劉勇 王強(qiáng) 曾文杰 陳偉

(1吉安市中心醫(yī)院功能科，江西 吉安 343000；2上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院)

冠心病是老年患者常見心血管疾病，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可明確冠狀動(dòng)脈病變部位，還可準(zhǔn)確反映冠狀動(dòng)脈的異常解剖及狹窄程度，為臨床診治提供重要參考〔1,2〕。但CAG具有一定創(chuàng)傷性，且費(fèi)用昂貴，不利于重復(fù)使用，應(yīng)用受限。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲心動(dòng)圖因具有操作簡單、無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用，該技術(shù)不僅可顯示冠心病心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、收縮功能變化，也可反映患者左心室收縮功能〔3,4〕。常規(guī)二維心臟超聲對設(shè)備要求低，可通過觀察室壁運(yùn)動(dòng)評價(jià)室壁功能，但其易受操作者經(jīng)驗(yàn)及手法影響，也有一定局限〔5〕。三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)可全方位觀察左室內(nèi)膜面的立體形態(tài)，準(zhǔn)確測量左室容積并評估其功能，在冠心病診斷中具有重要作用〔6〕。三維斑點(diǎn)追蹤成像(3D-STI)技術(shù)是在三維超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)上，結(jié)合斑點(diǎn)技術(shù)對心肌組織回聲斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤，可通過測量左心室縱向、徑向及面積應(yīng)變等參數(shù)評價(jià)左心室收縮功能〔7〕。心臟超聲三維空間面積應(yīng)變參數(shù)是相對常見的3D-STI參數(shù)，但目前關(guān)于心臟超聲三維空間面積應(yīng)變參數(shù)的研究較少，尤其是其與冠心病患者左心室收縮功能的相關(guān)性研究更少。本研究旨在探討老年冠心病患者心臟超聲三維空間面積應(yīng)變參數(shù)與左心室收縮功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月吉安市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的48例老年冠心病患者為冠心病組；同期醫(yī)院同科室50例非冠心病患者為非冠心病組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。冠心病組男27例，女21例；年齡60～75歲，平均(67.75±3.14)歲；體重指數(shù)(BMI)18.0～24.9 kg/m2，平均(22.16±2.12)kg/m2；其中合并高血壓15例、糖尿病12例、血脂異常10例。非冠心病組男28例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.85±3.12)歲；BMI 18.3～25.1 kg/m2，平均(22.21±2.10)kg/m2；其中合并高血壓13例、糖尿病11例、血脂異常11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國心血管疾病預(yù)防指南》〔8〕中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠脈動(dòng)脈造影(CAG)、臨床癥狀及體征等檢查確診；②年齡≥60周歲；③美國紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(NYHY)為Ⅰ、Ⅱ級；④患者及家屬對本次研究知情并簽署知情同意書；⑤無溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要臟器病變者；②合并先天性心臟病或瓣膜病等其他心臟疾病者；③既往接受血管重建術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁移植術(shù)者；④依從性較差，無法配合完成研究者；⑤伴免疫系統(tǒng)疾病者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有對比性。

1.2使用設(shè)備和方法 采用EPIQ 7C和西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，超聲頻率1.7～2.8 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，指導(dǎo)保持平靜呼吸，同步記錄心電圖。

1.3分組方法 常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查老年冠心病患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評估其左心室收縮功能，左心室收縮功能輕度障礙(輕度組)：41%≤LVEF≤49%；中度障礙(中度組)：31%≤LVEF≤40%；重度障礙(重度組)：LVEF≤30%。

1.4心臟超聲三維檢查法 首先給予患者常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查，記錄常規(guī)指標(biāo)后，啟動(dòng)實(shí)時(shí)4D顯示模式，將相控陣探頭置于受檢者心尖部進(jìn)行三維超聲心動(dòng)圖檢查，叮囑患者呼氣末屏氣，利于獲得扇角為90°×90°的全容積圖像及對應(yīng)3個(gè)平面切割圖像。圖像分析：選擇可完整清晰顯示左心室心內(nèi)膜緣的動(dòng)態(tài)三維圖像，啟動(dòng)“LVA”功能鍵，軟件將自動(dòng)識(shí)別收縮末期及舒張末期，系統(tǒng)將自動(dòng)勾畫心外膜及內(nèi)膜輪廓線，適當(dāng)調(diào)整，保持與心內(nèi)外膜面貼合滿意；然后軟件自動(dòng)計(jì)算整體面積應(yīng)變(GAS)、左心室整體長軸應(yīng)變(GLS)、整體圓周應(yīng)變(GCS)及各階段應(yīng)變、舒張末期容積等基本參數(shù)；并計(jì)算面積應(yīng)變不同步指數(shù)(ASDI)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)及一般線性雙變量Pearson檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1冠心病與非冠心病組ASDI、GAS、GLS指標(biāo)對比 冠心病組ASDI明顯高于非冠心病組，GAS、GLS明顯低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 冠心病與非冠心病組ASDI、GAS、GLS指標(biāo)對比

2.2冠心病患者左心室收縮功能檢測結(jié)果 48例老年冠心病患者經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)，有23例(47.92%)左心室收縮功能輕度障礙，LVEF為(45.29±2.07)%；14例(29.17%)中度障礙患者，LVEF為(36.08±1.85)%；11例(22.92%)重度障礙，LVEF為(21.02±2.45)%。

2.3不同左心室收縮功能障礙程度老年冠心病患者ASDI、GAS、GLS指標(biāo)對比 中度組、重度組ASDI明顯高于輕度組，GAS、GLS明顯低于輕度組；且重度組ASDI明顯高于中度組，GAS、GLS明顯低于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同左心室收縮功能患者ASDI、GAS、GLS指標(biāo)比較

2.4ASDI、GAS、GLS各參數(shù)水平與左心室收縮功能(LVEF水平)的相關(guān)性 ASDI與冠心病患者左心室收縮功能呈負(fù)相關(guān)(r=-0.746，P<0.05)；GAS、GLS與冠心病患者左心室收縮功能呈正相關(guān)(r=0.751、0.809，均P<0.05)。

3 討 論

雖然既往臨床對測定冠心病患者左心室功能的方式較多，如心室導(dǎo)管造影，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，但對患者有一定創(chuàng)傷，應(yīng)用受限〔9〕。超聲技術(shù)是近年來診斷冠心病的常用手段，不僅可達(dá)到較為理想的診斷準(zhǔn)確率，還具有無創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，受到患者及醫(yī)師青睞〔10〕。傳統(tǒng)二維超聲是評價(jià)左心室容積常用技術(shù)，主要通過特定計(jì)算公式提高左室功能測量值的準(zhǔn)確性，當(dāng)冠心病患者發(fā)生心室重構(gòu)時(shí)，易加大測量誤差，診斷準(zhǔn)確率降低〔11，12〕。故尋求更加安全可靠、準(zhǔn)確的診斷方式成為研究重難點(diǎn)。

實(shí)時(shí)三維心臟超聲克服常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖受測量平面限制的不足，能夠提供清晰的心臟立體結(jié)構(gòu)，對心臟結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行全面定量分析，成為評價(jià)冠心病患者左心室功能的可靠手段〔13，14〕。STI是一種新型超聲心動(dòng)圖技術(shù)，主要通過分析心肌聲學(xué)斑點(diǎn)位置，獲得運(yùn)動(dòng)軌跡，進(jìn)而計(jì)算心肌聲學(xué)斑點(diǎn)位移、運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變等參數(shù)，以評估冠心病患者心臟室壁運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)已成為檢測心肌缺血的敏感技術(shù)，其中面積應(yīng)變參數(shù)是評價(jià)左心室收縮功能的重要指標(biāo)〔15〕。STI包括二維技術(shù)和三維技術(shù)，2D-STI屬于傳統(tǒng)技術(shù)，僅在幾個(gè)二維平面內(nèi)追蹤心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)軌跡，結(jié)果不夠精確，且心臟是立體空間結(jié)構(gòu)，運(yùn)動(dòng)模式較為復(fù)雜，故二維平面難以追蹤，無法反映心肌整體應(yīng)變；而3D-STI克服了二維斑點(diǎn)追蹤局限，可從三維空間上追蹤心肌斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，有效反映心肌整體形變及運(yùn)動(dòng)，可用于快速評價(jià)左心室收縮功能〔16〕。

LVEF是左心室收縮功能量化的重要指標(biāo)，是左心室單位容積內(nèi)射血量，不僅可以反映左心室射血效率，也可以預(yù)測冠心病患者住院及病死情況。ASDI是心臟超聲三維空間面積應(yīng)變參數(shù)之一，是一種新型的應(yīng)變不同步參數(shù)，與傳統(tǒng)峰值離散度比較，其主要原理是通過計(jì)算不同節(jié)段面積應(yīng)變峰值與同一節(jié)段收縮末期峰值之差，不僅反映左心室各階段心肌運(yùn)動(dòng)情況，還反映冠心病患者左心室收縮能力〔17〕。與傳統(tǒng)不同步指標(biāo)比較，ASDI是一項(xiàng)綜合左心室心肌長軸、圓周等各方面情況的指標(biāo)，可更好地反映心室心肌運(yùn)動(dòng)；GAS是心肌收縮時(shí)心肌面積縮小的百分比，反映某一局部區(qū)域收縮期及舒張期立體結(jié)構(gòu)變化情況，是一種可綜合反映收縮期左心室局部心肌形變的三維參數(shù)，可定量計(jì)算局部室壁運(yùn)動(dòng)，對反映左心室收縮功能有一定作用；GLS是心內(nèi)膜長軸方向形變率，研究顯示，GLS與心內(nèi)膜下肌纖維收縮功能關(guān)系密切。冠狀動(dòng)脈末端是心內(nèi)膜血供主要方式，當(dāng)冠狀動(dòng)脈末端發(fā)生一定狹窄時(shí)，易導(dǎo)致GLS呈明顯下降趨勢〔18〕。上述指標(biāo)均是心臟超聲三維空間重要的面積應(yīng)變參數(shù)，目前關(guān)于其與冠心病患者左心室收縮功能的相關(guān)研究較少。

本研究結(jié)果提示，冠心病患者ASDI越高，GAS、GLS越低，其左心室收縮功能障礙越嚴(yán)重。進(jìn)一步經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)證實(shí)，隨著ASDI的升高，GAS、GLS的降低，冠心病患者左心室收縮功能障礙加重。該結(jié)果可能對未來老年冠心病患者左心室收縮功能的早期評估及治療有一定指導(dǎo)價(jià)值。但其具體機(jī)制尚不可知，且無較多循證學(xué)依據(jù)可作為理論支持，加之本研究納入樣本量少，所得結(jié)果也可能存在一定偏差，研究仍有局限，還需要在未來展開大樣本、前瞻性、多中心研究加以驗(yàn)證。

綜上，老年冠心病患者心臟超聲三維空間面積應(yīng)變參數(shù)與左心室收縮功能具有一定相關(guān)性，臨床可通過早期持續(xù)監(jiān)測老年冠心病患者的心臟超聲三維空間面積應(yīng)變參數(shù)，并采取一定防范措施，對改善患者左心室收縮功能具有重要作用。