張上仕，朱紅艷，李 楠，陳鷹熙

(上饒市人民醫(yī)院 a.心內(nèi)科； b.內(nèi)分泌科；c.介入診療科, 江西 上饒 334000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是導(dǎo)致人類死亡的重要疾病之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)具有相關(guān)性[2]。IR是胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用率下降，機(jī)體對(duì)胰島素生理作用反應(yīng)性、敏感性降低的一種病理狀態(tài)，是糖尿病的重要發(fā)病機(jī)制之一[3]。糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一，并且在糖尿病患者中冠心病的患病率及病死率明顯高于非糖尿病人群。此外，有研究表明，IR與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.828，P=0.001)[4]，且IR每增加1個(gè)單位，冠心病的發(fā)病率增加5%[5]。但是對(duì)于已經(jīng)明確診斷為冠心病的人群而言，IR對(duì)其是否也存在影響，目前尚不明確。本研究通過(guò)探討冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈(冠脈)病變與IR的相關(guān)性，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2020年1月1日至2022年1月1日在上饒市人民醫(yī)院診斷為冠心病伴2型糖尿病患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國(guó)2型糖尿病防治指南”(2020年版)中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程(9±3)年，且確診為冠心病(至少有1支心外膜下血管狹窄>50%)；②年齡為45～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征等；②并發(fā)或伴發(fā)嚴(yán)重肝、腎疾病，嚴(yán)重的感染及腫瘤等疾病。在隨訪期間出現(xiàn)如下情況則退出試驗(yàn)：①非心源性死亡；②估算腎小球?yàn)V過(guò)率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集

1.2.1.1一般資料 所有受試者均在入院時(shí)記錄一般資料，包括年齡、性別、糖尿病病程(從發(fā)病到就診時(shí)間)、身高、體重、血壓、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史及服用藥物情況等。

1.2.1.2實(shí)驗(yàn)室資料 收集實(shí)驗(yàn)室資料，包括空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、餐后2小時(shí)血糖(2 hours post-meal blood glucose，2 hPBG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、肝腎功能、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、血脂等。

1.2.1.3冠脈病變 詳細(xì)記錄患者的冠脈病變情況(包括：冠脈病變支數(shù)，支架覆蓋病變長(zhǎng)度，冠脈鈣化弧度和長(zhǎng)度等)。其中，采用Gensini積分系統(tǒng)[6]衡量冠脈病變程度，對(duì)每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)定：無(wú)狹窄為0分，狹窄小于25%為1分，25%～50%為2分，>50%～75%為4分，>75%～90%為8分，>90%～99%為16分，100%為32分?；颊吖诿}病變程度的最終積分為各分支血管積分之和。對(duì)于需要植入冠脈支架的患者，盡可能采用血管內(nèi)超聲評(píng)估患者靶血管的鈣化弧度及長(zhǎng)度等。

1.2.2分組 計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index in a homeostasis model，HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(μU/ml)/22.5。根據(jù)HOMA-IR[7]將患者分為兩組，HOMA-IR>2.69為A組(n=42)、HOMA-IR≤2.69為B組(n=38)，并比較兩組臨床資料的差異。

2 結(jié) 果

2.1一般資料和實(shí)驗(yàn)室資料 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、服用藥物情況、糖尿病病程、高血壓患病率、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、腎功能、甘油三酯(triglyceride，TG)、2 hPBG及總膽固醇(total cholestero，TC)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組FINS、FBG均大于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1～2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.2冠脈缺血及鈣化程度 A組行冠脈支架植入22例(52.4%)，B組行冠脈支架植入16例(42.1%)，A組冠脈支架植入占比高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較，A組靶血管鈣化長(zhǎng)度較長(zhǎng)、靶血管鈣化弧度較大、冠脈病變數(shù)目較多、支架覆蓋病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)、Gensini積分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠脈缺血及鈣化程度比較

2.3冠脈病變與HOMA-IR水平的相關(guān)性 將兩組納入Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，靶血管鈣化長(zhǎng)度、靶血管鈣化弧度、冠脈病變數(shù)目、支架覆蓋病變長(zhǎng)度、Gensini積分與HOMA-IR呈正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 冠脈病變與HOMA-IR水平的相關(guān)性

3 討 論

糖尿病患者合并冠心病是臨床中較常見(jiàn)的情況，重要的原因是IR促進(jìn)了冠脈粥樣硬化及鈣化的進(jìn)程。有研究指出，IR可導(dǎo)致患者血壓、血糖、尿酸及炎癥標(biāo)志物均升高，且伴有內(nèi)皮功能障礙等血栓形成前狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，A組(HOMA-IR>2.69)不但冠脈病變的數(shù)量多于B組(HOMA-IR≤2.69)，且冠脈病變支架覆蓋的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，提示冠心病合并2型糖尿病患者HOMA-IR水平越高冠脈缺血程度可能越重。在意大利開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病與HOMA-IR明顯相關(guān)，且獨(dú)立于其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[9]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，甘油三酯-葡萄糖(TyG)指數(shù)是一種簡(jiǎn)單的IR替代指標(biāo)[10]，且TyG指數(shù)越高的受試者動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。我國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性研究納入了2014年1月1日至2020年9月30日期間住院治療的冠心病患者731例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)IR與冠脈嚴(yán)重程度相關(guān)，IR升高可識(shí)別冠脈多支血管病變的風(fēng)險(xiǎn)[12]。IR是2型糖尿病的重要發(fā)病機(jī)制并與心血管不良事件密切相關(guān)，甚至有人提出“共同土壤”理論，也就是說(shuō)IR是2型糖尿病和心血管疾病的共同基礎(chǔ)事件[13]。IR促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展是多方面的，如IR會(huì)改變?nèi)碇|(zhì)代謝，進(jìn)而導(dǎo)致血脂異常、眾所周知的脂質(zhì)三聯(lián)癥(血漿TG水平升高，HDL-C水平降低，LDL-C水平升高)，以及由異常胰島素信號(hào)引起的內(nèi)皮功能障礙，有助于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[14]。此外，在IR患者中除了冠心病，冠脈鈣化也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，IR在冠脈鈣化的進(jìn)程中扮演舉足輕重的角色[8, 10, 15]。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并2型糖尿病患者的冠脈病變范圍、鈣化程度均與IR水平呈正相關(guān)，可能與患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血管內(nèi)皮功能障礙、誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、炎癥因子釋放增多，腎功能下降導(dǎo)致的礦物質(zhì)代謝改變，以及骨髓原始細(xì)胞從骨髓釋放到外周循環(huán)中密切相關(guān)[16]。冠脈鈣化是冠心病的重要標(biāo)志，且和傳統(tǒng)心血管病的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，對(duì)預(yù)防冠心病進(jìn)展有重要價(jià)值[17]。此外，冠脈鈣化無(wú)論對(duì)于有癥狀患者還是無(wú)癥狀患者均可提供重要的預(yù)后價(jià)值，如心血管不良事件的發(fā)生率及全因死亡率[18]，可作為未來(lái)心血管事件的預(yù)測(cè)因子[17]。

綜上，大量研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病患者冠脈病變往往呈彌漫性并伴有明顯的鈣化[16]，使冠脈介入治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，如冠脈穿孔、夾層及支架脫載等發(fā)生率增加，給手術(shù)帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。本研究探討了冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變與IR的相關(guān)性，對(duì)于冠心病的早期預(yù)防及介入術(shù)前的評(píng)估具有重要的指導(dǎo)意義。然而，本研究樣本量少，研究結(jié)果與實(shí)際情況可能存在偏倚，期待今后有更多的研究來(lái)進(jìn)一步來(lái)證實(shí)。