魏梅 郭岐峰 段立楠 尹亞娟 劉剛 鄭明奇 劉永升

冠心病是老年人最常見的死亡原因之一。研究報(bào)道,高達(dá)10%的老年人患有亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)，且呈漸進(jìn)性加重[1]。SCH可導(dǎo)致高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化，使冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。但也有部分研究結(jié)論與此觀點(diǎn)并不一致。而SCH是否對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)后的老年冠心病病人死亡率存在影響，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究旨在評(píng)估SCH與接受PCI治療的老年冠心病病人死亡的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究人群 本研究為回顧性研究，選擇2014年1月至2017年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院接受PCI治療并進(jìn)行了甲狀腺功能檢查的≥65歲的老年病人，共1785例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)；(2)年齡≥65歲；(3)接受PCI治療；(4)行甲狀腺功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除SCH之外的甲狀腺功能異常；(2)患甲狀腺疾病或接受抗甲狀腺藥物治療；(3)接受胺碘酮治療；(4)惡性腫瘤及其他影響病人壽命的疾病；(5)臨床資料不全的病人。

1.2 數(shù)據(jù)收集及樣本檢測(cè) 病人臨床資料及冠狀動(dòng)脈介入資料從住院病案中獲取。

1.2.1 基線臨床資料：包括年齡、性別；既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、冠心病家族史、冠心病史[陳舊性心肌梗死、PCI史及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史]、腦卒中病史、慢性心力衰竭、慢性腎衰竭；心功能和血液檢查：LVEF、Hb、FPG、肌酐、TC、TG、LDL-C、HDL-C；冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、靶病變血管及植入支架的部位及數(shù)目。

1.2.2 甲狀腺功能：包括促甲狀腺激素(TSH)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)；TSH檢測(cè)正常參考區(qū)間為0.34～5.60 mIU/L。甲狀腺功能正常(ET)是指循環(huán)中TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平都在正常范圍內(nèi)。SCH定義為TSH>5.60 mIU/L，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4在正常范圍內(nèi)，無(wú)甲狀腺功能減退的癥狀和體征[3]。

1.3 隨訪 所有病人入組后均隨訪4年，方式為電話隨訪或門診隨訪，隨訪內(nèi)容為出院后服藥情況及死亡情況。研究終點(diǎn)為全因死亡。未死亡的病人隨訪至最后的截止日期。本研究隨訪截至2021年12月31日。

2 結(jié)果

2.1 老年P(guān)CI術(shù)后病人的臨床基線資料 本研究失訪率為6.72%，最終納入1665例接受PCI治療的老年病人，其中，SCH病人166例(9.97%)，ET病人1499例(90.03%)。與ET組病人相比，SCH組病人年齡較??；SCH組中女性和高脂血癥病人比例、TC和HDL-C水平、鈣離子拮抗劑(CCB)應(yīng)用比例高于ET組，陳舊性心肌梗死比例、Hb水平低于ET組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。2組病變血管支數(shù)、靶血管分布、支架植入數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組病人臨床基線資料比較

表2 2組基線血管造影及PCI特征比較(n,%)

2.2 SCH與死亡率的關(guān)系 1665例病人中，46例病人在4年隨訪中死亡，死亡率為2.76%，其中SCH組死亡21例，ET組死亡25例。SCH組和ET組病人4年累積全因死亡率分別為12.65%和1.67%。Kaplan-Meier生存曲線圖顯示，SCH組病人的生存率低于ET組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖1。

圖1 SCH組和ET組病人全因死亡的Kaplan-Meier生存曲線圖

將上述臨床資料納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，校正年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死、PCI、CABG、腦卒中、慢性心力衰竭、慢性腎衰竭史，LVEF、Hb、HbA1c、FPG、肌酐、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平，阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀類用藥情況，病變血管數(shù)量，靶病變血管，支架植入數(shù)量后，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、左主干病變及SCH為行PCI治療的老年冠心病病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果

3 討論

由于老年病人合并更多危險(xiǎn)因素，其冠脈病變與中青年人相比更復(fù)雜。雖然與年輕病人相比，老年病人從PCI治療中獲益更多，但術(shù)后并發(fā)癥及其他并存疾病的患病率更高[4]，因此，老年病人PCI術(shù)后死亡率顯著高于年輕病人。

國(guó)內(nèi)外研究表明，甲狀腺功能減退可能通過(guò)造成脂質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成[5]，并可能通過(guò)促炎反應(yīng)導(dǎo)致心臟纖維化、心室擴(kuò)張及心功能降低等[6]。與甲狀腺功能減退的病人相比，SCH病人體內(nèi)的甲狀腺激素水平保持正常，只有TSH水平升高。但研究顯示，此類病人發(fā)生包括動(dòng)脈粥樣硬化在內(nèi)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加，SCH可以導(dǎo)致血壓惡化[7]、動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常[2]、內(nèi)皮功能障礙[8]、炎癥水平增強(qiáng)、高凝狀態(tài)、胰島素抵抗和氧化應(yīng)激、動(dòng)脈粥樣硬化加速[9]，上述不良影響的存在增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

但是，SCH是否能夠?qū)е吕夏旯谛牟〔∪怂劳雎试黾由袩o(wú)定論。2004年Gussekloo等[10]的研究顯示，SCH與85歲以上老年人全因死亡率和心源性死亡率降低相關(guān)。隨后有研究報(bào)道，SCH與老年人心源性死亡或全因死亡無(wú)關(guān)[11]。相反，2016年Grossman等[12]研究表明，SCH與老年人死亡率升高有關(guān)。因此，為了進(jìn)一步評(píng)估SCH對(duì)老年P(guān)CI術(shù)后病人死亡率的影響，本研究選取了年齡≥65歲的冠心病病人，并隨訪其PCI術(shù)后4年的死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，老年P(guān)CI術(shù)后SCH病人的死亡率顯著高于ET病人，SCH與老年P(guān)CI術(shù)后病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。校正年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙等各種危險(xiǎn)因素后，SCH仍為老年P(guān)CI術(shù)后病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究有幾個(gè)局限性。首先，本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，結(jié)果是否適用于其他地區(qū)或種族的人群尚無(wú)定論，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本研究加以證實(shí)。其次，本研究證實(shí)了SCH為老年P(guān)CI術(shù)后病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但補(bǔ)充甲狀腺激素能否改善此部分病人的預(yù)后，尚需進(jìn)一步研究。