周云英 洪浪 邵亮 肖行

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療老年冠心病首選術式，可有效改善心肌灌注，具有療效顯著、創(chuàng)傷性小、術后恢復快等優(yōu)點〔1〕。PCI雖可迅速疏通冠狀動脈管腔、恢復血液循環(huán)，但由于老年冠心病患者機體各系統(tǒng)功能衰退，心功能存在不同程度損傷，加上血管彈性減弱，合并心血管事件風險高，不利于預后〔2〕。沙庫巴曲纈沙坦鈉主要由沙庫巴曲和纈沙坦構成，具有擴張血管、促進尿鈉排泄等多種作用，目前在臨床中的應用頗為廣泛，在各類心血管疾病中的價值已被證實〔3,4〕。同時有研究表明，老年冠心病PCI術后患者可同時輔以呼吸鍛煉等康復治療，改善冠狀動脈彈性和供血功能，進而改善心功能，提高患者整體獲益，促進康復〔5〕。但臨床將沙庫巴曲纈沙坦鈉和自主呼吸鍛煉聯(lián)合用于老年冠心病PCI術康復的研究較少，其安全性及有效性尚不明確。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉對老年冠心病患者PCI術后心功能及血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月江西省人民醫(yī)院接受PCI術治療后經(jīng)常規(guī)康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉+自主呼吸鍛煉治療的40例老年冠心病病歷資料為觀察組，同期PCI術后接受常規(guī)康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療的40例老年冠心病病歷資料為對照組。對照組男23例，女17例；年齡65～88歲，平均(76.78±4.20)歲；體重指數(shù)18.39～22.78 kg/m2，平均(21.62±0.72)kg/m2；美國紐約心功能分級(NYHA)：Ⅰ級13例、Ⅱ級23例、Ⅲ級4例。觀察組男22例，女18例；年齡66～88歲，平均(76.81±4.23)歲；體重指數(shù)18.47～22.80 kg/m2，平均(21.74±0.74)kg/m2；NYHA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級23例、Ⅲ級3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《冠心病診斷和治療指南》〔6〕中相關診斷標準；②均經(jīng)心電圖負荷試驗等檢查確診；③臨床與影像學資料均完善。排除標準：①合并肝、腎等臟器相關疾??；②血液、免疫及呼吸系統(tǒng)疾??；③傳染性疾??；④惡性腫瘤；⑤精神疾病史；⑥合并心律失常；⑦凝血功能障礙。

1.3方法 兩組入院后均接受心電圖、心臟彩超等常規(guī)檢查，均行PCI治療。術后對照組給予常規(guī)康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療。常規(guī)康復鍛煉：常規(guī)指導患者適量運動，如打太極、慢跑等，并叮囑患者戒煙戒酒，清淡飲食。沙庫巴曲纈沙坦鈉用法：口服沙庫巴曲纈沙坦鈉(Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準字J20190001)15 mg/次，1次/d。觀察組給予常規(guī)康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉+自主呼吸鍛煉治療。常規(guī)康復鍛煉方法與沙庫巴曲纈沙坦鈉用法與對照組一致。自主呼吸鍛煉具體內(nèi)容：①醫(yī)務人員指導并協(xié)助患者采用舒適姿勢，如靜坐、站立及仰臥等，推薦靜坐，將頭部和脊柱挺直后，閉上眼睛，全身放松。②通過延長呼氣時間和(或)吸氣時間，減慢呼吸頻率。在鍛煉過程中，可在吸氣時默數(shù)1 001～1 004，呼吸時默數(shù)1 001～1 006，以控制呼吸頻率在6次/min左右。③在呼吸過程中，可與腹式方法相互結合，以加強呼吸深度。吸氣時腹部凸起，呼氣時腹部凹陷；15 min/次，3次/d，分早中晚練習，每周練習6 d，休息1 d。鍛煉過程中需注意采用鼻吸鼻呼方式，且鍛煉強度以呼吸過程中出不出現(xiàn)屏息及任何不適為宜。若鍛煉過程中出現(xiàn)不適，則休息一段時間，不適感消失后再繼續(xù)。兩組均于治療2個月時評估療效。

1.4評價指標 (1)心功能：分別于治療前、治療2個月時，使用心臟超聲檢測患者心功能，指標包括：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分數(shù)(LVEF)。(2)血管內(nèi)皮功能：分別于治療前、治療2個月時，采用高分辨彩色多普勒超聲儀對肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)進行檢測；分別采集兩組12 h內(nèi)空腹靜脈血，選用上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對內(nèi)皮素1及血清一氧化氮(NO)進行檢測(試劑盒)。(3)主要心血管不良事件(MACE)：治療期間，記錄兩組MACE發(fā)生情況，包括靶血管重建、急性心肌梗死、手術相關性心肌梗死。靶血管重建判定方法：采用螺旋CT進行檢查明確；急性心肌梗死：采用心電圖進行檢查明確；手術相關性心肌梗死：心臟特異性肌鈣蛋白(cTn)I>0.03 mg/dl。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后心功能指標比較 治療2個月，兩組LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均較治療前明顯降低，LVEF水平較治療前明顯升高，且觀察組LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均明顯低于對照組，LVEF水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療2個月，兩組FMD及NO水平較治療前升高，內(nèi)皮素1水平較治療前明顯降低，且觀察組FMD及NO水平明顯高于對照組，內(nèi)皮素1水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

時間組別FMD(%)NO(μmol/L)內(nèi)皮素1(ng/L)治療前對照組6.51±1.3236.91±2.8495.72±15.10觀察組6.59±1.4137.03±2.9295.75±15.27t/P值0.262/0.7940.186/0.8530.009/0.993治療2個月對照組9.82±1.931)41.28±3.311)85.49±11.371)觀察組15.63±2.791)47.40±5.971)71.32±9.631)t/P值10.832/0.0005.670/0.0006.015/0.000

2.3MACE發(fā)生情況 兩組MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MACE發(fā)生情況比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

血管內(nèi)皮細胞受心血管疾病因素刺激后，可發(fā)生功能障礙、紊亂及損傷，促使血栓形成，是動脈粥樣硬化發(fā)生的初始環(huán)節(jié)，也是血管疾病發(fā)生和惡化的基礎〔7〕。而動脈粥樣硬化可使冠狀動脈管腔發(fā)生狹窄、堵塞，導致心肌組織缺血缺氧，是造成冠心病患者心臟功能降低的主要原因〔8〕。

PCI術治療老年冠心病效果顯著，該技術充分利用外周動脈將帶有充盈氣囊的導管置入冠脈狹窄部位，對其進行擴張并放置支架，從而實現(xiàn)血管擴張和預防再次狹窄〔9,10〕。但由于老年冠心病患者接受PCI術治療時，冠狀動脈可能會發(fā)生局部或彌漫的持續(xù)性收縮造成管腔狹窄，甚至閉塞，而出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，且存在冠狀動脈急性閉塞風險，造成患者出現(xiàn)心肌梗死、心律失常等，嚴重時甚至死亡，預后欠佳〔11〕。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種新型藥物，屬PRA受體-腦啡肽抑制劑(ARNI)，具有雙重抑制神經(jīng)分泌系統(tǒng)作用，可有效促進血管擴張，降低醛固酮含量，提高尿鈉排泄〔12,13〕。此外，沙庫巴曲纈沙坦鈉有效成分為沙庫巴曲和纈沙坦，其中纈沙坦還具有抑制交感神經(jīng)，降低醛固酮水平，抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑的作用〔14〕。但對于接受PCI治療的老年冠心病患者而言，由于患者機體各系統(tǒng)功能衰退、部分合并一種甚至多種基礎疾病，此時僅通過藥物治療獲益不佳，患者術后病情仍有惡化風險?？梢姽谛牟』颊逷CI術后除給予常規(guī)的康復鍛煉與藥物治療的基礎上，還需要結合其他非藥物干預方法，以提高患者對氧的攝取能力，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量；對促進康復具有重要意義。

自主呼吸鍛煉是一種新型非藥物輔助治療方法，是指患者在不使用任何輔助設備和儀器的情況下，自主按照頻率、深度、胸式/腹式等固定呼吸模式鍛煉，從而對呼吸行為進行調(diào)節(jié)〔15,16〕。本研究結果提示沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術后心功能情況。分析出現(xiàn)上述結果的原因是由于沙庫巴曲纈沙坦鈉可在有效擴張血管的同時，還可減少腦啡肽酶的合成分泌量，提高利鈉肽水平，促進尿鈉排泄，更好地緩解心臟負荷，明顯改善心肌功能〔17〕。而自主呼吸鍛煉可擴張血管，促進血液循環(huán)，進而改善心功能。FMD、NO及內(nèi)皮素1是可反饋血管內(nèi)皮功能的3種參考指標〔18〕。隨著NO水平減少、內(nèi)皮素1水平提高，均可導致血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減弱，極易誘發(fā)冠狀動脈痙攣，引起MACE。而FMD可短時阻斷肱動脈血流后反應性充血，在受到剪切應力的物理刺激后，可促進NO釋放，促使平滑肌細胞松弛，改善血管內(nèi)皮功能。結合本研究結果不難發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術患者心功能及血管內(nèi)皮功能，改善預后。此外，冠心病患者常存在血壓水平升高現(xiàn)象，而血壓升高，血管壁壓力過大，極易造成內(nèi)膜損傷，形成血栓，不利于冠心病PCI術后患者恢復；而沙庫巴曲纈沙坦鈉具有一定的降低血壓作用，利于改善患者血管內(nèi)皮功能。同時自主呼吸鍛煉可提高患者在運動過程中對氧氣的攝入量，滿足機體對氧的需求，減弱組織缺氧而對機體造成的不利影響；加上肌肉氧的運動和利用率可使心外適應性發(fā)生變化，提高冠狀動脈供血量，加強心肌內(nèi)在收縮力，改善冠狀動脈的血液循環(huán)，從而改善心功收縮功能及舒張功能。此外，本研究結果還提示自主呼吸鍛煉并不會對冠心病PCI術后MACE的發(fā)生率產(chǎn)生影響。分析其原因可能與樣本量太少，研究時間短有關，還需要在未來展開大樣本、長時間、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

綜上，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術患者心功能及血管內(nèi)皮功能，降低MACE發(fā)生率，促進患者病情恢復。