn)的功能。RCI 是一種退行性病變，該病多發(fā)于40 歲以上的中老年人群，臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。上述研究表明，針刺治療RCI 效果顯著，在疼痛的控制、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活質(zhì)量方面均得到了不同程度的改善。取穴方面多以阿是穴和肌筋膜疼痛點(diǎn)為主，用不同的針具對(duì)穴位或觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行不同方式的刺激，其中效果最為直觀的針刀治療［43］。但也存在種種不足：1）樣本量不足，納入患者的病例數(shù)平均在50～150 例之間；2）缺少多臨床中心聯(lián)合實(shí)驗(yàn)；3）患者是個(gè)體，需要根據(jù)其癥狀進(jìn)行辨證辨經(jīng)絡(luò)個(gè)體化治療，臨床選穴以局部為主，缺少遠(yuǎn)端取穴，缺乏整體論治的思想；4）針刺療法因流派、針具、手法、留針時(shí)間在文獻(xiàn)中有出入，未規(guī)范化，不利于臨床推廣；5）RCI 的評(píng)估多以VAS、ASES 和CMS 評(píng)分進(jìn)行，缺少患者的生活質(zhì)量評(píng)估及人文關(guān)懷；6）缺少患者對(duì)針具、手法等各方面反饋的問(wèn)卷調(diào)查，這是針灸臨床實(shí)驗(yàn)需要進(jìn)一步優(yōu)化的方面。時(shí)下現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，依靠大數(shù)據(jù)、多中心的配合，RCI 的針刺規(guī)范治療會(huì)更加細(xì)化，同時(shí)對(duì)其機(jī)制的研究也將更加深入，以此推動(dòng)臨床與基礎(chǔ)研究共同前進(jìn)。