鮑恩虎 袁政 吳勇 莊懷偉 李洪偉

股骨頸骨折是老年骨折常見病，治療方法多樣，全髖關節(jié)置換術(THA)最為普遍。隨著材料科學的進步，THA手術的安全性和有效性已經(jīng)被證實，被用于各類髖關節(jié)疾病。隨著年齡增加，會出現(xiàn)機體功能下降、骨質疏松、合并心腦血管疾病等基礎疾病，術中和術后失血量較大的股骨頸骨折病人，需要更長的時間愈合切口，恢復身體健康。置換手術中采用的氨甲環(huán)酸(TXA)可以降低纖維蛋白的結合能力和纖溶活性，有效地避免股骨頸骨折THA中失血量過高的風險[1]。有研究指出，使用TXA會增加術后靜脈血栓栓塞(VTE)發(fā)生的風險，并且認為TXA的使用方式和用量存在某些問題[2-6]。本研究旨在分析老年股骨頸骨折中行THA時合理應用TXA的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018～2021年我院治療的THA老年病人共60例，其中男30例，女30例。年齡65～82歲,平均(69.51±4.21)歲。

納入標準:(1)Garden 3、4型股骨頸骨折，單側初次全髖關節(jié)置換；(2)無嚴重的心肺功能障礙，且可以耐受手術治療；(3)年齡≥65歲。排除標準：(1)髖關節(jié)及周圍手術史；(2)合并其他部位骨折；(3)術前經(jīng)靜脈彩超檢查有雙下肢血栓形成，或曾有血栓病史；(4)術前檢查凝血功能異常；(5)術前應用其他止血藥物;(6)對TXA過敏。

根據(jù)TXA(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020565)使用情況分為3組，即對照組(A組)、1次靜脈給藥組(B組)和2次靜脈給藥組(C組)，每組各20例。3組一般資料及凝血指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人一般資料及凝血指標比較

1.2 治療方法 60例病人THA手術均由我院同一名關節(jié)外科高級職稱主刀醫(yī)師操刀，其他醫(yī)護人員協(xié)助。A組：術前、術后均未使用TXA及其他止血類藥物；B組：術前0.5 h配置含1 g TXA鹽水100 mL快速滴注；C組：術前0.5 h配置含1 g TXA鹽水100 mL快速滴注，3 h后第2次靜脈滴注含1 g TXA鹽水100 mL。術后進行進一步觀察治療，并且24 h后根據(jù)實際情況確定是否拔除切口引流管，最多延長48 h，同時記錄引流量。病人術后，每隔1 d，連續(xù)4次復查血常規(guī)，檢查其Hb水平。若Hb<70 g/L，則進一步輸血以改善;若Hb為70～100 g/L，則由主治醫(yī)師根據(jù)病人身體情況進行判斷后，再選擇是否輸注濃縮紅細胞。術后7 d，對病人進行彩超檢查，觀察下肢靜脈是否有血栓形成；若出現(xiàn)肢體腫脹明顯、腓腸肌壓痛，即刻行雙下肢血管彩超檢查，排除血栓。

1.3 觀察指標 (1)病人入院時記錄年齡、性別、身高(H)和體質量(M)以及術前和術后紅細胞壓積(hematocrit，Hct)水平。(2)失血量的計算：首先按照H、M和Nadler方程[8]計算病人血容量(PBV)：PBV=K1×H+K2×M+K3，(男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833)；再根據(jù)Gross方程[9]計算出總失血量，即：總失血量=1000×總紅細胞丟失量/Hct平均值，其中總紅細胞丟失量=PBV×(Hct術前-Hct術后)+輸血量，Hct平均值=(Hct術前+Hct術后)/2。術中失血量=吸引器內(nèi)總液量+紗布增加凈重量-沖洗液量，顯性失血量=術中失血量+術后引流量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

2 結果

2.1 3組病人術后切口引流量、隱性失血量比較 3組病人的切口引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組病人的切口引流量和隱性失血量均明顯低于A組和B組，且B組病人明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 3組病人術后隱性失血量和切口引流量

2.2 術后下肢血栓及其他并發(fā)癥比較 在術后下肢肌肉間靜脈血栓方面，3組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組均未在術后發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓、腦栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

年齡越大越易出現(xiàn)骨強度下降和骨質疏松等，因此股骨頸骨折在老年人中發(fā)病率遠遠高于年輕人。發(fā)病后，一般出現(xiàn)下肢縮短、外展及外旋畸形，多伴明顯疼痛、活動限制，無法站立和行走，若不及時有效治療，易導致畸形愈合、長期臥床甚至死亡[3]。實施THA是治療股骨頸骨折常用的方法。手術創(chuàng)傷易導致失血，纖溶亢進反應，除引起顯性失血外，也會引發(fā)大量隱性失血。

有研究認為，術前靜脈滴注TXA能夠有效提高全膝關節(jié)置換手術的安全性[7]。靜脈或局部應用TXA的效果優(yōu)于止血帶，如隱性失血更少，特別是在改善術后膝關節(jié)功能、腫脹率和疼痛率方面[8]。

老年病人對失血耐受較差，且自體血回輸、輸血成本較高，也存在較高的風險，需采取可靠措施減少出血風險[9]。臨床可采取抗纖溶藥物減少顯性失血和隱性失血[10-12]。TXA作為賴氨酸的合成衍生物，能降低纖溶活性，起到止血功效，最終減少失血量[13]。TXA有多種用藥方式，多采取1次靜脈滴注方式，與生理鹽水稀釋后靜脈滴注，可有效減少術后早期失血量。

有研究認為，多次滴注靜脈TXA可有效減少原發(fā)性THA術后隱形失血。與單次注射相比，再次注射的病人Hb水平下降較小，術后炎癥減少，住院時間縮短[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，1次及2次靜滴TXA病人術后引流量與對照組比較均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時，術前靜滴1 g TXA，3 h后再次滴注1 g TXA可以有效降低手術期隱性失血量，從而減少總失血量。本研究結果顯示，2次靜脈應用TXA可增強止血效果，降低Hb損失的風險。

有數(shù)據(jù)表明，靜脈注射TXA可以減少THA病人的失血量和輸血需求，且不增加并發(fā)癥的風險[14]。本研究中，A組、B組和C組病人術后靜脈血栓、心腦血管以及其他并發(fā)癥等事件發(fā)生率未明顯增加。孟慶奇等[3]也通過比對未應用TXA和靜脈滴注TXA 2種治療方式，發(fā)現(xiàn)后者未提高血栓形成的風險。

本研究樣本量較少，且隨著社會高齡化，80歲以上病人納入較少，需要更多樣本來驗證。

綜上所述，TXA在老年股骨頸骨折THA中具有一定作用，與1次靜脈應用TXA相比，2次應用的效果更為明顯，從而減少總失血量且不增加血栓發(fā)生率，具有一定有效性和安全性。