張林琳，汪銘潔

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

在男性新生兒中，尿道下裂是僅次于隱睪的第二大常見泌尿系統(tǒng)先天性異常，發(fā)病率為1/300左右。胚胎形成期間，陰莖結構閉合不完全，尿道開口向陰莖腹側移位，最終形成尿道下裂。尿道下裂根據(jù)術前尿道口位置分為近端型尿道下裂和遠端型尿道下裂，約70%患者為遠端型，30%為近端型[1]。近端型尿道下裂常伴有相關生殖器發(fā)育異常，如陰莖腹側彎曲、陰莖腹側皮膚缺損、陰莖頭扁平、陰莖扭轉和陰莖陰囊轉位等[2]。尿道下裂的影響包括尿流噴灑、無法以站立姿勢排尿，成人之后陰莖下曲導致性交困難、精液射入陰道困難，最終出現(xiàn)生育問題以及患者對生殖器外觀不滿意等問題。手術是治療尿道下裂唯一的有效手段。尿道下裂修復的主要目的是恢復正常的功能和外觀，修復的最佳年齡為6～18個月，具體取決于尿道下裂的嚴重程度和陰莖發(fā)育條件等。手術治療步驟主要包括陰莖彎曲矯正和尿道成形。

1 陰莖彎曲的矯正

近端型尿道下裂一般表現(xiàn)為尿道口位置靠近陰囊且伴有陰莖下彎。近年來外科醫(yī)生多以30°作為是否需要手術糾正彎曲的臨床分界點。幾乎所有近端型尿道下裂患者都伴有不同程度的陰莖彎曲，一項研究對75例近端型尿道下裂患者用陰莖脫套后人工勃起試驗的方法評估下曲率，發(fā)現(xiàn)1例患者(1%)的曲率<30°，22例患者(30%)的曲率為30～45°，52例患者(69%)曲率>45°[3]。評估尿道下裂嚴重程度時，需要將曲率納入分類標準，為此需要制定術前、術中和術后隨訪期間客觀評估曲率的方法[4]。目前評估方法主要有肉眼判斷、量角器測量、APP照片識別等[4]，但都存在客觀因素導致的準確性較低的問題，如參考線設置不同、皮下脂肪對近端陰莖體的遮蓋或照片角度不同等，并且在隨訪過程中，患者及家屬自行測量或外科醫(yī)生門診測量時，測量精度較術前全身麻醉狀態(tài)下人工勃起試驗時低，這導致目前并無關于術前術后曲率對比、是否存在復發(fā)彎曲的客觀臨床研究。

造成陰莖腹側彎曲的主要原因有：①腹側皮膚缺陷導致的牽拉；②腹側異常Dartos筋膜牽拉；③尿道板短縮牽拉。在近端型尿道下裂手術中尿道板是否保留一直存在爭議。SNODGRASS等[5]曾通過廣泛尿道板剝離術、海綿體尿道松解術使重度腹側彎曲患者尿道板的保留率從57%提高至87%，但部分術后患者出現(xiàn)了新發(fā)尿道狹窄[6]；④陰莖海綿體白膜背腹側比例失調，即陰莖腹側白膜長度小于背側白膜長度。對于矯正陰莖彎曲有如下手術方式。

1.1 陰莖皮膚脫套和Dartos筋膜分離一項研究認為大多數(shù)患者可以通過單獨松解皮膚和游離Dartos筋膜來實現(xiàn)陰莖伸直[8]：該研究涵蓋了182例近端型尿道下裂伴陰莖腹側彎曲的患者，其中彎曲<45°的患者全部得到完全矯正、彎曲>90°的患者有74%得到完全矯正。但是另一項研究顯示，在137例近端型尿道下裂修復中，經(jīng)過脫套和Dartos分離后，彎曲<30°、30～45°和>45°患者的矯正率分別為77%、52%和40%[8]。因此是否只用陰莖皮膚脫套和Dartos筋膜分離糾正彎曲仍存在爭議。目前認為各研究的差異性可能與個體、種族、游離方法以及尿道重建方式有關。

1.2 橫斷尿道板2011年之前，研究者認為可以廣泛游離尿道板并用于隨后的尿道成形術，因為尿道和尿道板具有一定的內在彈性和動力學效應。SNODGRASS等[9]從陰莖海綿體部分離尿道板并用于后期尿道重建，結果顯示保留尿道板不會增加TIP尿道成形術并發(fā)癥的發(fā)病率。但在對29例近端型尿道下裂行尿道板保留和尿道游離TIP 術后患者隨訪時發(fā)現(xiàn)，有17%的患者出現(xiàn)尿道狹窄。同時，由于尿道板會持續(xù)牽拉陰莖腹側，術后陰莖彎曲復發(fā)的風險會增加[5-6]。目前國外泌尿外科醫(yī)生越來越多地傾向于在手術時橫斷尿道板來降低并發(fā)癥的發(fā)病率(從2011年的15%升至2017年的87%)[4]。

1.3 糾正陰莖腹側彎曲在橫斷尿道板后，部分患者仍會存在不同程度的陰莖腹側彎曲，需要使用陰莖腹側白膜延長術或陰莖背側白膜折疊術進一步糾正彎曲。一項比較背側折疊術和腹側延長術在初次近端型尿道下裂修復術中矯正陰莖下彎效果的薈萃分析顯示，與腹側延長術相比，背側折疊術的復發(fā)風險更高：在單獨使用背側折疊術的患者中，25.4%的患者(31例)觀察到復發(fā)陰莖下彎；而使用腹側延長術時，僅有5.3%的患者(24例)觀察到復發(fā)陰莖下彎[10]。在腹側延長術中，腹側體部切開術的復發(fā)率最低 (4%)，其次是小腸黏膜下層(small intestinal submucosa，SIS)脫細胞基質移植(4.2%) 和睪丸鞘膜瓣/游離移植物(5%)。目前的觀點是：橫斷尿道板后，若陰莖彎曲曲率>30°則建議行腹側延長術；若<30°則建議行背側折疊術[4]。

1.3.1陰莖腹側白膜延長術 目前主要有3種術式：①腹側白膜成形術(corporoplasty)是在最大曲率點的腹側(從3點至9點，即陰莖周長的一半)進行海綿體白膜橫向深切口矯直陰莖，然后用睪丸鞘膜瓣或移植物填補關閉切口，但之后的尿道重建必須以帶蒂皮瓣作為新尿道。②仙女切割法(fairy cuts)是在最大曲率點腹側白膜做多個橫向小切口實現(xiàn)陰莖伸直。③橫向三刀法(three corporotomies)可看作腹側白膜成形術式的改進，在腹側白膜做橫向三切口(每個切口從2點至8點)，中間切口位于最大曲率點，另外兩個切口上下分別為4 mm，切口深度未及海綿狀組織。該方法以一種更標準化的方式實現(xiàn)了與“仙女切割”相同的目標。據(jù)統(tǒng)計，在行腹側延長術的患者中，最高有35%的患者接受了腹側白膜成形術式，最高有75%的患者(范圍37%～75%)接受了橫向三刀法術式[4]。這可能是因為橫向三刀法術式易于操作、耗時短，且預后與其他術式相比無明顯差異。盡管腹側白膜延長術可以糾正陰莖彎曲且不會縮短陰莖長度，但目前并沒有明確的判斷有臨床意義陰莖彎曲的診斷標準，也沒有關于青春期后陰莖外觀及功能的可靠隨訪數(shù)據(jù)，因此術者應當根據(jù)患者具體情況，合理謹慎地使用該術式。

1.3.2陰莖背側白膜折疊術 陰莖背側白膜折疊術的使用率要低于陰莖腹側延長術，但在某些特定情況下，如尿道正常的單純陰莖彎曲或術后復發(fā)陰莖彎曲時，術者可以考慮使用操作更簡單的陰莖背側白膜折疊術來糾正彎曲。它主要有以下2種術式：①Nesbit術,先游離并抬高陰莖背側的神經(jīng)血管束，再在陰莖最大曲率點的白膜做2條橫行切口，然后縫合切口；②單一中線切開縫合：這種術式不游離神經(jīng)血管束，也不切開白膜，只在陰莖最大曲率點的背側做一縱向淺切口橫向縫合。這2種術式在治療效果上未發(fā)現(xiàn)明顯差異，也并沒有研究數(shù)據(jù)說明Nesbit術會明顯損傷陰莖血管神經(jīng)束[4]。

2 尿道成形術

2.1 近端型尿道下裂在近端型尿道下裂手術中，術式選擇往往和是否橫斷尿道板有密切的關系。一般情況下，如果保留尿道板可以糾正陰莖彎曲，一期手術可以作為首選，例如從陰莖海綿體廣泛游離尿道板和尿道并用于后期的尿道重建[9]。但隨著選擇不保留尿道板的外科醫(yī)生越來越多，帶蒂皮瓣或游離移植物的分期尿道成形術使用率在逐漸增加[11]。關于一期手術和分期手術的優(yōu)劣，有研究顯示，分期手術的并發(fā)癥發(fā)生率比一期手術低(20%vs.45%)[12]，但也有研究者采用4種不同的一期或分期修復術進行治療，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著區(qū)別，分期手術的患者滿意度要高于一期手術。對術者而言，經(jīng)驗與技術可能比術式的選擇更為重要[13]。因此，外科醫(yī)生可以結合自身和患者的具體情況選擇合適的手術方式。

此外，尿道重建也受陰莖矯直術式的影響，如果使用腹側白膜成形術，尿道重建就只能使用帶蒂皮瓣作為新尿道；如果想使用游離移植物進行尿道重建，最好使用橫向三刀法或仙女切割法進行陰莖腹側延長或直接進行陰莖背側折疊。

2.1.1一期手術 有尿道板縱切卷管成形(TIP)術、Duckett術、onlay-tube-onlay術、onlay-on-albuginea術、雙面管狀包皮皮瓣成形術(DFPIF)等。除了Duckett術等經(jīng)典術式外，DFPIF術近年來也被認為是近端型尿道下裂一期修復的不錯選擇[14-15]。

2.1.2分期手術 分期手術主要分為帶蒂皮瓣和游離移植物。帶蒂皮瓣：主要有Byars皮瓣、包皮島狀皮瓣等。起先由于技術限制，帶蒂皮瓣修復并發(fā)癥發(fā)生率遠高于游離移植物，但隨著技術的發(fā)展，偏好使用帶蒂皮瓣修復的外科醫(yī)生也在逐漸增加[16]。游離移植物：傳統(tǒng)的移植物主要有包皮內板游離移植、頰黏膜移植、睪丸鞘膜游離移植等[17]。其中，口腔頰黏膜因可取材面積大、患者對取材部位不適感輕、取材部位黏膜可再生、術后并發(fā)癥發(fā)生率不高而受到歡迎[18]。然而，進入青春期后，由于新尿道可能不隨陰莖的發(fā)育而伸長，部分自體移植物術后患者會出現(xiàn)陰莖彎曲復發(fā)、復發(fā)性尿道狹窄、繼發(fā)性尿道炎等并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率會隨著時間推移而增長[19]。為了解決這個問題，近年來，利用組織工程材料逐漸成為尿道下裂修復的熱點。

用于新尿道成形的組織工程材料應具備生物相容性、生物降解性、順應性、防水性等特點。它主要由聚合物、細胞外基質形成的支架和覆蓋其表面的細胞層構成，植入尿道后，材料兩側的自體尿道上皮細胞會沿著新尿道爬行，最終成為愈合的自體新生尿道，支架則逐漸降解吸收[20]。

目前，支架主要有人工聚合物材料、天然聚合物材料、異種/同種組織脫細胞基質等。①人工聚合物材料：聚左旋乳酸-聚己內酯聚合物復合膜已被證明符合尿道組織工程學并適合人類尿道上皮細胞生長，但它需要經(jīng)過表面處理才能使細胞附著[21]；②天然聚合物材料：被尿道組織工程學研究的天然聚合物有很多種，包括膠原蛋白、透明質酸衍生物、海藻酸鹽等。其中，絲素蛋白表現(xiàn)出良好的生物相容性和機械特性，且有多種細胞成功在它表面附著生長[22-23]；③異種/同種組織脫細胞基質：這種支架保留了大部分結構性膠原蛋白和蛋白多糖，在盡可能保證結構完整性的同時保留了生物活性生長因子，可促進細胞增殖[24]。目前被用來研究的脫細胞基質來源主要有小腸黏膜下層、羊膜等。

用來覆蓋支架的細胞主要是尿道上皮細胞和頰黏膜細胞，目前還未發(fā)現(xiàn)二者增殖能力有明顯差異[25]。獲取頰黏膜細胞的方式主要是頰黏膜活檢，獲取尿道上皮細胞的主要方式有內鏡下膀胱組織活檢或膀胱沖洗液。此外，多種細胞組織的共培養(yǎng)效果可能強于單種細胞組織培養(yǎng)[26]。

目前，部分組織工程學替代游離移植物已在動物模型中有出色的表現(xiàn)，但在臨床研究中效果不一，且沒有大量的長期隨訪數(shù)據(jù)支持，仍處于探索階段。

2.2 遠端型尿道下裂遠端型尿道下裂癥狀較近端型輕，且術后并發(fā)癥率較低，目前已經(jīng)發(fā)展出多種成熟的術式，總體并發(fā)癥發(fā)生率為8%，其中尿道皮膚瘺最為常見，發(fā)生率為4%[27]。

2.2.1尿道口前移陰莖頭成形(MAGPI)術 MAGPI術由DUCKETT于1981年率先開展，10年間有1 111例患者接受此術式，二次手術率為1.2%[28]。

2.2.2TIP術 TIP術利用尿道板作為新尿道進行尿道重建，在1 872例遠端尿道下裂病例中，術后并發(fā)癥(瘺管和尿道狹窄)發(fā)生率為6.9%[29]。SNODGRASS等[30]認為TIP術后尿道口和龜頭外觀較為正常。

2.2.3尿道口基底血管皮瓣成形(Mathieu)術 Mathieu術也是保留尿道板的術式。它利用陰莖腹側帶蒂皮瓣重建新尿道。在1 496例遠端尿道下裂病例中，術后并發(fā)癥(瘺管和尿道狹窄)發(fā)生率為6.7%[29]。盡管SNODGRASS等[30]認為TIP術和Mathieu術治療遠端尿道下裂的效果無明顯差異，一項包含1 572例患者的薈萃分析[31]顯示，TIP術和Mathieu術尿道皮膚瘺發(fā)病率(均為13%，例數(shù)分別為90例和115例,P=0.73)差異無統(tǒng)計學意義，而Mathieu術后尿道狹窄發(fā)生率低于TIP術(2%vs.5%,P<0.01)。

尿道下裂的手術治療術式多種多樣，需術前綜合評估患者局部解剖學特點，包括陰莖彎曲程度及尿道口位置，以及局部皮膚組織學特點，制定個體化的手術治療方案。