李 佳，熊紅星，擺俊博，劉開放，娜菲莎·吐爾地，劉 帥，李萬富，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒泌尿外科，新疆烏魯木齊 830054)

尿道下裂是男性最常見的泌尿系統(tǒng)畸形之一[1]，其中遠(yuǎn)端型占一半以上，在遠(yuǎn)端尿道下裂的患兒中有24.5%的患兒同時患有小陰莖頭畸形[2]。其手術(shù)修復(fù)始終是難題，尿道下裂最常見的并發(fā)癥是尿道瘺，其發(fā)病率為5%～20%，許多國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為加強(qiáng)對新尿道的覆蓋是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素之一[3-4]。Mathieu術(shù)適用于冠狀溝下型以及尿道口位于陰莖體前1/3的患者，其要求患者陰莖頭發(fā)育好、陰莖腹側(cè)皮下組織充裕，但小陰莖頭畸形的病例容易出現(xiàn)尿道口狹窄、尿道瘺等并發(fā)癥，并且術(shù)后形成的尿道口為水平圓形，外觀接受度較低[5-6]。本文回顧性分析2018年1月-2021年6月間收治的72例遠(yuǎn)端尿道下裂合并小陰莖頭畸形的患兒，分析改良手術(shù)的實用性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月—2021年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒泌尿外科收治的遠(yuǎn)端型尿道下裂合并小陰莖頭畸形的72例患兒的臨床資料。所有患兒均為遠(yuǎn)端型尿道下裂，無或輕度陰莖下彎，均符合小陰莖頭畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于陰莖頭寬度<10 mm的患兒，行激素(丙酸睪酮膏)治療后，當(dāng)陰莖頭寬度≥10 mm時，再行手術(shù)治療。排除二次手術(shù)、嚴(yán)重陰莖下彎、已行包皮環(huán)切術(shù)的病例。按照手術(shù)方式不同，將患兒分為兩組，研究組患兒采用Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法治療，對照組患兒采用傳統(tǒng)Mathieu術(shù)治療。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。所有患兒均由同一經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)生完成，術(shù)前所有家屬均被告知手術(shù)方案，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 小陰莖頭畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前關(guān)于小陰莖頭畸形的陰莖頭寬度的界定仍有爭議，據(jù)BUSH等[2]的研究表明，陰莖頭最大寬度<14 mm是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的一個獨立危險因素，因此本研究將陰莖頭最大寬度≤14 mm作為小陰莖頭畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1Mathieu聯(lián)合舌形皮瓣法 患兒全身麻醉后常規(guī)消毒，陰莖頭頂端縫合一針牽引，保留原尿道板，沿尿道溝兩側(cè)0.4～0.5 cm縱行切開陰莖頭及陰莖皮膚，長度略長于尿道口至陰莖頭距離，尿道口下緣U形切開。在冠狀溝下0.5 cm處環(huán)形切開，在陰莖白膜和深筋膜間充分游離，陰莖皮膚完全脫套至陰莖根部，切除陰莖腹側(cè)及兩側(cè)纖維索帶和瘢痕組織，如仍有下彎，沿陰莖海綿體白膜向背側(cè)游離，在陰莖背側(cè)中線及兩側(cè)直接縫合白膜3針進(jìn)行緊縮。尿道內(nèi)置入F8的硅膠導(dǎo)尿管，尿道口兩側(cè)做平行切口，寬約0.6 cm，取一條形皮瓣，皮瓣長度與尿道缺損相等。皮瓣翻轉(zhuǎn)向上與尿道口遠(yuǎn)端切口用6-0可吸收線連續(xù)縫合成管狀，分離背側(cè)包皮筋膜覆蓋于新成尿道上?？p合陰莖頭兩翼張力較高，強(qiáng)行縫合尿道外口狹窄可能性大，背側(cè)包皮修剪成舌形皮瓣并轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，舌形部兩側(cè)緣分別和陰莖頭裂兩側(cè)創(chuàng)面緣縫合，剪除多余包皮，冠狀溝切緣縫合，最后修復(fù)陰莖皮膚創(chuàng)面(圖1A～E)。

A：成形尿道，白色箭頭所示陰莖頭呈現(xiàn)張力；B、C舌型皮瓣覆蓋+陰莖頭成形，黑色箭頭所示為舌型皮瓣覆蓋后，陰莖頭成形；D：修復(fù)陰莖皮膚創(chuàng)面；E：術(shù)后外觀。

1.3.2Mathieu術(shù) 患兒全身麻醉后常規(guī)消毒，陰莖頭頂端縫合一針牽引，保留原尿道板，沿尿道溝兩側(cè)0.4～0.5 cm縱行切開陰莖頭及陰莖皮膚，長度略長于尿道口至陰莖頭距離，尿道口下緣U形切開。在冠狀溝下0.5 cm處環(huán)形切開，在陰莖白膜和深筋膜間充分游離，陰莖皮膚完全脫套至陰莖根部，切除陰莖腹側(cè)及兩側(cè)纖維索帶和瘢痕組織；如仍有下彎，沿陰莖海綿體白膜向背側(cè)游離，在陰莖背側(cè)中線及兩側(cè)直接縫合白膜3針進(jìn)行緊縮。尿道內(nèi)置入F8的硅膠導(dǎo)尿管，尿道口兩側(cè)做平行切口，寬約0.6 cm，取一條形皮瓣，皮瓣長度與尿道缺損相等。皮瓣翻轉(zhuǎn)向上與尿道口遠(yuǎn)端切口用6-0可吸收線連續(xù)縫合成管狀，分離背側(cè)包皮筋膜覆蓋于新成尿道上。將陰莖頭兩側(cè)翼包繞新尿道，兩層縫合修復(fù)陰莖頭，最后修復(fù)陰莖皮膚創(chuàng)面。

1.4 手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)陰莖外觀基本正常，陰莖下彎完全矯正；尿道外口于陰莖頭前端正位開口，陰莖頭呈圓錐狀，患兒可正常站立排尿。無尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后5 d拆除包扎敷料，12～14 d拔出導(dǎo)尿管。通過術(shù)后1、6、12個月隨訪，觀察比較兩組手術(shù)的成功率及術(shù)后尿道狹窄、尿道瘺、尿道憩室、陰莖頭裂開等的發(fā)生率(圖2A、B)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況比較兩組患兒手術(shù)時長、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組患兒術(shù)后隨訪情況72例患兒術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪15.6(6～18)個月。陰莖頭裂開研究組1例、對照組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4例于術(shù)后6～12個月行尿道板縱切卷管成形術(shù)(tubularized incised plate urethroplasty,TIP)修復(fù)。尿瘺研究組2例、對照組9例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；9例均于術(shù)后6～12個月修補(bǔ)。尿道狹窄研究組1例、對照組1例，兩組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2例行尿道擴(kuò)張成功。尿道憩室研究組0例、對照組2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2例尿道憩室均切除。手術(shù)成功率研究組88.57%，對照組59.45%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。研究組術(shù)后1個月進(jìn)行隨訪，切口愈合良好，陰莖外觀較為滿意(圖2A、B)。

A：腹側(cè)觀；B：背面觀

表1 兩組患兒基本資料及手術(shù)情況比較

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

尿道下裂修補(bǔ)術(shù)是目前治療尿道下裂的主要方法，手術(shù)方式多種多樣。合并小陰莖頭畸形的尿道下裂患兒由于其本身的解剖特點和生理所限，該手術(shù)仍有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Mathieu術(shù)為采用帶蒂皮瓣成形尿道法[7]，與增加制作新尿道的材料和改良尿道成形的TIP術(shù)及加蓋島狀皮瓣(onlay)術(shù)[8]等先后被提出并應(yīng)用于臨床治療中，后期也有學(xué)者嘗試采用口腔黏膜、膀胱黏膜植入尿道等術(shù)式，也取得了一定的臨床療效[9]。通過使用帶蒂的舌型皮瓣覆蓋已成形的尿道，可有效降低尿道瘺等并發(fā)癥[10]。Mathieu術(shù)式，適用于冠狀溝型、冠狀溝下型及尿道口位于陰莖體前段1/3的患兒，是目前已被公認(rèn)為修復(fù)無陰莖下彎的遠(yuǎn)端型尿道下裂的一個良好術(shù)式[11]。Mathieu術(shù)操作簡便安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術(shù)時間稍長，且伴有小陰莖頭畸形的患兒，強(qiáng)行縫合陰莖頭及冠狀溝可能會增加尿道狹窄及尿道裂開的風(fēng)險[12]；此外術(shù)后陰莖外觀滿意度較差，因此臨床上越來越少選擇Mathieu術(shù)。盡管Mathieu術(shù)對于此型尿道下裂也有較高的尿瘺和尿道狹窄的發(fā)生率，但相對于TIP術(shù)較少。因此我們在Mathieu術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，提出了Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法。其核心是運(yùn)用Mathieu術(shù)將尿道重建后，在背側(cè)包皮修剪成舌形皮瓣并轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，舌形部兩側(cè)緣分別和陰莖頭裂兩側(cè)創(chuàng)面緣縫合。本研究通過比較分析35例Mathieu術(shù)聯(lián)合皮瓣覆蓋法與37例Mathieu術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率后認(rèn)為：在尿瘺和手術(shù)成功率方面，研究組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；在尿道憩室及尿道狹窄發(fā)生率上，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。雖然研究組術(shù)后陰莖頭裂開的發(fā)生率較對照組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮是樣本量少的原因。據(jù)文獻(xiàn)報道，對于小陰莖頭畸形的尿道下裂患兒，TIP術(shù)并不是最好的選擇，尤其對于尿道板寬度≤0.6 cm的患兒，使用TIP會增加尿道瘺及尿道狹窄等風(fēng)險[13-14]，因此筆者未使用TIP術(shù)治療此類患兒。

聯(lián)合皮瓣覆蓋法相對于傳統(tǒng)Mathieu術(shù)的優(yōu)點在于：①采用陰莖背側(cè)包皮外板舌型皮瓣很大程度上增加了可覆蓋尿道的材料，從而降低了縫合陰莖與陰莖頭時的張力，因此減少術(shù)后尿道外口狹窄的風(fēng)險，尤其適用于在合并小陰莖頭畸形的患兒中開展；同時增加了陰莖頭的寬度，改善陰莖頭外觀，使患兒及家屬更容易接受。②帶蒂皮瓣的轉(zhuǎn)移對重建的尿道加以覆蓋，很大程度上降低了傷口感染的機(jī)會，增加了皮瓣的存活率，有利于減少尿道并發(fā)癥的發(fā)生。③Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法手術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)周期較短，對于已掌握Mathieu術(shù)的醫(yī)生容易開展。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較Mathieu術(shù)低，術(shù)后尿道外口呈裂隙狀，接近自然尿道外口，通過增加陰莖頭的體積，可使術(shù)后陰莖頭外觀呈錐形，獲得較為滿意的陰莖外觀。

本研究所有患兒均一期完成尿道修補(bǔ)，筆者認(rèn)為在手術(shù)條件滿足的情況下，要盡可能完成改良手術(shù)，Mathieu手術(shù)可能增加了患者的痛苦和費用，并且浪費了十分珍貴的覆蓋材料。雖然使用該改良手術(shù)方案花費的手術(shù)時間較長，但可對寶貴的皮膚材料充分應(yīng)用，減少術(shù)后尿道瘺和尿道裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時可增加陰莖頭的組織，改善患兒陰莖頭較小的缺陷。

術(shù)后尿道并發(fā)癥的發(fā)生可能與尿道本身發(fā)育情況差、尿道局部組織血運(yùn)不足及尿道覆蓋不全有關(guān)，因此行本術(shù)式時，需要注意：①帶蒂皮瓣的分離和裁剪長度要充分，避免產(chǎn)生較大的張力和損傷血管蒂，提高皮瓣的成活率，增加手術(shù)成功率。②在裁剪舌型皮瓣前要設(shè)計好需要尺寸，裁剪皮瓣過小、寬度不夠時，不能有效降低陰莖頭及冠狀溝縫合時的張力，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險；裁剪過大時，會造成陰莖腹側(cè)皮膚贅余，影響陰莖外觀美觀，并且會對患兒心理產(chǎn)生較大影響。本組有1例出現(xiàn)陰莖頭裂開，術(shù)中皮瓣裁剪偏小，縫合時產(chǎn)生張力，皮瓣缺血壞死導(dǎo)致陰莖頭裂開，術(shù)后行TIP術(shù)修復(fù)。③遠(yuǎn)端尿道下裂合并小陰莖頭畸形的患兒尿道板發(fā)育較差，尿道板條件不足以包繞一定寬度的尿管時，可行尿道板縱行切開適當(dāng)增加其寬度，降低其縫合時張力。本組1例尿道狹窄，考慮患兒尿道板條件較差，未行尿道板縱行切開增加其尿道寬度，呈張力縫合導(dǎo)致尿道狹窄，行尿道外口擴(kuò)張術(shù)后治愈。④在使用舌型皮瓣覆蓋尿道時，需注意冠狀溝處的皮瓣張力，冠狀溝處組織較為薄弱，容易發(fā)生尿瘺，可將部分肉膜組織與陰莖白膜縫合覆蓋固定，防止尿瘺的發(fā)生。本組2例尿瘺均發(fā)生于冠狀溝處，考慮術(shù)中覆蓋不足，行修補(bǔ)術(shù)后痊愈。⑤在成形尿道外口時，可適當(dāng)修剪舌型皮瓣呈“V”型，使尿道外口接近“裂隙狀”。

綜上所述，我們認(rèn)為，在遠(yuǎn)端型尿道下裂合并小陰莖頭畸形的患兒中應(yīng)用Mathieu術(shù)聯(lián)合舌形皮瓣覆蓋法，可以解決部分小陰莖頭畸形的患兒應(yīng)用Mathieu術(shù)后并發(fā)尿道瘺、尿道裂開等問題，手術(shù)操作相對簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，初步臨床應(yīng)用手術(shù)效果滿意，近期隨訪結(jié)果較為滿意。由于本組病例數(shù)較少，缺乏長期隨訪結(jié)果，進(jìn)一步經(jīng)驗有待今后更加深入的研究。