許麗 張蒙 韋靖怡 高浪麗 張雪梅
譫妄是由高齡、認(rèn)知障礙、活動(dòng)減少、睡眠障礙、疼痛、感染、應(yīng)激等多種因素導(dǎo)致的一種急性或亞急性精神狀態(tài)變化[1],以認(rèn)知和注意力的急劇變化且一天內(nèi)有波動(dòng)性為特點(diǎn),在綜合醫(yī)院老年病房患病率達(dá)14%~50%[2-3]。研究顯示,老年人發(fā)生譫妄后會(huì)導(dǎo)致自理能力下降、認(rèn)知功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良預(yù)后[4-6],盡早識(shí)別譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采用非藥物措施干預(yù)是預(yù)防譫妄發(fā)生的關(guān)鍵[7-8]。本課題組前期基于譫妄危險(xiǎn)因素通過專家咨詢構(gòu)建了包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和70個(gè)三級(jí)指標(biāo)的預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案,本研究旨在通過多中心、隨機(jī)對(duì)照研究,實(shí)施該照護(hù)方案,并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。
1.1 對(duì)象 選取2020年10月至2021年11月入住四川省6家綜合性醫(yī)院(三甲5家,三乙1家)老年科病人447例,其中男215例(48.1%),女232例(51.9%),年齡65~99歲,平均(78.50±8.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲且住院時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)已診斷譫妄;(2)預(yù)期壽命<6個(gè)月;(3)不能完成問卷(如全盲、重度聽力障礙或重度癡呆等);(4)有精神分裂癥病史;(5)酗酒。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2019年審167號(hào)),并簽署知情同意書,自愿受試。
1.2 方法
1.2.1 分組:本研究為多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),按照1∶1比例隨機(jī)入組。項(xiàng)目組中心單位按參與研究單位預(yù)期完成病例數(shù)發(fā)放連續(xù)編號(hào)的信封,各研究單位采用信封法將納入病人隨機(jī)分配到試驗(yàn)組(217例)和對(duì)照組(230例),病人和資料分析人員不知曉分組情況。
1.2.2 人員培訓(xùn):為保障預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案實(shí)施的一致性,本研究制定了干預(yù)護(hù)士的遴選標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)方案。(1)遴選譫妄干預(yù)護(hù)士:①本科及以上學(xué)歷;②護(hù)師及以上職稱;③從事老年護(hù)理≥5年的臨床護(hù)士,同時(shí)滿足以上條件者予以納入,每一研究單位選擇2名。(2)培訓(xùn)和督導(dǎo):①理論知識(shí)培訓(xùn):6次,包括譫妄概述、評(píng)估及預(yù)防譫妄照護(hù)方案等,通過微信小程序完成視頻學(xué)習(xí)和考核;②線下技能實(shí)踐培訓(xùn):包括譫妄評(píng)估和預(yù)防譫妄照護(hù)方案的具體實(shí)施方法,考核合格后開始進(jìn)行研究;③研究單位動(dòng)態(tài)督導(dǎo):研究中心單位譫妄專家在研究開始實(shí)施1個(gè)月內(nèi)到各研究單位進(jìn)行督導(dǎo),及時(shí)糾正干預(yù)過程中存在的問題,以保證研究的一致性。
1.2.3 方案實(shí)施:(1)試驗(yàn)組:在接受老年科常規(guī)照護(hù),包括病情觀察、譫妄評(píng)估,執(zhí)行常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理措施的基礎(chǔ)上每日接受“基于譫妄危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案”[9],該方案分四部分:①針對(duì)老年住院病人本次入院疾病導(dǎo)致的如感染、低氧血癥、水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)等的急性狀態(tài)照護(hù);②針對(duì)住院老年病人認(rèn)知功能下降和焦慮抑郁等負(fù)性情緒的認(rèn)知情感照護(hù);③針對(duì)老年病人患病后身體虛弱、活動(dòng)能力下降涉及的自我照護(hù)活動(dòng)、功能性轉(zhuǎn)移活動(dòng)的活動(dòng)照護(hù);④針對(duì)與譫妄發(fā)生相關(guān)的疼痛、睡眠障礙、排泄異常、營養(yǎng)不良、視力下降、聽力下降、多重用藥等老年綜合照護(hù)。(2)對(duì)照組:僅接受老年科常規(guī)照護(hù),包括病情觀察、譫妄評(píng)估,執(zhí)行常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理措施。2組干預(yù)時(shí)間均為入院第1~14天,若未滿14 d出院,則干預(yù)至出院時(shí)。
1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.2.4.1 譫妄發(fā)生率:采用3分鐘譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic Interview for CAM,3D-CAM)進(jìn)行評(píng)估。包含①急性發(fā)作和波動(dòng)性變化;②注意力不集中;③思維混亂;④意識(shí)水平改變4個(gè)基本特征。判斷標(biāo)準(zhǔn):特征①+特征②+特征③和(或)特征④為發(fā)生譫妄。該量表敏感度為94.73%,特異度為97.92%[10]。觀察病人14 d有無譫妄發(fā)生。
1.2.4.2 認(rèn)知功能:采用簡(jiǎn)易心智狀態(tài)問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ)[11]評(píng)估病人的認(rèn)知功能,包含定向力、個(gè)人史、記憶力(遠(yuǎn)期、近期記憶力)和計(jì)算力4個(gè)維度10個(gè)條目。將評(píng)估對(duì)象的錯(cuò)誤題數(shù)結(jié)合教育程度來判斷認(rèn)知功能狀態(tài)。
1.2.4.3 自理能力:采用Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)評(píng)估病人的日常生活活動(dòng)能力[12]??偡譃?00分,得分越高表示獨(dú)立性越好,依賴性越小。
1.2.5 資料收集:譫妄干預(yù)護(hù)士收集資料的內(nèi)容及時(shí)間節(jié)點(diǎn)見表1。
表1 資料收集內(nèi)容、工具及頻次
1.2.6 質(zhì)量控制:為保證各單位干預(yù)措施實(shí)施的一致性,中心單位實(shí)施全程管理,包括方案實(shí)施前對(duì)所有研究人員進(jìn)行理論和實(shí)踐培訓(xùn)并考核;嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象;中心單位譫妄專家每月與分中心研究者聯(lián)系,對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行修正;雙人錄入資料,確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData進(jìn)行資料雙人錄入,采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn):計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 病人入組及分配 本研究共納入病人470例,因24 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)科、自動(dòng)出院等原因脫落23例,最終納入病人447例,其中試驗(yàn)組217例,對(duì)照組230例。各單位納入情況:華西醫(yī)院試驗(yàn)組47例,對(duì)照組30例;四川省建組醫(yī)院試驗(yàn)組41例,對(duì)照組55例;宜賓市第二人民醫(yī)院試驗(yàn)組37例,對(duì)照組43例;綿陽市第三人民醫(yī)院試驗(yàn)組40例,對(duì)照組40例;川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院試驗(yàn)組52例,對(duì)照組23例;樂山市人民醫(yī)院試驗(yàn)組0例,對(duì)照組39例。
2.2 2組病人一般資料比較 2組病人基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。
表2 2組一般資料比較(n, %)
2.3 2組病人譫妄發(fā)生率 住院14 d內(nèi),試驗(yàn)組發(fā)生譫妄6例(2.7%),對(duì)照組發(fā)生譫妄17例(7.3%),2組病人譫妄發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.4 2組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 干預(yù)前2組病人的認(rèn)知功能比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.751,P=0.453);干預(yù)2周后,試驗(yàn)組認(rèn)知功能障礙改善優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.006,P=0.045),其中輕中度智力缺損改善較為明顯。見表3。
表3 2組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能比較(n, %)
2.5 2組病人干預(yù)前后自理能力比較 干預(yù)前2組病人BI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組BI高于干預(yù)前(P<0.05),但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 2組干預(yù)前后BI比較分)
2.6 2組病人的住院時(shí)間 試驗(yàn)組平均住院日[(11.58±6.27)d]少于對(duì)照組[(13.21±8.36)d],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3.1 預(yù)防譫妄照護(hù)方案能降低住院老年病人譫妄發(fā)生率,縮短住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示,預(yù)防譫妄照護(hù)方案在多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究中能有效降低住院老年病人譫妄發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,與國內(nèi)外其他的譫妄預(yù)防研究結(jié)果相似[2,13-14]。有關(guān)研究顯示,高齡、認(rèn)知障礙、急性疾病和侵入性治療等是老年住院病人發(fā)生譫妄的常見高危因素,及早識(shí)別并減少或消除誘發(fā)高危因素是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵[15-16]。本研究使用的照護(hù)方案包括急性狀態(tài)照護(hù)、認(rèn)知和情感照護(hù)、活動(dòng)照護(hù)、老年綜合征照護(hù)4個(gè)方面。該方案首先對(duì)急性狀態(tài)進(jìn)行干預(yù),減輕急性狀態(tài)導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素對(duì)老年病人的影響,降低譫妄的發(fā)生率。認(rèn)知情感照護(hù)針對(duì)認(rèn)知能力和負(fù)性情感制定了人員和環(huán)境介紹,以幫助老年病人熟悉陌生的病區(qū)環(huán)境和為其治療的醫(yī)務(wù)人員,并在醫(yī)療護(hù)理過程中與老年病人進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)等認(rèn)知能力照護(hù)的目的性溝通,如“王老,上午好,今天是2021年8月5日,我是你的責(zé)任護(hù)士,現(xiàn)在要為你做霧化治療了……”,醫(yī)務(wù)人員在完成治療護(hù)理的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),從而預(yù)防譫妄發(fā)生。
因急性疾病期的老年病人活動(dòng)能力差,心肺功能難以支持老年病人完成專門的活動(dòng)鍛煉,本預(yù)防照護(hù)方案中的活動(dòng)照護(hù)從自我照護(hù)活動(dòng)和功能性轉(zhuǎn)移活動(dòng)方面介入,如進(jìn)食照護(hù),給予老年病人正確的進(jìn)食體位,并給予適宜的助食餐具,鼓勵(lì)獨(dú)立進(jìn)食,避免由照顧者喂食。功能性轉(zhuǎn)移活動(dòng)照護(hù)針對(duì)老年病人不同的活動(dòng)能力,循序漸進(jìn)地幫助老年病人從坐起、站立、協(xié)助行走到獨(dú)立行走,活動(dòng)照護(hù)措施與老年病人的活動(dòng)能力相匹配,活動(dòng)難度降低,使其在自我照顧時(shí)得到活動(dòng)鍛煉,避免因“少用”導(dǎo)致的失能,幫助維持生活自理能力。老年綜合征照護(hù)是指對(duì)指南中提出的與譫妄發(fā)生相關(guān)的老年綜合征進(jìn)行評(píng)估和干預(yù),采取個(gè)性化的干預(yù)措施來管理老年綜合征,減少老年綜合征對(duì)譫妄的促發(fā)因素。本研究從老年病人入院24 h內(nèi)開始評(píng)估譫妄危險(xiǎn)因素,并在干預(yù)過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估危險(xiǎn)因素的變化并及時(shí)調(diào)整預(yù)防照護(hù)措施,更具針對(duì)性。
3.2 預(yù)防譫妄照護(hù)方案能預(yù)防住院老年病人認(rèn)知功能下降,改善自理能力 本研究結(jié)果顯示,照護(hù)方案能預(yù)防住院老年病人認(rèn)知功能下降。認(rèn)知功能障礙是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素,也是影響老年人基本日常生活自理能力的重要因素,而發(fā)生譫妄會(huì)導(dǎo)致病人認(rèn)知功能、自理能力進(jìn)一步下降[17-20],三者相互影響。本研究中對(duì)照組老年病人出現(xiàn)認(rèn)知功能較入院時(shí)更差的情況,可能的原因是研究對(duì)象為住院老年病人,生活環(huán)境改變、疾病發(fā)展均可引起認(rèn)知功能下降。本照護(hù)方案中包含定向力照護(hù):在房間掛時(shí)鐘和日歷,幫助老年病人辨識(shí)時(shí)間、地點(diǎn)和人物;每日與老年病人對(duì)其治療、護(hù)理、檢查進(jìn)行認(rèn)知能力照護(hù)的目的性溝通等,并寫在病房的白板上,讓其對(duì)每日需完成的治療有心理準(zhǔn)備,減少未知引起的不適和恐懼。通過干預(yù),試驗(yàn)組中輕度、中度認(rèn)知功能障礙改善情況優(yōu)于對(duì)照組。
老年住院病人由于疾病或某些護(hù)理措施如吸氧、輸液等可導(dǎo)致活動(dòng)不便,臥床增加,導(dǎo)致住院相關(guān)性功能下降。研究顯示,老年病人住院期間會(huì)出現(xiàn)不同程度功能下降,減少失能和維持自理能力至關(guān)重要[21-22]。本研究結(jié)果顯示,預(yù)防譫妄照護(hù)方案可改善老年病人的自理能力,可能的原因是該照護(hù)方案中將進(jìn)食、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、步行等日常生活活動(dòng)作為活動(dòng)鍛煉內(nèi)容,既改善了老年病人的日常生活活動(dòng)能力,也進(jìn)行了活動(dòng)鍛煉;另外,針對(duì)住院相關(guān)性功能下降的原因,本方案中采取便攜式吸氧裝置、增加吸氧管長(zhǎng)度、調(diào)整吸氧時(shí)間、增設(shè)移動(dòng)輸液架完成輸液治療等措施,減少了因治療導(dǎo)致的臥床,增加離床活動(dòng)時(shí)間,幫助老年病人正常的作息,改善了病人的自理能力。
本研究初步驗(yàn)證“預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄的照護(hù)方案”的實(shí)施效果,其能降低住院老年病人的譫妄發(fā)生率,預(yù)防認(rèn)知功能下降,縮短住院時(shí)間,改善病人的自理能力,為預(yù)防住院老年病人發(fā)生譫妄提供了一種切實(shí)可行的照護(hù)方案,具有較強(qiáng)的適用性和推廣性。本研究的局限之處:由于陽性樣本較少,未能對(duì)病人的譫妄風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),比較本方案對(duì)不同譫妄風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)病人的效果,今后研究可從多維度驗(yàn)證該方案的有效性。