邢自寶，周 毅，李金雨

[聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)泌尿外科，福建漳州 363000]

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是起源于腎實質和腎皮質的惡性腫瘤，病理類型共16類[1]，其中腎透明細胞乳頭狀腎細胞癌(clear cell papillary RCC，ccpRCC)是2016年由WHO共識會議確定的新的病理類型，該病理類型腫瘤在鏡下兼具有透明細胞和乳頭狀特征[2-3]。由于ccpRCC為少見的病理類型，國內外關于ccpRCC患者臨床病理學特征和生存狀況的研究較少，目前已發(fā)表的研究結果主要來自單中心的小樣本數(shù)據(jù)[4]。因此，臨床醫(yī)生對ccpRCC患者的治療、管理和監(jiān)測還缺乏高質量循證醫(yī)學證據(jù)的支持。本研究基于美國國立癌癥研究所數(shù)據(jù)庫(The surveillance,epidemiology,and end results，SEER)中登記的多中心、大樣本腎癌數(shù)據(jù)，對少見的ccpRCC患者臨床特征及生存情況進行分析，旨在為臨床醫(yī)師提高ccpRCC患者的診療水平提供更精準的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料經批準下載最新版的SEER數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)版本為：Incidence-SEER Research Data，12 Registries，Nov 2021 Sub (1992-2019)，即2021年11月發(fā)布的包括1992—2019年期間由美國12家醫(yī)療中心登記的癌癥數(shù)據(jù)。依據(jù)2016年第4版《WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類標準》和《國際腫瘤學疾病編碼第三版(International Classification of Disease for Oncology，ICD-O-3)》，對SEER數(shù)據(jù)庫中2016年以后的ccpRCC患者(ICD-O-3編碼：8323/3)臨床資料進行檢索，共獲取了200例ccpRCC患者的臨床資料。依次排除了臨床資料不完整(4例)、未經組織學確診(2例)、隨訪終點生存狀態(tài)未知(2例)、生存時間未知(1例)的病例(共9例)，最終納入191例患者作為本研究對象。納入分析的變量包括年齡、性別、種族、腫瘤側別、組織學分級(Grade)、TNM分期、遠處轉移部位(骨、腦、肝、肺)、治療方式(手術、區(qū)域淋巴結清掃)等。隨訪的起點為患者被確診為sRCC的日期，隨訪終點為死亡日期、失訪日期或2019年11月最后1次隨訪。

1.2 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。連續(xù)變量用中位數(shù)(范圍)表示，分類變量用例(%)表示。采用Kaplan-Meier法描述患者的生存率、生存時間，并繪制生存曲線。

2 結 果

2.1 人口學資料及臨床特征191例患者中，男女比例為1.41 ∶1，年齡≥ 60歲的患者較年齡<60歲者多。臨床分期以T1期為主(91.1%)。1例患者發(fā)生遠處轉移(肺轉移合并淋巴結浸潤和靜脈瘤栓)，2例發(fā)生靜脈瘤栓。組織學分級(Grade)以1～2級為主(70.1%)。手術為主要治療方式(94.8%)，其中腎部分切除術112例，根治性腎切除術63例，其他手術方式16例(腫瘤冷凍手術10例、熱消融術6例)。從以上數(shù)據(jù)可以看出ccpRCC患者臨床分期以T1期為主，發(fā)生淋巴結轉移、靜脈瘤栓以及遠處部位轉移者的比例極低，Grade分級以1～2級為主，行根治性腎切除術和腎部分切除術是主要的治療方式，詳見表1。

2.2 生存分析截至2019年11月，所有患者被隨訪1～24個月，有效隨訪191例，無失訪病例，中位隨訪時間9個月。截至隨訪終點(2019年11月)，191例患者中，累計死亡5例，其中1例為疾病特異性死亡，4例因其他原因死亡(3例因心臟病死亡，1例因胃潰瘍死亡)。整個隊列患者第12、24個月生存率分別為98.5%、97.4%。生存曲線見圖1。

表1 患者基線資料及臨床特征

圖1 ccpRCC患者的生存曲線

疾病特異性死亡患者為1例69歲的黑人男性，2018年首次確診時為局限性腎癌(T2bN0M0)，Grade 4級，接受了根治性腎切除術和區(qū)域淋巴結清掃，術后存活20個月后因腫瘤復發(fā)死亡。首次確診時已發(fā)生淋巴結轉移和遠處部位轉移的患者為1例年齡58歲的白人男性，確診時間為2018年，Grade 3級，遠處轉移部位為肺，同時發(fā)生了下腔靜脈瘤栓，接受了根治性腎切除術以及區(qū)域淋巴結清掃術(是否行靜脈瘤栓取出術未知)，截至研究終點已隨訪12個月，未死亡。另2例首次確診時已發(fā)生靜脈瘤栓的患者均為白人男性，確診時間分別為2018年和2019年，年齡分別為67、68歲，均為腎靜脈瘤栓，均未發(fā)生淋巴結和遠處部位轉移，Grade分級分別為4級、3級，均接受了根治性腎切除術，67歲患者還接受了區(qū)域淋巴結清掃，截至研究終點分別已隨訪19個月和6個月，均未死亡。以上數(shù)據(jù)提示：ccpRCC患者的預后良好，腫瘤特異性死亡率極低，但具有高組織學分級(Grade 3～4級)的患者可能更容易發(fā)生腫瘤局部進展、遠處轉移和死亡。

3 討 論

多項關于腎癌的流行病學研究顯示男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率高峰出現(xiàn)在60～70歲之間，隨著年齡增大，腎癌發(fā)病率逐漸升高[5]。本研究顯示男性患者比例為女性患者的1.41倍，年齡≥ 60歲的患者較年齡<60歲者多，說明ccpRCC患者人口學特點與整體腎癌患者特點基本一致。臨床特征方面，隨著影像學技術的發(fā)展，大部分腎癌在疾病早期即被發(fā)現(xiàn)，約75%以上的腎癌在首次診斷時為局限性腎癌，發(fā)生局部進展和遠處轉移患者比例低于25%[6]。本研究中，首次診斷時為局限性ccpRCC患者占94.2%，發(fā)生局部進展和遠處轉移的患者只占5.8%，說明ccpRCC相較于整體腎癌患者具有更低的臨床分期和更低的局部進展和遠處轉移比例。Grade分級是評價腎癌腫瘤惡性程度和預測患者生存時間的重要指標，Grade分級越高，通常代表腫瘤惡性程度越高[7]。本研究所利用的SEER數(shù)據(jù)庫，共檢索出Grade分級信息完整的腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma,ccRCC)病例39 447例，其中Grade 1～2級占66.8%，3～4級占33.2%，而本研究155例Grade分級信息完整的ccpRCC患者中，Grade 1～2級占87.7%，3～4級占12.3%，說明ccpRCC患者較ccRCC患者具有更低的Grade級別。在治療方面，手術(根治性腎切除術或腎部分切除術)仍然是腎癌患者治療的金標準[8]，可以顯著提高腎癌患者的生存率[8]。本研究191例患者中接受手術治療181例(94.8%)，術后只有1例患者發(fā)生復發(fā)死亡，說明ccpRCC患者行手術治療同樣具有顯著的生存獲益。此外，也有一些學者建議對于經穿刺明確的ccpRCC患者，可以采用更保守的方法治療這種惰性腫瘤，包括消融術、主動監(jiān)測和嚴格的隨訪[4,10]，其他的腎癌治療方式還包括靶向藥物治療、免疫檢查點抑制劑治、化療等[11]，但尚無相關研究推薦應用于ccpRCC患者。

腎癌患者整體預后普遍較好，局限性腎癌5年疾病特異性生存率(disease free survival，DSS)達80%～95%[12]，局部進展性腎癌5年DSS為60%[13]。關于ccpRCC患者的預后情況，MASSARI等[4]于2017年通過對已發(fā)表的包含ccpRCC患者隨訪內容的24項研究進行回顧性薈萃分析，結果顯示ccpRCC具有良好的預后，24項研究中所包含的362例患者均未發(fā)生腫瘤復發(fā)、轉移和疾病特異性死亡。本研究顯示ccpRCC患者第12、24個月生存率分別為98.5%、97.4%，發(fā)生局部進展的2例患者和遠處轉移的1例患者截至隨訪終點已分別隨訪19、6、12個月，均未死亡，顯示ccpRCC患者具有良好的預后。

本研究存在的局限性包括以下幾個方面：首先，盡管SEER數(shù)據(jù)庫是目前臨床資料比較完整的數(shù)據(jù)庫，但仍然缺失一些重要的人口學和臨床數(shù)據(jù)，包括患者的婚姻、職業(yè)、身高、體重、基礎疾病、吸煙飲酒史、臨床癥狀、血液檢測指標及影像學檢查情況等；此外，治療方式也只記錄了手術和淋巴結清掃情況，具體的淋巴結清掃部位和其他的治療方式未記錄。其次，由于ccpRCC是2016年新增加的腎癌病理學亞型，SEER數(shù)據(jù)庫最新版的臨床隨訪資料截至2019年11月，患者的最長隨訪時間只有24個月，因此本研究中關于ccpRCC的生存分析結果只代表了患者近期和中期的生存情況，而遠期的生存情況還需要后續(xù)更長時間的隨訪來明確。此外，納入SEER數(shù)據(jù)庫的研究對象為美國人群，研究結果可能主要適用于美國人群，對其他國家和地區(qū)人群可能只具有參考意義。

綜上所述，盡管存在局限性，但本研究通過SEER數(shù)據(jù)庫中登記的多中心、大樣本的臨床資料，對少見的ccpRCC癌患者臨床特征及生存情況進行了描述分析，結果表明ccpRCC患者具有較低的臨床分期和組織學分級，極少發(fā)生腫瘤進展和遠處轉移，具有良好的預后和極低的疾病特異性死亡率，手術是主要的治療方式并具有顯著的治療效果。