胡青峰，夏國(guó)偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)泌尿外科研究所，上海 200040)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)簡(jiǎn)稱腎癌，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，目前我國(guó)腎癌的發(fā)病率僅次于膀胱癌和前列腺癌[1]。2022年，國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新中國(guó)年度癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)腎癌估計(jì)年新增確診75 800例，粗發(fā)病率5.48/10萬，年齡標(biāo)化發(fā)病率3.51/10萬，其中男性新增確診48 000例，女性新增確診27 800例；全國(guó)年新增死亡26 900例，其中男性17 100例，女性9 800例。由于腎癌病程隱匿，不少患者在初診時(shí)即被發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)移性病變。盡管轉(zhuǎn)移性腎癌臨床預(yù)后一般較差，但是近年來腎癌的相關(guān)分子生物學(xué)研究和外科學(xué)的進(jìn)展使得轉(zhuǎn)移性腎癌的治療獲得了明顯的改善，特別是減瘤性腎切除術(shù)的臨床價(jià)值逐漸被認(rèn)識(shí)和接受，其可以減輕腫瘤負(fù)荷并改善患者全身治療的耐受和療效[2]。因此，對(duì)于一些體能狀態(tài)良好，局部轉(zhuǎn)移負(fù)荷不高的患者實(shí)施減瘤性腎切除術(shù)具有積極的意義，尤其在施行微創(chuàng)手術(shù)的情況下，患者能夠取得較快的術(shù)后恢復(fù)以配合后續(xù)的全身治療[3]。腎癌合并后腹膜淋巴轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移性腎癌的一種特殊情況，如果沒有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，患者往往全身情況較好，可以接受手術(shù)，但是進(jìn)展期腎癌手術(shù)多較為復(fù)雜，且粘連浸潤(rùn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更是大大增加了手術(shù)難度。近年來，以達(dá)芬奇(Da Vinci?)為代表的手術(shù)機(jī)器人能夠幫助醫(yī)生更精細(xì)地實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)操作，以期盡可能實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)雜腎癌原發(fā)病灶和局部淋巴結(jié)的徹底切除[4-6]。我們對(duì)腎癌合并后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是腔靜脈周圍大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施了機(jī)器人輔助的腎癌根治聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，取得了較為滿意的手術(shù)效果。在此，我們以右側(cè)腎癌合并下腔靜脈周圍巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為例闡述此類手術(shù)的處理要點(diǎn)并進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料手術(shù)示例(附手術(shù)視頻)患者青年男性，36歲，因腰部酸脹至醫(yī)院檢查進(jìn)而發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)顯示腫瘤位于右腎，增強(qiáng)后有不均勻強(qiáng)化，屬于中央型內(nèi)生性腎癌(圖1)。本例的特殊之處還在于原發(fā)腫瘤直徑僅為3.6～3.7 cm，然而在后腹膜區(qū)域存在大塊包裹下腔靜脈的轉(zhuǎn)移性病灶，直徑約為7 cm。考慮腎癌合并后腹膜下腔靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶巨大。另外，患者其他的輔助檢查如PET等排除了其他部位的全身轉(zhuǎn)移灶。綜上，本例患者符合年紀(jì)較輕、體能狀態(tài)良好、轉(zhuǎn)移負(fù)荷低等特點(diǎn)，如果能夠順利手術(shù)可以降低腫瘤負(fù)荷，改善全身治療的效果。對(duì)條件合適的患者實(shí)施減瘤性腎切除術(shù)，以改善后續(xù)全身治療，符合當(dāng)前大多數(shù)指南共識(shí)，綜合考慮我們最后決定使用達(dá)芬奇(Da Vinci?)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)實(shí)施微創(chuàng)根治性腎切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)。

A：右腎內(nèi)生性腎腫瘤(高度懷疑惡性)；B：腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶完全包繞下腔靜脈；C：螺旋CT重建成像顯示腎臟腫瘤呈內(nèi)生性；D：螺旋CT重建成像顯示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移完全包繞下腔靜脈。

我們團(tuán)隊(duì)還對(duì)2019年1月-2021年12月我院收治的腎癌合并下腔靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)器人手術(shù)病例進(jìn)行了檢索，并對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 手術(shù)方法和要點(diǎn)分析(附手術(shù)視頻)手術(shù)采用常規(guī)的氣管插管全身麻醉，考慮到腫瘤侵犯血管，出血風(fēng)險(xiǎn)極大，麻醉準(zhǔn)備除了常規(guī)處理外，還需建立中心靜脈置管和橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓，備好輸液通道用于及時(shí)用藥、輸液和輸血等。術(shù)前叮囑患者避免過量進(jìn)食，不做常規(guī)灌腸但可以考慮瀉藥清腸準(zhǔn)備。示例腫瘤位于右側(cè)，采用左側(cè)斜臥70°體位和經(jīng)腹腔入路。類似一般的機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)，臍旁做鏡頭孔，肋緣下和髂嵴上分別做1號(hào)和2號(hào)機(jī)械臂孔，與鏡頭孔相距10 cm并組成一個(gè)等腰三角形，腹正中線劍突下和髂嵴水平分別放置一個(gè)12 cm一次性套管輔助孔。1號(hào)機(jī)械臂放置單極彎剪，2號(hào)機(jī)械臂放置雙極電凝和Maryland鉗，輔助孔進(jìn)出吸引器、血管夾等輔助器械(圖2)。

建立氣腹和操作空間后，切開肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶和鐮狀韌帶，借助輔助操作器械暴露腎區(qū)。切開側(cè)腹膜，推開結(jié)腸，進(jìn)入右側(cè)后腹膜區(qū)域。打開部分腎周筋膜并向內(nèi)側(cè)游離，暴露腎蒂血管，解剖分離十二指腸，顯露下腔靜脈，先游離下腔靜脈遠(yuǎn)心端，然后越過轉(zhuǎn)移組織，推開肝臟，游離下腔靜脈近心端，確定轉(zhuǎn)移灶邊界并充分暴露轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)組織以及下腔靜脈、腎靜脈的解剖關(guān)系，結(jié)扎腰靜脈等下腔靜脈的部分屬支，充分暴露以利于后續(xù)切除操作。

圖2 手術(shù)示例病例機(jī)器人操作布置

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織類似圓形橡皮圈包裹下腔靜脈，我們嘗試將其3等分(腹側(cè)、背側(cè)和脊柱側(cè))進(jìn)行分步切除。使用剪刀配合Maryland鉗切開，由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵犯和浸潤(rùn)，解剖邊界較為模糊，操作時(shí)應(yīng)十分小心。切除的淋巴結(jié)組織使用標(biāo)本袋包裝封好，避免腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)沾染種植。保持上述體位繼續(xù)完成腎根治性切除術(shù)，腎動(dòng)脈、腎靜脈分別游離后用Hem-o-lok夾(近心端2個(gè)遠(yuǎn)心端1個(gè))離斷，腎臟下極腰大肌前方找到輸尿管后同法處理，腎上腺無腫瘤侵犯可考慮保留，否則一并切除。最后取下腹部操作孔進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)做切口，取出腎臟和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2 結(jié) 果

包括示例病例在內(nèi)全部5例患者均完成了機(jī)器人輔助腎癌根治聯(lián)合腔靜脈周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間約135 min，平均術(shù)中出血300 mL，有1例患者進(jìn)行了術(shù)中輸血，其余無輸血、感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院時(shí)間6.4 d。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示4例為透明細(xì)胞癌，1例為乳頭狀癌，淋巴結(jié)清掃結(jié)果均提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3)。

圖3 切除的腎癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)示例

全部患者術(shù)后繼續(xù)口服培唑帕尼800 mg/d作為輔助治療并持續(xù)隨訪，每3個(gè)月復(fù)查胸部和腹部CT、血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，輔助治療期間有1例患者出現(xiàn)高血壓予藥物降壓后血壓維持正常。隨訪期間無患者死亡，2例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移(肱骨和股骨)，1例患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，疾病進(jìn)展患者改用靜脈注射替雷麗珠單抗200 mg/3周免疫治療維持，骨轉(zhuǎn)移灶加用局部放療，患者治療后骨轉(zhuǎn)移疼痛緩解，轉(zhuǎn)移瘤縮小，病情緩解并繼續(xù)隨訪(表1)。

表1 腎癌淋巴轉(zhuǎn)移患者手術(shù)隊(duì)列隨訪情況

3 討 論

腎癌目前仍是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，從過去數(shù)十年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)來看，不論是發(fā)達(dá)國(guó)家或是發(fā)展中國(guó)家，腎癌的發(fā)病率始終呈現(xiàn)出緩慢增長(zhǎng)的趨勢(shì)[7]。盡管隨著人們生活水平的提高和健康觀念的深入，加上醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)如多普勒超聲和螺旋CT的進(jìn)步提高了腎癌的主動(dòng)檢測(cè)率，然而腎癌的實(shí)際死亡率并沒有明顯下降[7]。從我國(guó)報(bào)告的數(shù)據(jù)來看，腎癌的年新增死亡數(shù)超過25 000例，且東北部地區(qū)高于西南部地區(qū)，顯示了腎癌仍是一種醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的惡性腫瘤[1]。

早期腎癌可以通過實(shí)施根治性手術(shù)取得良好的治療效果，然而腎癌病程隱匿，多數(shù)人無典型癥狀，部分患者在初診時(shí)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括2類情況，即術(shù)前臨床評(píng)估的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(clinical lymph node metastasis，cN+)和術(shù)后病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pathologic lymph node metastasis，pN+)。事實(shí)上在進(jìn)展期腎癌患者中，術(shù)前發(fā)現(xiàn)的cN+有10.3%～54.5%的可能性術(shù)后被病理檢查確認(rèn)為pN+[8]。腎癌的預(yù)后與腫瘤分期和組織學(xué)分級(jí)密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道所有類型腎癌5年總體生存(overall survival，OS)僅49%[9-10]。其中，明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腎癌不良的預(yù)后因素，與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T1期腫瘤(腫瘤直徑小于7 cm，即T1N0M0)相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腎癌患者腫瘤特異性生存(cancer-specific survival，CSS)明顯下降，與T4期腫瘤相似，風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)為16.33[11]。此外，還有研究指出，腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量也是影響患者預(yù)后的重要因素[12]。盡管如此，若患者沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，體能儲(chǔ)備尚可，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腎癌患者也應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療。一方面，手術(shù)結(jié)合術(shù)后病理檢查能夠更加精確提供腫瘤診斷、分級(jí)、分期和預(yù)后相關(guān)信息；更重要的是，切除腫瘤和淋巴轉(zhuǎn)移灶能夠進(jìn)一步減輕腫瘤負(fù)荷，配合必要的輔助靶向或免疫治療能夠更好地提高腎癌綜合治療效果。另外，有關(guān)淋巴結(jié)清掃的程度和范圍，目前學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一，主要是未能觀察到淋巴結(jié)清掃對(duì)腎癌患者生存改善的幫助，擴(kuò)大的手術(shù)范圍必然帶來損傷、出血、淋巴瘺等并發(fā)癥，延遲術(shù)后康復(fù)[13-17]。我們認(rèn)為，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和術(shù)中探查，明確可觸及的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)盡量爭(zhēng)取切除，如同前文所述，切除明確的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也是腎癌手術(shù)治療目標(biāo)之一。

在手術(shù)方式的選擇上，微創(chuàng)的腎根治術(shù)在手術(shù)并發(fā)癥的防治、術(shù)后恢復(fù)等方面相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式有很大優(yōu)勢(shì)，手術(shù)后加速康復(fù)能夠幫助患者盡快接受必要的輔助治療[18]。近年來，以達(dá)芬奇(Da Vinci?)為代表的機(jī)器人輔助手術(shù)在泌尿系統(tǒng)疾病治療中也取得了非常好的效果，越來越受到醫(yī)生和患者的重視。以機(jī)器人手術(shù)為例，當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于腎蒂血管周圍時(shí)，可以適當(dāng)考慮采取經(jīng)后腹腔途徑的手術(shù)。雖然經(jīng)后腹腔入路的手術(shù)在建立氣腹和操作空間方面相較于經(jīng)腹腔入路的手術(shù)有一定困難，同時(shí)機(jī)器人系統(tǒng)的機(jī)械臂也需要擴(kuò)展充分的操作空間來保證其靈活度，避免相互干擾，但是后腹腔途徑對(duì)腎臟手術(shù)在解剖辨識(shí)方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且手術(shù)過程中少有毗鄰器官的干擾，我國(guó)泌尿外科醫(yī)生也更為熟悉這一手術(shù)路徑。我們認(rèn)為，如此手術(shù)操作相對(duì)方便[19]。當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較大，甚至影響到下腔靜脈周圍時(shí)，應(yīng)考慮采取經(jīng)腹腔入路，以保證充分地暴露和操作完成手術(shù)。當(dāng)腫瘤位于右腎并伴有下腔靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可以考慮左側(cè)單一臥位下完成淋巴結(jié)切除和腎癌根治性切除。當(dāng)腫瘤位于左腎并伴有下腔靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可以考慮左側(cè)臥位完成淋巴結(jié)清掃，然后轉(zhuǎn)換右側(cè)臥位完成腎癌根治術(shù)。由于腫瘤轉(zhuǎn)移破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，加上轉(zhuǎn)移組織滋養(yǎng)血管更易加重出血，破壞手術(shù)正常視野，手術(shù)過程中應(yīng)注意仔細(xì)尋找和辨認(rèn)解剖標(biāo)志，小心分離操作，減少和避免血管損傷或周圍臟器損傷。尤其是下腔靜脈的部分屬支如腰靜脈和肝短靜脈等血管短小，血管壁較薄，粗暴撕扯可能造成下腔靜脈撕裂出血；用Hem-o-lok夾結(jié)扎處理的血管殘端可能因?yàn)閵A子滑脫再出血，此時(shí)可用可吸收線縫合加固。一旦發(fā)現(xiàn)血管撕裂，應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ)破損。當(dāng)鏡下操作困難或出血難以控制，應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。泌尿外科醫(yī)生必須清楚地認(rèn)識(shí)到，對(duì)于這一類手術(shù)操作，不論選擇開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)抑或是機(jī)器人手術(shù)，處理復(fù)雜血管問題本身屬于難度和風(fēng)險(xiǎn)較大的操作，需要引起足夠重視。

傳統(tǒng)上認(rèn)為進(jìn)展期腎癌應(yīng)以腎癌根治術(shù)作為首選，并且在手術(shù)治療后應(yīng)積極考慮實(shí)施全身系統(tǒng)治療，如靶向治療或免疫治療[20-23]。但是面對(duì)腔靜脈周圍大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而原發(fā)灶腫瘤不大(T1期甚至T1a期)的患者，是否可以考慮做保留腎單位的手術(shù)切除，以利于患者后期全身治療時(shí)的腎功能儲(chǔ)備，筆者認(rèn)為目前研究尚不充分，對(duì)這一問題也應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮。此外，對(duì)于患者術(shù)前預(yù)先使用培唑帕尼等靶向藥物進(jìn)行“降期”后手術(shù)的問題，目前仍缺乏有足夠說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。簡(jiǎn)言之，目前對(duì)原發(fā)灶不大但有明確大塊后腹膜下腔靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療研究尚不多，值得進(jìn)一步探索和討論。

綜上，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)腎癌合并下腔靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)器人輔助手術(shù)這一特殊問題進(jìn)行了一些探索和總結(jié)。一方面，對(duì)機(jī)器人手術(shù)治療復(fù)雜腎癌的情況進(jìn)行了延展和梳理，我們看到對(duì)這類特殊情況考慮機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)切除病灶是積極的，可行的。另一方面，可以依托外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和腎癌綜合治療手段的進(jìn)步，進(jìn)一步重視微創(chuàng)外科手術(shù)在腎癌綜合治療中的價(jià)值，最終為改善療效、提高生存做出貢獻(xiàn)。