羅旋 本溪市第一人民醫(yī)院

引言

隨著國家經(jīng)濟不斷發(fā)展，醫(yī)保體系不斷完善，國家衛(wèi)生醫(yī)療健康體系的不斷健全，國家衛(wèi)生健康委多次推進(jìn)醫(yī)療改革，推動醫(yī)療資源、醫(yī)療衛(wèi)生工作下沉基層，將更多的醫(yī)療注意力、財力、精力和物力都向基層轉(zhuǎn)移，將更好的人才、技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、機制等資源引向基層，加快推進(jìn)基層衛(wèi)生健康事業(yè)的健康發(fā)展，高質(zhì)量發(fā)展。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)資金內(nèi)控管理的意義

（一）責(zé)任與使命的必然要求

基層醫(yī)療機構(gòu)資金內(nèi)控管理，有著非常重要的意義。做好醫(yī)療機構(gòu)資金內(nèi)控管理，是基層醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任和使命?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理中，醫(yī)保資金管理是非常重要的內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)形式多樣，機構(gòu)管理運行也呈現(xiàn)出多樣化的傾向，因此，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金運行監(jiān)管存在一定的困難?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金包括的內(nèi)容非常豐富，包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以及門診規(guī)定的病種等基本的報銷業(yè)務(wù)，同時還包括指導(dǎo)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保資金業(yè)務(wù)的工作。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金業(yè)務(wù)內(nèi)容豐富。隨著國家基本醫(yī)療保險制度的全面實施和全面落實，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金占流動資金的比重呈現(xiàn)出逐步上升的發(fā)展趨勢?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保資金的強有力監(jiān)管，能夠化解基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險，預(yù)防經(jīng)營風(fēng)險。尤其是在國家財政補償資金不足的情況下，醫(yī)保資金管理的重要性是非常明顯的?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金管理，就是盡可能降低醫(yī)保資金的風(fēng)險隱患，幫助醫(yī)療機構(gòu)降低成本，提高效益，提高醫(yī)療機構(gòu)的綜合實力。加強醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金管理，能夠促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)更好的發(fā)展壯大，更好地為人民服務(wù)。所以說基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，是基層醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任和使命。

（二）避免醫(yī)保資金違規(guī)使用

基層醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保資金內(nèi)控管理，還能夠避免醫(yī)保資金被違規(guī)使用。如果基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理不嚴(yán)，很容易出現(xiàn)醫(yī)保資金違規(guī)使用的現(xiàn)象。例如違反診療規(guī)范過度診療行為，過度檢查的行為，違反物價規(guī)定重復(fù)收費，超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換藥品，診療服務(wù)項目和設(shè)施行為管理不規(guī)范，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范疇的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算范圍內(nèi)等等違規(guī)現(xiàn)象。甚至還有一些基層醫(yī)療機構(gòu)，或者個別醫(yī)務(wù)工作者、患者存在冒名，或者協(xié)助他人冒名虛假就醫(yī)、虛假購藥，提供虛假證明材料等等亂收費情況。加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，能夠避免醫(yī)保資金違規(guī)使用。

（三）醫(yī)保政策要求

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，還是嚴(yán)格落實醫(yī)保政策，加強醫(yī)保的審核，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的控費管理，充分發(fā)揮醫(yī)?！氨ＣX”的作用，讓居民和職工獲得應(yīng)有的就醫(yī)社會保障，充分發(fā)揮醫(yī)保的作用。醫(yī)保體系，就是為了維護(hù)公民參加社會保險的合法權(quán)益，使公民共享社會主義發(fā)展的美好成果，促進(jìn)社會的穩(wěn)定和諧。國家建立基本醫(yī)療保障體系，就是為了解決居民和職工“看病難，看病貴”的現(xiàn)實困難。在現(xiàn)實生活中，“看病難”是世界普遍存在的難題，很多家庭一旦遇到病，經(jīng)常沒錢治，或者舍不得治療，最終小病拖成大病，甚至付出生命的代價。而我國的醫(yī)保政策，就是要解決居民的“看病難”問題。醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，正是為了醫(yī)保政策的目的得以實現(xiàn)。

（四）推進(jìn)醫(yī)保資金發(fā)揮作用

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，是推進(jìn)醫(yī)保資金充分發(fā)揮作用的重要路徑。不斷強化醫(yī)保資金的使用導(dǎo)向功能，推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)更好的展開，促進(jìn)醫(yī)療保險兩個核心系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展，為基層群眾提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。加強醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，能夠改善醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的環(huán)境，不斷拓展醫(yī)療服務(wù)功能，補齊群眾在醫(yī)療救治中的需求和短板，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)在社會中的整體影響力和知名度，提高群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可度和信任度，促進(jìn)醫(yī)保資金更好的應(yīng)用，基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。

二、目前基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理存在的問題

（一）沒有成熟的醫(yī)保資金內(nèi)控案例可借鑒

目前，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理存在一定的問題，沒有成熟的醫(yī)保資金內(nèi)控案例可以借鑒，非常典型。目前，在全國很多城市已經(jīng)開始試點實施DRG付費制度，DRG付費是一種病例組合分類方案，根據(jù)年齡、治療方式、疾病診斷、并發(fā)癥以及病癥的嚴(yán)重程度和資源消耗等因素將患者分為不同的管理體系。DRG付費目的是達(dá)到醫(yī)院、醫(yī)?；鸷突颊叩娜焦糙A。DRG付費目的是醫(yī)院方面診療更加規(guī)范，醫(yī)?；鸩怀?，醫(yī)?；鹗褂酶咝Ц行省Ｍ瑫r患者也能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，簡化結(jié)算方式。

盡管醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式不斷完善，但是基層醫(yī)療機構(gòu)在日常運營中，醫(yī)保基金依舊占有較多的流動資金，應(yīng)收的醫(yī)療核算款也增多了，賬務(wù)管理也增加了工作量，影響著醫(yī)療機構(gòu)營運資金的加快流轉(zhuǎn)作用發(fā)揮。財務(wù)部門在進(jìn)行醫(yī)保資金管理過程中，往往會將重點放在醫(yī)?；颊叩馁M用結(jié)算和費用核查上，單純的對基層醫(yī)療機構(gòu)的整體業(yè)務(wù)進(jìn)行記賬，但是缺乏對整個醫(yī)保資金運營過程的分析和監(jiān)管，控制也不足。

由此可見，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金管理非常復(fù)雜，涉及的面也比較廣，加上醫(yī)保制度一直在改革，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。目前國內(nèi)還沒有成熟的醫(yī)保資金內(nèi)控成功案例可以供基層醫(yī)療機構(gòu)參考借鑒，這是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理過程中存在的典型問題。

（二）財務(wù)部門與醫(yī)保部門信息溝通不暢

財務(wù)部門和醫(yī)保部門信息溝通不暢，也是目前基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理存在的典型問題。財務(wù)部門和基層醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)保管理部門分別屬于三個不同的部門，這三個部門的業(yè)務(wù)是緊密交叉的，但是并沒有聯(lián)合辦公，而是各自獨立辦公的。因此就會出現(xiàn)工作合作機制不完善。基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，需要財政部門、醫(yī)保部門全面組織參與其中的，要實現(xiàn)總體的把握和相互配合。醫(yī)保部門和財政部門各自做好自己的本職工作，是難以滿足基層醫(yī)療機構(gòu)實際需求的。沒有經(jīng)過合理的，正確地交流和溝通，缺乏深度常態(tài)化的溝通交流機制，往往是做簡單的資金流動記錄，沒有形成各個應(yīng)收賬物的明細(xì)類別主動核對。財政部門和醫(yī)保部門在事前事中的日常業(yè)務(wù)控制中，存在著很多不合理的現(xiàn)象。例如事前問題處理關(guān)口前移不到位，事后總結(jié)對賬不及時，或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金支付存在業(yè)務(wù)錯誤的情況，也很可能造成的資金管理損失已經(jīng)難以挽回，不能夠真實地反映醫(yī)保資金墊付和審核支付的全面狀況。信息溝通不暢，影響基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理水平提升。

（三）醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長與醫(yī)保資金超支管理相矛盾

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長與醫(yī)保資金超支管理相矛盾，控制醫(yī)保資金支出過度增長，是醫(yī)保制度保障的重要目標(biāo)之一，所以要盡可能地減少醫(yī)保資金不必要的過度消費。但是這一要求，與醫(yī)療機構(gòu)增加醫(yī)療收入目標(biāo)存在一定的矛盾。基層醫(yī)療機構(gòu)財政補償不足的客觀前提下，基層醫(yī)療機構(gòu)要努力找到新的利益增長點，找到基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的利益平衡點。因此在日常管理中，基層醫(yī)療機構(gòu)既要保障醫(yī)保資金科學(xué)合理使用，不過度增長支出，又要合理地控制醫(yī)療費用的快速增長，避免醫(yī)保資金超支的壓力，給病人增加醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長與醫(yī)保資金超支管理的矛盾，讓醫(yī)療機構(gòu)自身的經(jīng)濟運行產(chǎn)生資金壓力，陷入發(fā)展困境。

（四）內(nèi)部信息化系統(tǒng)控制更新滯后

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理還存在著內(nèi)部信息化系統(tǒng)控制更新滯后的客觀問題。在實際運行中，很多基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟科室的任務(wù)指標(biāo)設(shè)計和分配，很多基層醫(yī)療機構(gòu)往往將資金調(diào)控停留在醫(yī)療機構(gòu)層面，并沒有將具體的數(shù)據(jù)細(xì)化到具體的科室，明確具體的負(fù)責(zé)人。但是在實際實施過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金內(nèi)部管理要求將每個科室的醫(yī)保資金超支都核算出來，目的是更方便地對醫(yī)療機構(gòu)各個科室的任務(wù)、績效完成情況進(jìn)行統(tǒng)一的核算。但是執(zhí)行非常困難，而且不夠精準(zhǔn)，目前基層醫(yī)療機構(gòu)還沒有成熟的內(nèi)部信息化系統(tǒng)來完成這一核算任務(wù)，所以導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)部控制存在一定的困難和問題。

（五）醫(yī)保資金使用不注重內(nèi)控細(xì)節(jié)

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，還存在使用不注重內(nèi)控細(xì)節(jié)的客觀問題，基層醫(yī)療機構(gòu)忽視加強醫(yī)保審核管理機制的建設(shè)，在做好基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)資金和管理過程控制等細(xì)節(jié)管理不足。如很多基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策不太熟悉，缺乏統(tǒng)一的知識培訓(xùn)，往往是個別負(fù)責(zé)經(jīng)費管理的、財務(wù)人員、收費室人員和辦理醫(yī)保手續(xù)的相關(guān)人員了解醫(yī)保政策，但是其他相關(guān)人員并不懂得，因此很難給患者做好解釋和引導(dǎo)工作。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)流程也不夠明確完善，隨意性比較大，診療行為不夠規(guī)范，這些都不利于醫(yī)保資金的內(nèi)控管理。

三、加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控的措施

（一）財務(wù)部門盡快適應(yīng)醫(yī)保資金財務(wù)管理

加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，需要多方合力，財務(wù)部門要盡快適應(yīng)醫(yī)保資金的財務(wù)管理方法，積極理順財務(wù)建賬的層屬關(guān)系，做好醫(yī)療應(yīng)收款等科目的建設(shè)，科目的管理和設(shè)置工作，按照實際管理的需求，對應(yīng)收款項設(shè)立二三級科目。通過科學(xué)的科目層級設(shè)置，全面及時準(zhǔn)確地反映資金的使用情況，做好醫(yī)保資金的墊支管理，滿足醫(yī)保管理的實際需求。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理部門還要在應(yīng)收費相關(guān)的報表中增加醫(yī)保明細(xì)賬目日報表。在每次結(jié)賬時，都要對財務(wù)的收費報表進(jìn)行認(rèn)真核對，看是否與醫(yī)保的明細(xì)報表相吻合，相匹配。要確保財務(wù)收費報表數(shù)據(jù)和醫(yī)保明細(xì)報表一致之后才能夠交到財務(wù)部門，進(jìn)行后續(xù)的財務(wù)處理。財務(wù)部門和醫(yī)保部門要建立定期溝通交流的核對工作機制，對于存在的不合理扣費現(xiàn)象查明原因，對質(zhì)保金結(jié)算，以及長期未收款的實際情況要核對，查找具體原因。

（二）合理規(guī)劃布局 優(yōu)化人力資源配置

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控優(yōu)化管理，還要合理對醫(yī)保管理部門進(jìn)行規(guī)劃，不斷優(yōu)化人力資源配置。加強醫(yī)保部門和財務(wù)部門的業(yè)務(wù)整合，如實行聯(lián)合辦公，或者建立定期溝通交流機制，加強財務(wù)部門和醫(yī)保部門的合作，促進(jìn)兩個部門的信息共享。還可以通過優(yōu)化管理流程的方法，提高財務(wù)部門和醫(yī)保部門的優(yōu)化整合管理。建立健全基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金管理的相關(guān)制度，從制度層面加強對資金的管理，約束管理人員的行為。還要優(yōu)化人力資源配置，加強對財務(wù)部門和醫(yī)保資金管理部門的人員培訓(xùn)，定期對關(guān)鍵崗位進(jìn)行專業(yè)化考核，業(yè)務(wù)技能和業(yè)務(wù)知識的考核。保證關(guān)鍵崗位人員熟悉政策，并具備熟練的業(yè)務(wù)知識，知曉政策，提高各個崗位的人員工作勝任能力，打造醫(yī)保資金內(nèi)控管理人員既具備專業(yè)的業(yè)務(wù)知識，又懂政策的綜合型管理人員。

（三）平衡處理醫(yī)療收入增長與醫(yī)保資金超支的關(guān)系

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，還要平衡處理好醫(yī)療收入增長與醫(yī)保資金超支之間的關(guān)系。逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)在全社會中的形象和政治站位，以滿足基層群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，做好醫(yī)保資金的內(nèi)部控制，提高管理水平，這對減輕國家醫(yī)保費用負(fù)擔(dān)意義重大。同時做好醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，有利于基層醫(yī)療機構(gòu)更好地防范財務(wù)風(fēng)險發(fā)生。基層醫(yī)療機構(gòu)要控制好醫(yī)保資金的超支總量，及時對財務(wù)人員和醫(yī)保資金管理人員進(jìn)行綜合分析，對醫(yī)院情況，市場情況，進(jìn)行適度的預(yù)測和適度的調(diào)整，將資金超支控制在基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行過程中能夠承受的范圍，在醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟增長和適當(dāng)?shù)尼t(yī)保資金超支之間，把握好基層醫(yī)療機構(gòu)的平穩(wěn)運營和健康發(fā)展。

（四）規(guī)范設(shè)立院科二級績效考核管理指標(biāo)體系，有效信息互聯(lián)互通

基層醫(yī)療機構(gòu)還要結(jié)合機構(gòu)情況，設(shè)立科學(xué)的績效考核管理指標(biāo)體系，綜合分析醫(yī)療機構(gòu)各個科室的門診數(shù)量，床位數(shù)量，對費用總額和患者的住院情況等等具體的經(jīng)濟數(shù)量和經(jīng)濟指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，并按照一定的比例，對這些費用支出和收入在醫(yī)療機構(gòu)收入支出中的總和占比情況進(jìn)行分析。通過醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)信息系統(tǒng)，結(jié)合往年的數(shù)據(jù)，對病人住院的管理費用，醫(yī)療費用進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測和有效的提示和預(yù)警，從而更好地規(guī)范二級科室的相關(guān)診療行為?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要積極引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各個科室的信息溝通共享，減少信息盲區(qū)，以及因為信息不對稱引起的各個部門之間的工作銜接不順暢。同時針對各個科室的具體工作情況，制定崗位說明書，如對財務(wù)部門、醫(yī)保部門、診療部門以及行政管理部門等等，結(jié)合崗位的具體工作內(nèi)容制定績效考核指標(biāo)，實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。

（五）注重醫(yī)保資金使用的日?？刂乒芾?/h3>

基層醫(yī)療機構(gòu)還要注重醫(yī)保資金的使用和日?？刂乒芾?。

首先，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該利用好每個季度的醫(yī)保資金報銷調(diào)度會，將醫(yī)保局下發(fā)的，最新的醫(yī)保政策相關(guān)文件和相關(guān)制度加以解讀，認(rèn)真分析研究，將基層醫(yī)療機構(gòu)在日常管理中查出的問題，梳理的問題加以匯總分析，落實好各個科室的管理責(zé)任，并將績效考核以醫(yī)保資金的核算緊密聯(lián)系起來，從而保障各個科室支持醫(yī)保資金合理利用，遵守醫(yī)療機構(gòu)制定的相關(guān)文件和制度。

其次，基層醫(yī)療機構(gòu)要加大住院患者的檢查力度，安排醫(yī)保科室和財務(wù)科室不定期的檢查醫(yī)院患者的住院情況，對患者的身份進(jìn)行審核，避免出現(xiàn)掛床現(xiàn)象，甚至冒名住院的情況。

再次，要嚴(yán)格控制住院標(biāo)準(zhǔn)，對于不必要住院的患者，不能夠給予辦理住院治療的診療單和相關(guān)安排，從而保證基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的科學(xué)使用，提高內(nèi)部控制管理水平。

最后，基層醫(yī)療機構(gòu)還要加強對藥品的審查，聯(lián)合藥劑科、臨床科室對使用藥品情況進(jìn)行審查，對于那些價格比較高的藥品，要提高篩選力度，剔除醫(yī)療機構(gòu)的高價藥品，用平價藥替代。加強醫(yī)保資金支付的審查力度，提高監(jiān)管力度，對于違規(guī)辦理醫(yī)保收費事項和結(jié)算票據(jù)的，要及時處理，防止騙?，F(xiàn)象發(fā)生，真正維護(hù)好醫(yī)保和患者利益的和諧平衡。

結(jié)語

綜上所述，基層醫(yī)療機構(gòu)要正視醫(yī)保資金管理過程中存在的問題和不足，增強基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的法律意識，紅線意識，同時還要加強培訓(xùn)，規(guī)范管理，平衡處理好醫(yī)療收入和醫(yī)保資金的超支關(guān)系。真正關(guān)注群眾的醫(yī)療健康需求，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金內(nèi)控管理水平，這樣才能夠真正發(fā)揮好醫(yī)保資金的作用，促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)能夠有序的良性開展，保障國家醫(yī)保政策得以貫徹和執(zhí)行，保障人民群眾享受到社會發(fā)展的紅利。