吳海岐,徐 海,伊爾范江·亞力坤,加素爾·巴吐爾,甘營國,譚震宇,陸 立

(1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科,廣東省盆底疾病重點(diǎn)實(shí)驗室，國家重點(diǎn)?？疲瑥V東廣州 510655； 2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，新疆喀什 844000)

膀胱疼痛綜合征(bladder pain syndrome，BPS)主要臨床表現(xiàn)為膀胱區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性疼痛，并伴有至少一種其他癥狀，如伴隨膀胱充盈的疼痛加重、白天和/或夜間尿頻等，通常沒有感染或其他可識別的病因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，BPS患者通常同時伴隨有焦慮、抑郁癥狀，BPS的發(fā)病率可能被低估[2]。目前對該疾病的治療目標(biāo)在于緩解癥狀和提升生活質(zhì)量[3]。普遍認(rèn)為，社會心理因素在BPS疾病進(jìn)展過程中起重要作用。BPS患者對疼痛或尿頻、尿急等癥狀的感受可能是“災(zāi)難性”的，嚴(yán)重影響日常生活[4-5]。本研究收集喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院2020年1月1日-2021年10月20日BPS患者資料15例，均接受綜合策略治療，結(jié)果評價注重患者主觀癥狀的改善，選用慢性盆腔痛患者評估表中的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、一般健康狀況評分、焦慮評分和性生活評分評估[6]。療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以2020年1月1日-2021年10月20日喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的BPS患者為研究對象。參考?xì)W洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)的BPS診斷定義[1]，共納入BPS女性患者15例。其中漢族患者5例，維吾爾族患者10例。青年(<35歲)患者2例，中年(<60歲)患者7例，老年(≥60歲)患者6例(表1)。本研究中，60%的患者膀胱病理活檢提示慢性炎癥。

表1 15例BPS患者的初診一般情況、性生活評分、一般健康狀況評分、焦慮評分、VAS評分及膀胱病損病理檢查結(jié)果

1.2 評價指標(biāo)選用慢性盆腔痛患者評估表中的VAS評分、一般健康狀況評分、焦慮評分和性生活評分對患者進(jìn)行評估。慢性盆腔痛患者評估用表采用國際慢性盆腔痛協(xié)會推薦使用問卷，其包括患者一般信息、社會心理學(xué)病史、疼痛史、慢性疼痛對性生活影響問卷等15個方向的內(nèi)容。其中，一般健康狀況評分量表克隆巴赫系數(shù)為0.86，焦慮評分量表克隆巴赫系數(shù)為0.86，性生活評分量表克隆巴赫系數(shù)為0.96。針對以維吾爾語為母語的患者，維吾爾族醫(yī)生會向患者講解量表的相關(guān)內(nèi)容并對患者進(jìn)行全面細(xì)致的評估。

1.3 治療方法

1.3.1膀胱鏡檢及水?dāng)U張方法 采用電切鏡，所有患者的手術(shù)均為同一術(shù)者完成。麻醉下膀胱鏡檢及水?dāng)U張方法：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉滿意后，先行膀胱鏡檢，排除膀胱腫瘤、膀胱黏膜白斑、尿道憩室等。膀胱鏡檢后行膀胱水?dāng)U張，采用生理鹽水為灌注液，邊沖水邊觀察膀胱內(nèi)情況，至膀胱黏膜皺褶變平、恥骨上可觸及充盈膀胱時停止膀胱進(jìn)水，持續(xù)5 min后排空膀胱，間隔2 min再重復(fù)擴(kuò)張2次。

1.3.2膀胱病損組織電切術(shù) 經(jīng)尿道放入電切鏡，觀察膀胱壁、雙側(cè)輸尿管口、膀胱頸口、三角區(qū)，確認(rèn)病損部位、數(shù)目、大小等情況。行膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。伸入電切環(huán)從膀胱黏膜表面開始切除,直至病損組織下的肌層，膀胱活檢取自膀胱受累最嚴(yán)重的部位以及三角區(qū)。發(fā)現(xiàn)膀胱頸狹窄時，在3、7點(diǎn)進(jìn)行電切形成兩條通道。電凝出血點(diǎn)，對異常黏膜下血管可同時電凝。用沖洗器沖洗出已切除的膀胱病損組織，送病理檢查。復(fù)查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡，術(shù)后留置尿管。

1.3.3膀胱灌注方法 術(shù)后第1天開始膀胱灌注治療，連續(xù)灌注5 d，隨后每周1次，連續(xù)灌注4 周。將藥物(2%鹽酸利多卡因20 mL+肝素鈉2.5萬U+地塞米松10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至60 mL)經(jīng)尿管緩慢注入膀胱。維持30 min后排空膀胱，藥物存留期間適當(dāng)間斷變換體位。

2 結(jié) 果

15例患者均順利完成治療及12周隨訪，VAS評分由(5.47±1.81)分下降至(1.87±1.51)分(P<0.05)。將VAS評分分級，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。與治療前相比，治療后1周VAS評分降級占66.67%，治療后4周VAS評分降級占86.67%，治療后12周VAS評分降級占86.67%。一般健康狀況評分由(24.47±5.41)分上升至(31.53±6.49)分(P<0.05)，焦慮評分由(18.13±8.64)分下降至(6.33±8.22)分(P<0.05)，圖1。與治療前對比，慢性疼痛對性生活影響評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中及整個隨訪期間未觀察到嚴(yán)重不良事件，無患者因不良反應(yīng)而退出治療。隨訪12周，共有下腹墜脹感1例，治療過程中癥狀逐漸消失。

A：一般健康狀況評分; B:視覺模擬評分(VAS)評分;C：性生活評分;D:焦慮評分。

3 討 論

由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群不同，BPS的患病率報告也有所差別，研究報道從0.06%～30%不等，但尚無研究報道不同民族間BPS患病率存在差異。BPS的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在多種機(jī)制學(xué)說，如：膀胱氨基葡聚糖層(glycosaminoglycans,GAG)和上皮滲透性的改變、隱匿性感染、自身免疫反應(yīng)、肥大細(xì)胞激活、神經(jīng)源性炎癥理論、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、抗增殖因子的作用等[7]。各種因素?fù)p傷尿路上皮，使尿路上皮的排尿反射和疼痛感覺反射異常，同時出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，最終形成BPS。BPS的發(fā)病一般是亞急性的，通常會在5年內(nèi)完全發(fā)展為最后階段[8]。從BPS的發(fā)病、診斷到治療，每一個環(huán)節(jié)都尚未達(dá)成共識，為BPS患者制定一套精準(zhǔn)的、有效的并且安全的治療方法顯得十分困難。目前，BPS的治療主要以改善癥狀，提高生活質(zhì)量為原則，治療手段主要為心理行為治療、口服或膀胱內(nèi)藥物治療和手術(shù)治療，但效果大多不確切，疼痛及尿頻等癥狀長期反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。

目前主張根據(jù)BPS表型和患者的情況進(jìn)行個性化的治療[9]。本研究中，筆者在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者疼痛評分，采用膀胱水?dāng)U張聯(lián)合膀胱鏡下病損組織電切術(shù)和膀胱灌注治療的策略。該治療策略在前期的探索中已初具成效。麻醉下膀胱水?dāng)U張治療是目前應(yīng)用廣泛的診斷和治療BPS的方法，其機(jī)制可能源于對肌肉輸入神經(jīng)末梢的破壞，且療效顯著,一般為50% ～ 70%,但維持時間僅6個月左右。對于難以耐受膀胱灌注治療的患者通過水?dāng)U張后可以提高其耐受性，但一般不推薦以麻醉下膀胱水?dāng)U張治療作為BPS的唯一治療手段[10]。膀胱病損組織電切術(shù)是常用的治療BPS的手術(shù)方法，即通過內(nèi)鏡下尋找病損組織后，了解病因進(jìn)行針對性治療，從而緩解患者的癥狀。經(jīng)尿道電切術(shù)針對具有Hunner潰瘍的BPS患者有效性已被廣泛證實(shí)[11]，對于治療僅有單純膀胱內(nèi)點(diǎn)狀、片狀出血的BPS患者療效尚無結(jié)論。

膀胱內(nèi)灌注被認(rèn)為是一種相對較好的BPS治療手段，它是一種直接將藥物擴(kuò)散到膀胱內(nèi)表面以增加其局部濃度和活性時間，同時降低副作用發(fā)生率的技術(shù)。其原理是模仿GAG對膀胱黏膜上皮起保護(hù)作用，利用GAG層的任一或者聯(lián)合多種成分進(jìn)行膀胱灌注能改善或緩解BPS癥狀[12]。陳雪蓮等[13]用微波熱療聯(lián)合三聯(lián)藥物膀胱灌注治療BPS/間質(zhì)性膀胱炎，有效率為91.7%。凌丹虹等[14]使用肝素等四聯(lián)藥物膀胱灌注治療BPS/間質(zhì)性膀胱炎，有效率為83.33%(25/30)。結(jié)合三種藥物的藥理作用和考慮其在臨床工作中獲取的便捷性，筆者推薦使用聯(lián)合利多卡因、肝素、地塞米松的三聯(lián)藥物膀胱灌注療法。其中，肝素作為GAG層成分之一，能夠保護(hù)和修復(fù)膀胱黏膜。利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥，可抑制細(xì)胞膜上的鈉通道而具有膜穩(wěn)定作用，因此可緩解患者的疼痛癥狀。地塞米松具有抑制炎性滲出、減輕黏膜水腫、穩(wěn)定肥大細(xì)胞等作用。本研究中三聯(lián)藥物均為常用藥物，在臨床實(shí)踐中較容易獲取，且價格低廉，在維持治療階段有一定的優(yōu)勢。

本研究主要存在的不足是樣本量較小且只涉及短期的癥狀緩解有效性，研究結(jié)果的解釋還需謹(jǐn)慎，期待以后更大樣本量及更完善的前瞻性研究進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)論。