李昂 周畢軍 王志偉

(南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 1第一附屬醫(yī)院肛腸科，河南 南陽 473000；2外科教研室；3南陽市中心醫(yī)院普外科)

直腸脫垂(RP)是指直腸壁部分或全層向下移位，臨床表現(xiàn)為下墜感、排便不盡的一種疾病〔1〕。RP發(fā)病率較低，在老年人群中常見，僅占肛腸疾病的0.4%～2.1%，但會(huì)引起潰瘍、感染等一系列并發(fā)癥，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔2〕。排便時(shí)脫出的直腸部分超過8 cm，難以用手還納或復(fù)位后易再次脫出，且伴有出血、黏膜糜爛、肛門失禁等現(xiàn)象的RP為重度RP〔3〕。治療重度RP的術(shù)式較多，目前比較青睞采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者痛苦。腹腔鏡直腸后固定術(shù)、腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)是RP治療的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法，但關(guān)于兩種微創(chuàng)手術(shù)療效比較研究尚少，國內(nèi)近期僅一篇報(bào)道顯示腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)在改善中盆脫出、術(shù)后便秘方面具有優(yōu)勢(shì)，但該研究納入例數(shù)較少〔4〕。本研究擬分析腹腔鏡直腸后固定術(shù)與腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)治療重度老年性RP的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2018年11月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的RP患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合Ⅲ°RP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；(3)臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤病變者；(2)合并結(jié)腸炎或直腸炎者；(3)復(fù)發(fā)性RP者；(4)具有肛周手術(shù)史者；(5)合并精神異常者。入組患者200例，根據(jù)手術(shù)治療方式不同分為腹側(cè)固定組與后固定組。腹側(cè)固定組76例，其中男16例，女60例，年齡65～78歲，平均(71.15±3.28)歲，病程3～17年，平均(9.12±3.27)年，合并便秘37例，合并中盆脫出25例，脫出長度9～18 cm，平均(13.14±2.25)cm。后固定組124例，其中男25例，女99例，年齡65～80歲，平均(71.82±3.34)歲，病程4～18年，平均(9.86±3.43)年，合并便秘60例，合并中盆脫出37例，脫出長度8～19 cm，平均(13.19±2.51)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組全身麻醉滿意后，取截石位(頭低足高)，建立CO2氣腹(氣腹壓為10～12 mmHg)。觀察孔位于臍部，主操作孔位于右髂窩處，2個(gè)輔操作孔分貝位于左中上腹、右中上腹。

腹側(cè)固定組采用腹腔鏡直腸腹側(cè)固定法治療，以右側(cè)骶骨岬為起點(diǎn)，沿直腸系膜右側(cè)向前下方進(jìn)行分離，終點(diǎn)為Douglas凹陷最深處，將腹膜切開，在盆底建立1個(gè)袋穴，寬約4 cm，于直腸腹側(cè)放置生物補(bǔ)片，生物補(bǔ)片大小為3 cm×20 cm，盡可能遠(yuǎn)離直腸腹側(cè)，然后采用間斷縫合法將補(bǔ)片縫合于直腸前壁下端和陰道后壁下端，并向上拉直，縫合固定(在骶骨岬前筋膜水平)。多余補(bǔ)片剪除后，關(guān)閉盆底腹膜。

后固組采用腹腔鏡直腸后固定法治療，直腸、乙狀結(jié)腸下段進(jìn)行游離，前、后方分別游離至直腸子宮凹、肛提肌水平，游離過程中注意避開盆腔自主神經(jīng)。將游離的直腸向上提起，縫合固定骶岬骨膜與直腸系膜。將盆底多余的腹膜修剪干凈，重建盆底。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間；②術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后6、24、48 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，睡眠正常；4～6分為中度疼痛，睡眠受影響；7～10分為重度疼痛，睡眠受到嚴(yán)重影響；③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后新發(fā)便秘和中盆脫出改善情況，計(jì)算術(shù)后新發(fā)便秘發(fā)生率、中盆脫出改善率；④隨訪：患者均進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，方式為門診、電話隨訪，了解患者復(fù)發(fā)情況，于術(shù)后6、12、24個(gè)月采用Wexner便秘評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者便秘程度，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高提示便秘越嚴(yán)重；采用胃腸生活質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，總分0～144分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4數(shù)據(jù)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腹側(cè)固定組手術(shù)時(shí)間長于后固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)腹側(cè)固定組76113.29±18.3821.76±5.711.77±0.236.35±2.08后固定組124106.83±20.9420.58±5.981.74±0.206.24±2.15t/P值2.216/0.0281.378/0.1700.972/0.3320.356/0.723

2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較 兩組術(shù)后6、24、48 h VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組術(shù)后便秘、中盆脫出情況比較 腹側(cè)固定組術(shù)后新發(fā)便秘發(fā)生率〔7例(9.21%)〕低于后固定組〔28例(22.58%)〕，中盆脫出改善率高于后固定組〔8例(21.62%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.834、15.551，P=0.016、<0.001)。

2.4兩組隨訪情況比較 腹側(cè)固定組復(fù)發(fā)6例，后固定組隨訪期間復(fù)發(fā)8例，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月，腹側(cè)固定組Wexner便秘評(píng)分低于后固定組，胃腸生活質(zhì)量評(píng)分高于后固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)，見表3。

組別nWexner便秘評(píng)分術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月胃腸生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月腹側(cè)固定組762.08±0.671.46±0.511.42±0.4598.27±15.38106.73±13.28107.74±12.19后固定組1242.56±0.821.74±0.631.51±0.5390.17±18.83101.67±15.85105.36±14.63t值4.2983.2711.2333.1592.3271.188P值<0.0010.0010.2190.0020.0210.236

3 討 論

RP常見于女性及老年人，一般與乙狀結(jié)腸冗長、肛門括約肌呈洞狀、肛提肌松弛、Douglas窩過深、直腸骶骨附著松弛等解剖結(jié)構(gòu)異常并存有關(guān)。大多數(shù)RP患者肛腸功能紊亂，合并肛門失禁、便秘等癥狀〔6～8〕。藥物治療只能暫時(shí)減輕RP癥狀，手術(shù)是根治RP最有效的治療方法。RP手術(shù)治療方法百種以上，但目前為止尚無公認(rèn)最有效的治療方法。經(jīng)肛手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但盆底解剖結(jié)構(gòu)異常無法糾正，主要在輕度RP患者或身體素質(zhì)較差的老年RP患者中應(yīng)用〔9〕。經(jīng)腹手術(shù)相對(duì)于經(jīng)肛手術(shù)創(chuàng)傷較大、操作較復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥較多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，主要在身體狀態(tài)較好、中重度RP患者中應(yīng)用〔10〕。

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，RP治療方法選擇也更加廣泛。腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)，能更大程度減少機(jī)體損傷，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者身體康復(fù)，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作者要求較高〔11〕。如何選擇一種療效好、并發(fā)癥少的RP腹腔鏡治療方法是當(dāng)前研究重點(diǎn)。

滑動(dòng)疝理論和直腸套疊理論是目前公認(rèn)的RP可能發(fā)生機(jī)制，Douglas陷窩過低等解剖結(jié)構(gòu)異常是RP的主要病理改變〔12〕。有研究針對(duì)RP患兒采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能消除多個(gè)解剖異常，從而發(fā)揮治療效果，且安全性高〔13〕。牛麗云等〔4〕研究顯示，腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。但該研究納入病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚。本研究結(jié)果提示接受兩種不同腹腔鏡直腸固定術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)速度、術(shù)后疼痛程度相似，但直腸腹側(cè)固定術(shù)中需要安裝縫合生物補(bǔ)片，所以手術(shù)操作時(shí)間較長。

本研究結(jié)果還提示直腸腹側(cè)固定術(shù)引起術(shù)后便秘新發(fā)情況較少，且能更有效改善中盆脫出，使患者術(shù)后短期內(nèi)便秘癥狀程度較輕，胃腸生活質(zhì)量較高。分析原因?yàn)橹蹦c后固定術(shù)前方需打開盆底腹膜，破壞疝囊，后方需分離至盆底肌，游離直腸后，將直腸后壁縫合固定于骶骨岬前筋膜上，會(huì)一定程度改變直腸后方結(jié)構(gòu)，引起便秘發(fā)生或使原本的便秘癥狀加重。而直腸腹側(cè)固定術(shù)是將直腸前方游離，腹側(cè)分離位置在Douglas陷凹最深處，可避免因游離直腸后方所致的輸尿管損傷或盆腔神經(jīng)損傷，所以直腸腹側(cè)固定術(shù)后便秘發(fā)生率較低〔14〕。國外有研究比較這兩種術(shù)式保留神經(jīng)功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與直腸后固定術(shù)相比，直腸腹側(cè)固定術(shù)遠(yuǎn)端直腸傳輸功能明顯較好〔15〕，可支持本研究結(jié)果。

綜上，相對(duì)于腹腔鏡直腸后固定術(shù)，腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)治療重度RP患者雖然手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后新發(fā)便秘情況較少，并能在術(shù)后短期更有效改善患者便秘嚴(yán)重程度，提高患者胃腸生活質(zhì)量，此外，腹腔鏡直腸腹側(cè)固定術(shù)還能有效改善中盆脫出，對(duì)于合并中盆脫出的女性患者而言，具有明顯優(yōu)勢(shì)。