王辰，高瑞

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

隨著時代的進步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析技術(shù)在急慢性腎衰竭治療過程中得到了越來越廣泛的應用。它通過血透機，將患者血液引流至體外，使血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液在透析器的空心纖維內(nèi)外，通過彌散、吸附、對流和超濾原理進行物質(zhì)交換，清除血液內(nèi)過多水分、代謝廢物、毒素等，用以維持電解質(zhì)酸堿平衡，達到治療目的。在血液透析過程中，超過99.3%的透析液成分是水，因此，血透用水的質(zhì)量與患者健康息息相關(guān)。血透用水處理系統(tǒng)將原水經(jīng)過預處理和反滲透處理轉(zhuǎn)化成透析用的純水（RO水），輸送到血透機，參與患者的透析治療，因此，為確保透析治療過程的安全性和有效性，血透用水處理系統(tǒng)的風險控制至關(guān)重要。

1 血透用水處理風險控制的因素

管路設(shè)計：在設(shè)計水處理供水管路的過程中，應盡量使管路走向簡單，并且保持直線，從而避免出現(xiàn)過多零流量區(qū)域而形成流量盲區(qū)；在保證出水處和回水處有合適取樣點的同時，應盡可能縮短管路長度并使用盡可能少的配件和連接頭，以降低壓力損失，減少感染率。應根據(jù)實際使用選擇合適的管路直徑，若直徑過大，流速會降低，細菌容易附著在管路內(nèi)壁上，長時間易形成菌落，增加感染風險；若直徑過小，則流速增加，壓力損失增大，管內(nèi)最低流速應保持在1～3m/s為宜。管道材質(zhì)應能承受高溫、高壓、臭氧、化學等多種消毒方式，且管路抗菌效果好，內(nèi)壁平滑，細菌不易附著。

余氯濃度：透析用水余氯超標會損害反滲膜并且容易引起患者溶血性貧血。水中余氯主要靠活性炭罐進行吸附，因此，活性炭罐應放置于樹脂罐的前面，從而保護樹脂罐，免受含氯進水的沖擊。在選擇活性炭時，應盡量選用尺寸為0.425～1.7mm的椰殼酸洗炭，此種活性炭雜質(zhì)含量低，強度高，孔隙結(jié)構(gòu)好，表面積大，碘值高，吸附能力強，吸附速度快，同時酸洗可以降低堿性成分，使初期運行時pH值降低，減少必要的沖洗時間。活性炭罐出水口處余氯的殘余量每天必須要監(jiān)測，數(shù)值若高于0.1mg/L，應立即更換活性炭，或者將活性炭和石英砂以及樹脂每年進行更換；若原水余氯含量較高，應考慮增加配置一個活性炭罐。

微生物濃度：水處理系統(tǒng)需進行有效的消毒，包括反滲透主機消毒和透析用水供水管路消毒，以降低透析用水中的微生物濃度，減少感染率。常用的消毒模式為熱消毒及過氧乙酸消毒。熱水反滲透膜消毒，要將溫度控制在80～85℃，有效維持時間＞20min；熱水供水管路消毒，要將溫度控制在85～92℃，有效維持時間：＞20min。使用過氧乙酸進行膜消毒時，要求濃度≤0.2%,水溫低于25℃，浸泡時間≤2h；進行管路消毒時，要求有效濃度為1500～2000mg/L。消毒完成后，應用相關(guān)余量檢測試紙或試劑對過氧乙酸殘余量和總氯含量進行檢測，過氧乙酸殘余量應＜1mg/L，總氯含量應＜1mg/L。

反滲水和填料物定期檢測及更換：砂濾罐應根據(jù)實際用水量，設(shè)置每周反洗2～3次，濾料建議每年更換1次。炭濾建議每周反洗2～3次，濾料建議每年更換1次。軟水器建議每周再生2～3次，陽離子交換樹脂建議每1～2年更換1次。砂濾罐反洗、炭濾反洗、軟水器再生時間應錯開。前置濾芯一般1～2個月更換1次，精密過濾器一般每3個月更換一次，反滲透膜建議每2～3年更換1次。

2 建立風險控制體系

2.1 完善相關(guān)制度、流程

血液透析治療是一個包含血透用水處理系統(tǒng)、血透機和相關(guān)耗材等多種醫(yī)療器械協(xié)同完成的治療模式，設(shè)備和耗材引發(fā)并發(fā)癥的誘因較多，因此，建立科室質(zhì)量安全控制小組，完善科室各項質(zhì)控相關(guān)制度流程對血液透析的風險控制來說至關(guān)重要。

一般來說，應由科室主任制定相關(guān)流程及制度，并根據(jù)規(guī)定提出相關(guān)專業(yè)要求；專業(yè)醫(yī)師要根據(jù)治療方案，對治療效果進行評價和收集不良反應；護理人員應在治療中規(guī)范操作機器，完善應急預案，定期進行應急演練，并對專職血透工程師工作給出評估意見和改進建議；專職血透工程師應根據(jù)相關(guān)標準，定期進行設(shè)備維護保養(yǎng)，進行水質(zhì)檢測，并對包括水處理和血透機在內(nèi)的設(shè)備進行故障評估。

建議每月召開質(zhì)控小組會議，對本月工作中因設(shè)備原因?qū)е碌娘L險進行原因分析，出現(xiàn)不良事件要及時上報，并對治療各個環(huán)節(jié)進行風險評估，提出整改方案，在后續(xù)治療中要持續(xù)改進，形成“制定規(guī)范、指導工作、各方檢查、分析結(jié)果并改進”的PDCA有效循環(huán)。

由此建立的“醫(yī)、護、技”三方共同參與、相互監(jiān)督的質(zhì)控體系，可以在工作中進行有效溝通，對容易產(chǎn)生的風險因素深入討論，及時制定改進措施，追蹤改進效果，最大限度上避免因?qū)I(yè)知識不足和獨立操作導致的感染風險。

2.2 建立設(shè)備備用機制

目前，需要血液透析治療的患者逐年增多，且每位患者單次透析治療時間較長，患者易出現(xiàn)心情煩躁、身體不適等情況，所以保證患者治療過程的安全持續(xù)高效是至關(guān)重要的。一般情況下，血透室在布局水處理系統(tǒng)時，應至少多準備一套備用機，兩套水處理系統(tǒng)之間有閥門切換，確保在主水處理系統(tǒng)出現(xiàn)故障無法使用時，備用機可以立刻為透析治療供水。血透工程師每日應對備用水處理系統(tǒng)的各項參數(shù)進行監(jiān)測、校準，使之長期處于正常的獨立循環(huán)工作狀態(tài)，隨時備用。

3 血透工程師在風險控制中的職責

為保證水處理系統(tǒng)安全、高效地運行，血透工程師應按要求對水處理系統(tǒng)進行日常檢測及預防性維護，制定全面細致的日常維護和設(shè)備管理方案，從而優(yōu)化工作模式，提升工作效率。

在水處理系統(tǒng)運行過程中，血透工程師應做好每日巡檢工作，堅持記錄水處理系統(tǒng)的運行參數(shù)、問題現(xiàn)象、處理辦法等，行程表單，動態(tài)反應水處理運行情況。

在每日開始治療前，進行電路表面除塵，防止灰塵過多產(chǎn)生靜電燒毀電路板；檢查水路部分有無液體滲漏，防止液體滲漏燒毀電機等機械部件；檢查水路系統(tǒng)的管道，查看各壓力值是否在正常范圍內(nèi)；檢查控制機頭時間，顯示時間與當前時間誤差＜30min；對主機顯示的電導率、溫度、產(chǎn)水量、回收率等參數(shù)進行監(jiān)測；同時，檢測總氯值，總氯＜0.1mg/L為合格，可正常使用，若總氯＞0.1mg/L，應立即停止水處理設(shè)備供水并排查原因；每日透析治療且消毒結(jié)束后，應監(jiān)測水硬度，水硬度應＜17.1mg/L為合格。

每周檢查軟化裝置，如果發(fā)現(xiàn)鹽罐中的鹽量不足整體的1/3時，應及時補充再生鹽，使之隨時達到飽和狀態(tài)；根據(jù)鹽的含量，定期進行樹脂再生。當水阻壓力大于0.06MPa時，應更換保安濾芯；每月進行1次細菌培養(yǎng)；每3個月進行1次內(nèi)毒素檢測，計數(shù)器校準、壓力泵功能檢測及維護、反滲膜除鈣等；每年進行1次化學污染物檢測。

血透工程師應每年安排一次廠家設(shè)備巡檢工作，按生產(chǎn)廠家要求并結(jié)合水質(zhì)情況定期更換濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂及反滲膜等，根據(jù)廠家建議，工作時間定期更換易損部件；根據(jù)水質(zhì)情況和廠家指導，進行水處理消毒，及時記錄并保留相關(guān)數(shù)據(jù)。

在透析治療中，血透工程師應嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準確、及時、規(guī)范地完成各項技術(shù)操作。在巡視設(shè)備的運轉(zhuǎn)情況時，如發(fā)現(xiàn)問題應及時解決，或與廠家工程師取得聯(lián)系，進行線上指導，及時維修或啟動備用機，保證治療的正常進行，避免出現(xiàn)相關(guān)風險，處理完成后應做好記錄。

4 血透工程師工作中的建議

透析用水的安全是血液透析治療的核心環(huán)節(jié)，作為血液透析血透工程師，首先，應樹立危機意識，切實認識到水處理系統(tǒng)對患者治療風險控制的重要性，要通過自身努力學習鉆研提高業(yè)務能力，時刻了解工作領(lǐng)域的先進技術(shù)、故障處理方法等，通過自己的專業(yè)工作提高血透室運行效率，提升透析治療品質(zhì)，保證患者的治療效果和安全性，從而改善患者的生活質(zhì)量。其次，在日常工作及應急處理中，應培養(yǎng)敏銳觀察力，提升風險預測能力。通過對水處理系統(tǒng)工作流程中各個環(huán)節(jié)的持續(xù)性監(jiān)測，判斷各部位的工作情況，熟知故障處理維修情況，及時做好相應的風險控制，保障設(shè)備處于良好的工作運行狀態(tài)，提高透析用水質(zhì)量，盡可能降低血透室的運行成本，實現(xiàn)水處理系統(tǒng)作用的最大化，體現(xiàn)自身價值。最后，應積極參與科室人員培訓，對新進人員和實習生進行持續(xù)性的理論與操作培訓，針對突發(fā)設(shè)備故障問題不定期進行技術(shù)分析，提出解決方案，降低設(shè)備人為故障率。

5 結(jié)語

血液透析作為具有一定難度的治療手段之一，其風險控制自然與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全密不可分。血透工程師應深挖血透用水處理系統(tǒng)中的風險，不斷探索、研究，提升風險控制水平，有條件的可將風險控制應用于血透室所有醫(yī)療設(shè)備的全生命管理周期中，才能提升全科室的風險控制水平，從而保證設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)，保障患者的治療安全。